压疮的治疗和护理学习资料.ppt

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,造口伤口小组 刘连弟,压疮的治疗和护理,主要内容,压疮的相关知识,压疮的分期,压疮的处理,皮肤受压部位,-,压疮的概念,压疮（,pressure ulcer,）,:,是身体局部组织长期,受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤,失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。局部,组织持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂,坏死。又称压力性溃疡,.,国际,NPUAP-EPUAP,压疮定义压疮是指皮肤或,/,和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。一些相关的或不易区分的因素也与压疮有关，而这些因素的意义还有待进一步阐明。,),压疮形成的病理机制,正常人体毛细血管动脉端压力,4.26kPa,左右，如局部受压超过上述压力，而且持,续时间超过,2h,，局部皮肤、脂肪、纤维结,缔组织和肌细胞即可出现不可逆的缺血,性,改变，最后导致坏死而形成压疮。,),人体仰卧位时，各部位压力,人体仰卧位时，枕骨处的压力为,5.33,kPa,；骶,骨处的为,5.33,8.0,kPa,；坐骨结节处的为,5.33,8.0,kPa,；踝部为,4.0,6.0,kPa,。,人体仰卧位时，各部位压力,俯卧位时，中胸部为,4.005.33,kPa,；髌骨部为,5.33,6.67,kPa,人体仰卧位时，各部位压力,坐位时，坐骨结节处的压力甚至达到,869.2,kPa,压疮的原因,1.,压力,2.,局部潮湿或排泄物的刺激,3.,全身营养不良或水肿,4.,年龄,(,如老年人,),5.,患神经系统疾病者,6.,石膏绷带和夹板使用不当,压疮发生的危险因素,外在性因素：,压力：,摩擦力：,剪切力：,潮湿：,大小便失禁,：皮肤渗透性增加，角,质层损害；摩擦力增加,压疮发生的危险因素,1-,外部因素,压力,皮肤全层受压,持续卧床时间超过,3,小时,持续坐在轮椅上超过,2,小时,局部皮肤有发生压疮的危险,摩擦力,剪切力,垂直压力,压疮发生的危险因素,2-,内部因素,年老体弱，皮肤状况不佳,大小便失禁导致浸渍，皮肤,刺激、破溃,营养不良,酗酒,糖尿病,晚期肿瘤,终末期疾病,败血症,血管,-,神经病变,躁动或主动活动性差,疼痛,等等,压疮发生的危险因素,2,-,内部因素,低蛋白血症：,血清白蛋白每下降,1g,压疮的发生率增加,3,倍,当白蛋白值小于,3.5g/L,发生压疮率增加,5,倍,当白蛋白值小于,2.5g/L,时压疮的死亡率增加,6,倍,贫血：,研究显示，住院患压疮的患者血红蛋白有明显偏低现象。,血球压积小于,0.36,和血红蛋白小于,120g/l,应引起重视。,心理应激：,心理应激可导致机体对各种感染性疾病的易患状态，导致,再生能力下降，易发生压疮。,神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产,物聚集而诱发组织损伤。,情绪紧张状态下肾上腺增加，糖皮质激素的生成、蛋白质,合成被抑制，组织容易分解，已发生压疮。,压疮好发部位,压疮的常见部位为：坐骨（,24%,）、骶尾骨（,23%,）足跟（,11%,）、外踝（,7%,）、髂前上棘（,4%,）、肩胛骨（,2.4%,）、枕部（,1.3%,）、肘部（,6.9%,）、膝盖（,3%,）、股骨转子（,5.1%,）,压疮,Pressure Ulcer,治疗,Treatment,快 速 参 考 指 南,这本,快速参考指南,总结了关于压疮预防和治疗的以循证为基础的指导方针，它是欧洲压疮顾问小组（,EPUAP,）和美国国家压疮顾问小组（,NPUAP,NPUAP,EPUAP2009,压疮的分期,国际,NPUAP/EPUAP,压疮分级系统,期,：指压不变白的红肿,期,：真皮层部分缺损,期,：全皮肤层缺损,期,：组织全层缺损,不可分期,：皮肤全层或组织全层缺损,深度未知,可疑深部组织损伤期,深度未知,期：指压不变白的红肿,通常在,骨突出,部位，有局部,指压不变白,的红肿，且,皮肤完整,。,肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有,疼痛,、,硬肿,或,松软,、温期,较热,或,较冷,。此分期可能对于肤色深的个体压疮诊断有困难，但可归为高危人群。,区别,对 比,可疑深部组织损伤期,深度未知,由于压力和,/,或剪切力造成皮下软组织受损，在,完整,但退色的皮肤上出现局部,紫色或黑紫色,，或形成,充血性水疱,。