VTE患者抗凝疗程的优化管理策略.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,RESTRICTED,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,RESTRICTED,VTE患者抗凝疗程的优化管理方略,仅,供与医疗卫生专业人士学术沟通使用,PP-XAR-CN-0758,血栓防治：前所未有,的高度与广度,中国骨科大手术,静脉血栓栓塞症预防指南（,2009-2016,）,AAOS,择期全髋或全膝关节置换术后静脉血栓栓塞症预防指南（,2011,）,ACCP,抗栓及溶栓治疗,循证医学临床实践指南,（,2008,第,8,版，,2012,第,9,版,2016,第,10,版,）,AHA,深静脉血栓形成,肺动脉栓塞,慢性血栓栓塞性肺动脉高压专家共识（,2011,）,ESC,急性肺动脉栓塞,诊治指南（,2019,）,ESC DVT,共识（,2018,）,局部麻醉患者抗栓药物应用指南,（,2010,）,亚洲,VTE,预防指南,2012,国际血管医学联盟,IUA-VTE,预防和治疗指南,-,2013,NICE,降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（,2010,）,ACCP:,美国胸科医师协会；,AAOS:,美国骨科医师协会,NICE:,英国国家卫生与临床优化研究所；,IUA:,国际血管医学联盟,ESA:,欧洲麻醉学会；,ESC:,欧洲心脏病学会；,AHA:,美国心脏病学会,中国,DVT,指南,（,2012-2017,）,不过VTE的远期并发症发生率高,复发性VTE重要发生在初次发作后6-12个月，但其危害持续数年1,研究显示：5年VTE复发率为24.3%，8年VTE复发率为29.7%2,PTS多体现为水肿、疼痛、静脉曲张，有些甚至体现为腿部疼痛性溃疡3,血栓后综合症的发病率约为23%-65%3,CTEPH常发生于PE与复发性PE之后，假如未能及时接受治疗，CTEPH也许会导致右心室功能不全，最终导致右心衰3,研究显示，PE后，CTEPH发生率，6个月为1.0%，1年为3.1%，2年为3.8%4,Heit JA et al.Arch Intern Med.;160:761-768.,Paolo P et al.Haematologica 1997;82:423-428.,Bosque J Jr,et al.Orthopedics.Mar;35(3):228-33.,Vittorio Pengo et al.N Engl J Med;350:2257-64.,复发性,VTE,1,2,血栓后综合症,(post-thrombotic syndrome,，,PTS),3,慢性血栓栓塞性肺高压,(chronic thromboembolic pulmonary hypertension,，,CTEPH),记录显示：近40%的患者会面临VTE复发,中断抗凝治疗患者的累积,VTE,复发率,Prandoni P et al,Haematologica;92:199205,前瞻性队列研究，持续纳入1626例首发VTE且已完毕初始阶段抗凝治疗的患者，中位随访50个月，最长随访,ACCP 10指南：患者依从性不佳是VTE复发的原因之一,Kearon C,et al.Chest.;149(2):315-52.,Treatment Factors:,Other,treatment factors that are associated with recurrent VTE and will suggest specific approaches to management include:(1)was LMWH being used;(2),was the patient adherent,;(3)was VKA subtherapeutic;(4)was anticoagulant therapy prescribed correctly;(5)was the patient taking an NOAC and a drug that reduced anticoagulant effect;and(6)had anticoagulant dose been reduced(drugs other than VKA)?,ACCP,10 VTE抗栓治疗指南,治疗原因：,与复发性VTE有关、推荐进行特定管理的其他治疗原因包括（1）与否使用LMWH；（2）患者与否依从；（3）VKA与否治疗剂量局限性；（4）抗凝治疗与否对的处方；（5）患者与否同步服用减低NOAC抗凝疗效的药物；（6）抗凝剂量与否减低（非VKA药物）？