静脉血栓栓塞症课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,VTE,的认识,1,目录,有关概念,病因与危险原因,临床体现,防止措施,治疗,2,概念,深静脉血栓形成（,deep venous thrombsis,，,DVT,）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢,肺动脉栓塞（,pulmonary embolism,，,PE,）血栓脱落,后随血液循环进入肺动脉及其分支引起肺动脉栓塞,静脉血栓栓塞症（,venousthromboembolism,，,VTE,即,DVT+PE,统称为,VTE,3,VTE-DVT-PT,4,VTE,的影响,延长住院时间或再住院率,增长患者的经济承担,患者的住院满意度下降,潜在的医疗纠纷风险增长,危及生命或致残等后遗,症，减少生活质量,5,6,任何原因,危险原因分析,静脉血栓栓塞症的危险原因,静脉壁损,静脉血流淤滞,血液高凝状态,7,临床常见危险原因分析,患者原因：,卧床3d、既往VTE病史、40岁、脱水、肥胖体质指数（BMI）30kg/、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；,外科原因：手术、创伤等；,内科原因：,恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征，骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等治疗有关原因：,肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。,临床常见危险原因：,8,原发性危险原因,9,继发性危险原因,10,临床体现,急性期重要体现：,患肢的忽然肿胀、疼痛,体检患肢呈凹陷性水肿、患肢皮肤张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛，腓肠肌僵硬，Homans征阳性。,DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病1530d；发病30d后来进入慢性期,11,临床体现,股青肿是下肢DVT中最严重的状况,临床体现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。,如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。,12,临床体现,肺栓塞-,忽然呼吸困难、濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷,胸痛、咯血,13,临床体现,血栓后综合征：,患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素从容、湿疹,经久不愈的溃疡（老烂腿）,14,诊断,患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，,出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提醒下肢DVT的也许性大,15,诊断,试验室检查：血浆D-二聚体测定：D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。下肢DVT时，血液中D-二聚体的浓度升高,2.彩色多普勒超声检查：是DVT诊断的首选措施，精确率达80-90%。,3.CT静脉成像：重要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，精确性高，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增长VTE确实诊率。,16,诊断,4.核磁静脉成像：能精确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好地显示小腿静脉血栓。尤其合用于孕妇，并且无需使用造影剂,5.静脉造影：精确率高，目前仍是诊断下肢DVT的金原则。缺陷是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂自身对血管壁的损伤等,17,深静脉血栓指南第三版,推荐：对于血栓发病原因明显，症状体征经典的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不经典、Wells评分为低度也许时，行血D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，深入超声检查。,18,VTE的防止基础措施,初期防止性的床上活动，病情容许患者尽早下床活动,抬高患肢，积极或被动肢体活动,深呼吸或咳嗽运动,低盐低脂易消化饮食，多饮水，保持大便畅通,防止在下肢同一部位、同一静脉反复进行穿刺输液,19,VTE防止物理措施,1.梯度压力弹力袜,（1）减少及制止深静脉扩张，保护血管内膜不受损失，制止静脉血栓形成,（2）增长静脉血流速度，增进血液回流，减少术后引起的血液黏稠和回流受阻,（3）增强瓣膜功能，减少血液淤滞，使血栓形成机会减少,20,弹力袜穿着措施,第一步：平卧或坐于床上，脱掉或卷起裤腿，检查腿部及足部状况。,第二步：套脚套,第三步：一手伸进弹力袜筒内，捏住弹力袜头内两寸处，另一手把弹力袜筒翻至弹力袜足跟部，把弹力袜筒翻过来展顺；,第四步：两手拇指撑在弹力袜内侧，其他四指抓紧弹力袜，把脚伸入弹力袜内，两手拇指撑紧弹力袜，四指与拇指协调把弹力袜拉向踝部，把弹力袜跟部置于足跟处；把弹力袜顺腿部循序往回翻并向上拉，穿好后将弹力袜贴身抚平。,21,弹力袜保养,注意事项,（1）腿部及足部存在感染、皮炎、溃疡、出血、坏疽时暂不使用。,（2）注意观测下肢血运状况（皮肤的温度、颜色、足背动脉搏动等）。,（3）穿弹力袜的时间最佳选在每天上午起床时，晚上睡觉时脱掉。,弹力袜的护理,（1）用40清水加一般肥皂手洗弹力袜；在干燥平坦处自然晾干，防止阳光曝晒；不要熨烫、甩干、干洗或漂白弹力袜。,（2）防止手指和脚趾甲划破袜子，穿袜子时应取下首饰并检查鞋子毛糙部分,22,物理防止,2.间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）,可增进静脉回流，减轻淤血和水肿，是防止深血栓形成和复发的重要措施。,23,治疗,1.,抗凝治疗,2.,溶栓治疗,3.,手术取栓：,4.,机械血栓清除术,24,抗凝治疗,1.抗凝治疗：抗凝是DVT的基本治疗，可克制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，减少PE发生率和病死率。,临床常用的抗凝药物有：,一般肝素,低分子肝素：出血不良反应少，肾功能不全者慎用，注意可诱导血小板减少，应定期复查血常规。,维生素K拮抗剂（华法林）：效果评估需监测凝血功能的国际原则化比值（INR）。,直接Xa因子克制剂（利伐沙班）,推荐抗凝治疗3个月。无诱因的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月,25,低分子肝素钙,适应症,防止血栓栓塞性疾病,治疗血栓栓塞性疾病,在血液透析中防止血凝块形成,26,注射部位,腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5cm范围（避开脐周1-2cm）,注射面积大,皮下脂肪多,毛细血管相对少,皮下稳定恒定,药物吸取快,不受运动影响,27,注射措施,将针头朝下,空气弹至药液上方,用左手拇指、示指以5cm6cm提起腹壁皮肤形成皱褶,右手以握笔式持针,固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度)一般为0.51cm无回血缓慢推注,将推注杆推至注射器底部，注射时应深入脂肪层，固定好针头并全程一直保持皮肤褶皱状态。（褶皱法能一直保持药液均匀注入皮下组织）,28,低分子肝素钙注射液剂量极小（5min,可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积,注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张引起大面积皮下淤血。,30,药物治疗,2.,溶栓治疗：,（,1,）溶栓药物：尿激酶最常用,对急性期的治疗具有起效快，效果好，过敏反应少的特点。,常见的不良反应是,出血,31,药物治疗,溶栓治疗的禁忌证：,溶栓药物过敏；,近期（2-4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；,近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实行压迫的穿刺；,近期有严重的外伤；,严重难以控制的高血压（血压160/110mmHg）；,严重的肝肾功能不全；,细菌性心内膜炎；,出血性或缺血性脑卒中病史者；,动脉瘤、积极脉夹层、动静脉畸形患者；,年龄75岁和妊娠者慎用。,32,手术治疗,3.机械血栓清除术：经皮机械性血栓清除术（PMT）重要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而到达迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用,4.置入腔静脉滤器：可以防止和减少PE的发生,33,指南推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，对全身状况好、预期生存期1年、出血风险较小的患者，可首选CDT。如条件容许，可行PMT与CDT联合清除血栓。,出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗。,34,感谢聆听！,35,