,与邻近组织相比，该区域的组织可先出现,疼痛,、,硬肿,、,糜烂,、,松软,、,较冷,或,较热,。,在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,皮肤完整：对于,I,期压疮和怀疑有深部组织损伤的深肤色患者，单纯采用视诊难以检查到。当皮肤完整的情况下，可通过评估皮温、皮肤颜色、组织硬度（尤其是柔软或坚硬）及疼痛，来区分正常皮肤与受损皮肤。,期：真皮层部分缺损,缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的,红粉色创面,，周围,无坏死组织,的溃疡。也可表现为完整的或开放,/,破溃的充满,浆液或血清液体的水疱,。创面为一个有光泽的或干燥的周围,无坏死组织或淤肿,的浅表溃疡。,对 比,开放性压疮：对于肤色深的患者，当压疮表现为开放性时（,特别是,II,、,III,、,IV,期压疮和不可分期压疮,），可通过评估皮肤的热度、柔软度、疼痛或者组织硬度的变化，来确定炎症的程度和可能的蜂窝织炎和,/,或潜行。,期：全皮肤层缺损,全皮层缺损。,可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露,；,有腐肉,，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道,III,期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此,III,期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深,此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及,期,期,期：组织全层缺损,全皮层缺损，伴有,骨骼、肌腱或肌肉的暴露,伤口床可能会部分,覆盖腐肉或焦痂,常常会有,潜行和窦道,。,IV,期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此,IV,期溃疡会比较浅表,IV,期压疮可深及肌肉和,/,或支撑组织（如：,筋膜、肌腱或关节囊,），有时伴有,骨髓炎,暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及,期,期,不可分期：皮肤全层或组织全层缺损,深度未知,缺损涉及组织全层，但溃疡的,实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色和,/,或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖,无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和,/,或焦痂以暴露出创面底部,这种情况可能属于,III,期或者,IV,期,足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，,不应该被清除,不可分期,不可分期,三四期不可分期压疮处理,坏死,感染,根据渗液情况,选择敷料,负压治疗,创面分泌物细菌培养及药敏,使用抗生素 局部,/,全身,美盐敷料 银离子敷料,清创,三四期不可分期压疮,三四期不可分期压疮,感染伤口创面清洗,双氧水,+,生理盐水 抗生素湿敷（短时间）,感染伤口有潜行和窦道清洗方法,注射器接头皮针管冲洗（剪去针头）,输液管点滴冲洗,+,持续负压吸引,冲洗液：生理盐水,+,抗生素 甲硝唑,清创,锐利刀片,/,外科技术,自溶性清创,酶清创,机械清创,生物性清创,清创目的,去除没有血供的组织,去除抑制生长的细菌,去除没有生机的细菌残骸,减轻伤口愈合的负担，重新创造一个良好的伤口环境，促进健康的组织生长,清创,注意事项,在下肢严重压疮的清创前，要进行彻底的血管评估（例如，排除动脉供血不足）,在下肢缺血时，对坚固的干焦痂不要清创,对于一个慢性压疮应持续清创，直到伤口床被肉芽组织覆盖，并且没有坏死组织。,清创,注意事项,手和脚部的清创要注意保护肌腱,操作者的要求,提倡,自溶性清创,+,外科清创,清创,注意事项,风险评估,并不是所有的坏死组织都适合外科清创,糖尿病足溃疡多伴有微循环障碍,外科手术清创往往导致微循环障碍加重,引发新的组织坏死,甚至是不可避免的截肢,措施,评估,皮肤护理,适宜支撑面,重视营养,压疮的主要护理,压疮的主要护理,预防进一步的压疮发生,预防皮肤浸渍,/,潮湿,治疗系统疾病,纠正营养及水分的状况,促进最理想的环境助伤口愈合,外科手术,压疮的主要护理,促进最理想的环境助伤口愈合,清除坏死的组织,避免,/,排除伤口感染,使用非毒性无刺激的清洁溶液,使用合适的敷料,维持伤口湿润的环境,保温,防止细菌入侵,压疮治疗的误区,避免按摩骨隆突处,按摩骨隆突处可增加血流量及淋巴流量？