,荟萃分析：抗凝疗程局限性3个月，明显增长VTE复发风险,抗凝疗程,3,个月,抗凝疗程,3,或,6,个月,RR,(95%CI),VTE,复发,127/1095,70/1090,1.83(1.39-2.42),大出血,7/1095,13/1090,0.54(0.22-1.32),死亡,57/1100,55/998,0.97(0.68-1.38),0,3,或,6,个月更优,3,个月,更优,1.0,2.0,3.0,Kearon C,et al.Chest;141;e419S-e494S.,荟萃分析：,VTE,复发和大出血终点的数据均来自,5,项随机对照研究、共,2185,例患者，死亡终点数据来自,5,项随机对照研究、共,2098,例患,者，比较抗凝疗程,3,或,6,月与抗凝疗程,3,个月,(4,或,6,周,),的疗效和安全性,抗凝疗程,3,个月,抗凝疗程,3,或,6,个月,RR,(95%CI),VTE,复发,127/1095,70/1090,1.83(1.39-2.42),大出血,7/1095,13/1090,0.54(0.22-1.32),死亡,57/1100,55/998,0.97(0.68-1.38),0,1年较抗凝1年，明显减少VTE复发风险70%,P3,个月,),抗凝的,VTE,人群越来越广泛,ACCP8 VTE,抗,栓指南,ESC PE,指南,无诱因,VTE,+,低出血,风险,再发无诱因,VTE,肿瘤,相关,VTE,2008,2010 ,推荐延长,(3,个月,),抗凝的,VTE,人群,ACCP9,VTE,抗,栓指南,ESC PE,指南,2012 2014 2016 2017 2018,ACCP10 VTE,抗栓指南,无诱因,VTE,+,低至中出血风险,再发无诱因,VTE,肿瘤,相关,VTE,伴持续性危险因素的,VTE,中国,PE,指南,中国,DVT,指南,ESC DVT,共识,2019,ESC PE,指南,无可识别危险因素*的,PE,与一过性强或,可逆性危险因素无关的复发性,VTE,肿瘤相关,VTE,伴持续性危险因素的,PE,与一过性弱或,可逆性危险因素相关的首发,PE,*ESC指南采用“无可识别危险原因”替代“无诱因”或“特发性”,ESC PE指南：哪些患者不需要延长抗凝治疗?,长期复发风险,危险因素,分类,举例,低(3%/年),一过性强危险因素或可逆性危险,因素,骨折,创伤,其他患者类型，均应考虑,无限期延长抗凝,IB推荐：VTE复发,IIa推荐：无可识别危险原因*、持续性危险原因、一过性弱危险原因或可逆性危险原因等,Konstantinides SV,et al.Eur Heart J.;41(4):543-603.,*ESC指南采用“无可识别危险原因”替代“无诱因”或“特发性”,无诱因,VTE,肿瘤,VTE,一过性,VTE,COMMAND VTE登记研究：多中心注册研究，1月-8月间共纳入3,027急性症状性VTE患者1,临床中，超过,70,%,患者,为指南推荐的延长抗凝人群,Yamashita Y,et al.Circ J.;82(5):1262-1270.,Kearon C,et al.Chest.;149(2):315-52.,中华医学会外科学分会血管外科学组.中华一般外科杂志.;32(9):807-812.,根据国内外,指南,2,3,，,无诱因,VTE(49%),及肿瘤,VTE(23%),均需延长抗凝，,因此本研究中,需延长抗凝人群达,72%,1,怎样评估抗凝治疗的终点在哪里？根据危险原因与否清除而决定与否继续抗凝,合理地延长,VTE,患者的抗凝疗程,持续的危险原因,危险原因不明确者,评估是停止抗凝治疗，,还是继续抗凝治疗？,危险原因已清除,定期抗凝监测,评估出血风险，调整抗凝治疗方案,继续抗凝治疗,终止治疗,Prins MH,et al.Blood Adv.;2(7):788-796.,继续抗凝,评估,停止抗凝,正常,1,月后复查,d-Dimer,停止抗凝,残存血栓,正常,静脉彩超,3,-12,月抗凝治疗,急性,DVT,美国,Jobst,血栓学院方案,VTE抗凝治疗的停药流程：根据有无残存血栓及D-二聚体监测而决定停药时机,临床实践中，,华法林的中断,治疗率很高,华法林中断治疗率,(%),21.4%,42.8%,70.1%,Xie L,et al.Am J Ther.;23(6):e1744-e1753.,回忆性队列研究，在美国MarketScan商业保险和医疗补充保险索赔数据库中，纳入1月至12月间的21163例起始华法林治疗的首发无诱因VTE患者(单纯DVT n=15463，单纯PE n=5027，DVT+PE n=673)，评估1年随访中华法林的中断治疗状况,虽然是VTE高风险患者，华法林的依从性仍很差，且停药率高,Chen SY,et al.J Manag Care