,按摩无助于防止压疮,组织受压变红是正常保护反应，氧供不足,如果皮肤发红持续,30min,以上不能消退，表明软组织受损，再按摩加重皮肤损伤,压疮治疗的误区,避免使用圈形或者环形的装置,避免对压疮部位直接使用加热装置,（例如：热水瓶、加热垫、床垫内置的加热器）,热能够增加新陈代谢率，引起出汗增多，导致组织对压力的耐受力下降，当机体热能不能消散时，会增加皮肤浸渍的危险，也可能阻碍压疮愈合,压疮治疗的误区,避免使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢,及需氧量增加而造成细胞缺血、甚至坏死,关于翻身,为什么要每,2,小时翻身一次？,实验研究证明，皮肤毛细血管最大承受压力为,2.01-4.4kPa,，最长承受时间为,2h正确的翻身方法,病人的体位放置应尽量避免,90,度,角侧卧位,而采用,30,度,倾斜。,坐轮椅的病人,如果骶骨尾骨或坐骨发生压疮的患者必须坐在坐椅,/,轮椅上，那么需要限制每天坐位次数,3,次,，每次,少于,60,分钟,压疮的治疗,期：,立即减压,避免再受压，可以不用敷料,可在骨突或压红的部位贴透明薄膜,/,水胶体敷料,/,泡沫敷料,外涂赛肤润,侧卧少于,30,度,/,用枕头承托脚跟,压疮的治疗,期,渗液不多时可选择水胶体敷料,渗液较多时可选择泡沫敷料,/,藻酸盐敷料,根据伤口渗液情况更换敷料及决定换药间隔时间,特殊部位（如肛周、耳朵等）可选用粉剂代替,压疮的治疗,、,期及不可分期,清楚坏死组织,控制感染,建立愈合环境,保护伤口及周围皮肤,敷料选择与更换,压疮的治疗,可疑深部组织损伤期,立即减压,如在足跟,/,骶尾部的，皮肤未破损，不提倡清创，可用水胶体敷料,/,泡沫敷料保护,如有渗液流出，建议清创，再用藻酸盐敷料填充创面，外层敷料可用泡沫或纱块固定,水泡的处理方法,用生理盐水清洗水泡,剪一小片透明半透明性敷料留后用,贴上透明半透明性敷料盖过水泡,用注射器抽出水泡里的液体,将小片透明半透明性敷料贴在针孔上,每日检查水泡大小及有需要时重复以上步骤,7,天后移去水泡透明半透明敷料,血泡的处理方法,用生理盐水清洗表皮,剪去死皮,评估皮层及组织受损程度,选用合适的敷料：水胶体、泡沫敷料、藻酸盐敷料,失禁皮肤护理,评估失禁的原因并作出相应的处理,保持皮肤清洁干爽,使用隔离和收集粪水的产品（,如：伤口保护膜、造口护肤粉、造口袋,）,负压辅助伤口疗法（,VAC,）,是利用负压输送至伤口处将伤口的边缘靠近至中心部位,它可以除去伤口多余的水份，刺激肉芽组织生长,VAC,适应症,慢性伤口：足部溃疡、压疮,急性及创伤性的伤口,裂开伤口,VAC,禁忌症,有焦痂的坏死组织,肿瘤伤口,伤口有内脏器官暴露,伤口有静脉及动脉血管外露,总结,压疮是临床护理工作的永恒的话题,应用科学的管理方法,采取积极有效的预防方法,给予综合有效的治疗方法,充分落实健康教育,目的提高患者的安全、舒适、生活质量,感谢您的聆听！,根据伤口不同愈合阶段选用敷料,高风险期（压红、慢性伤口周边皮肤及创面愈合后）,皮肤营养保护剂，超薄水胶体敷料,改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力,黑期（干性坏死期）,机械,/,外科清创,水凝胶,加速坏死组织的分解和吸收,黄期（炎症反应期）,藻酸盐类敷料,泡沫敷料,亲水性纤维敷料,加速坏死组织的分解和吸收，吸收渗液,红期（肉芽生长期）,水胶体敷料,促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成,粉期（上皮形成期）,超薄水胶体敷料,透明薄膜,上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快,评估伤口渗液和伤口敷料之间,渗液状态,目标,措施,干燥：伤口床干：没有可见的湿润，第一层敷料没有明显的浸渍,增加伤口湿润度,选择可保存或提供水分的敷料,选择低吸水性敷料,减少现有敷料的更换次数,湿润：敷料更换时可见少量液体：第一层敷料有微量浸渍,维持伤口湿润度,继续使用现在这种敷料，在很多情况下，这是渗液处理的目标,潮湿：敷料更换是可见少量液体：第一层敷料浸渍明显；但没有出现残留物,维持伤口湿润度,敷料更换频繁程度适合于这种敷料,湿透：第一层敷料湿润，有残留物出现；周围皮肤可能有浸渍,减低伤口湿润度,选用吸水力更强的现用内敷料,选择增加水份吸收能力的内敷料,选择高吸水性的敷料,增加内敷料和,/,第二层敷料的更换次数,渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方,