Pharm.;19(4):291-301.,*PDC(药物覆盖天数比例，即药物治疗的天数与随访总天数的比例)0.8,回忆性队列研究，分析1月1日-3月31日间路透市场搜索商业索赔与治疗数据库中的8040例高复发风险的VTE患者(癌症或无诱因的非癌症患者)，平均61岁，评估1年内华法林治疗的依从性与长期(华法林1年依从性评估期后直至患者失访)VTE复发的有关性,患者比例,(%),76.9%,51.5%,权威指南推荐：,VTE,延长抗凝，,NOAC,优于,VKA,Kearon C,et al.Chest.;149(2):315-52.,Mazzolai L,et al.Eur Heart J.;39(47):4208-4218.,对于非肿瘤的腿部DVT或PE患者，长期抗凝治疗（前3个月）推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班优于VKA(均为2B)。,对于腿部DVT或PE患者，提议3个月后的延长治疗无需更换抗凝药物。,ACCP,VTE抗栓治疗指南1,延长期管理共识申明：,如无禁忌证，非肿瘤患者应首选NOAC作为一线抗凝治疗。,目前低剂量阿哌沙班和利伐沙班被证明在延长抗凝中获益。,ESC,DVT联合共识2,权威指南推荐：,阿司匹林仅用于已停用抗凝药物或抗凝禁忌的患者,Kearon C,et al.Chest.;149(2):315-52.,中华医学会外科学分会血管外科学组.中华一般外科杂志.;32(9):807-812.,Mazzolai L,et al.Eur Heart J.;39(47):4208-4218.,对于无诱因近端DVT或PE患者，如已停用抗凝治疗且无阿司匹林禁忌证，提议采用阿司匹林防止VTE复发（2B级）,由于阿司匹林防止VTE复发疗效估计明显低于抗凝药物，因此对于需延长治疗的患者，不提议采用阿司匹林作为抗凝治疗的替代选择。,ACCP,VTE抗栓治疗指南1,如存在,抗凝禁忌,，阿司匹林可考虑用于延长治疗,ESC,DVT联合共识3,不推荐用阿司匹林替代抗凝药物。,无诱因的近端DVT或PE患者，决定停用或已停用抗凝治疗、且没有阿司匹林禁忌时，提议使用阿司匹林防止VTE复发。,中国,DVT诊治指南2,3月刊登在新英格兰医学杂志,一项国际多中心、随机双盲、活性药物对照研究,来自31个国家244个中心的3396例已完毕6-12个月抗凝治疗的VTE患者,治疗期12个月,随机,利伐沙班,20mg od,阿司匹林,100mg od,利伐沙班,10mg od,重要疗效终点：症状性VTE复发或死亡重要安全性终点：大出血,已完毕6-12个月抗凝治疗的VTE患者,治疗,12,个月,EINSTEIN CHOICE,研究：,利,伐沙,班,vs,.,阿司匹林用于,VTE,延长抗凝,Weitz JI,et al.N Engl J Med.;376(13):1211-1222.,利伐沙班10mg/或20mg vs.阿司匹林延长抗凝，均明显减少VTE复发风险约70%,Weitz JI,et al.N Engl J Med.;376(13):1211-1222.,意向性人群分析,利伐沙,班,10mg vs,阿司匹林,100mg,：,HR=0.26,，,P0.001,利伐沙,班,20mg vs,阿司匹林100mg,：,HR=0.34,，,P0.05,Weitz JI,et al.N Engl J Med.;376(13):1211-1222.,对于,易栓,症、恶性肿瘤及,VTE,复发患者的延长抗凝，,利伐沙,班,10mg,/,20mg,疗效均优于阿司匹林,Weitz JI,et al.N Engl J Med.;376(13):1211-1222.,VTE,复发率,(%),*与阿司匹林,100mg,相比,P0.05,NOACs,使用更简便，有助提高依从性,*无需根据性别、年龄、体重、轻度肝肾功能不全调整剂量,#,临床中仅限于少数特殊患者长期采用肝素类药物,1,天,1,次注射治疗,Perzborn E,et al.Nat Rev Drug Discov.;10(1):61-75.,NOACs,传统抗凝药物,利伐,沙班,阿哌,沙班,依度,沙班,达比,加群,华法,林,普通,肝素,低分子,肝素,全程单药抗凝,#,#,无需桥接治疗,#,#,无需常规监测凝血指标,无需调整剂量*,长期治疗,1,天,1,次,#,#,不以直接比较为目的,总结,抗凝疗程局限性明显增长VTE复发、全因死亡及出血有关住院,指南推荐VTE人群均应抗凝至少3个月，复发风险不小于出血风险的VTE患者需延长抗凝,重视VTE疾病求因，结合停药流程制定个性化抗凝时长非常重要,EINSTEIN CHOICE研究证明，拜瑞妥 10mg或20mg较阿司匹林：明显减少VTE复发风险70%，且出血发生率无明显差异,T,H,A,N,K,S,