1、小学生思想品质问卷调查表
学校： 年级 年龄 性别
你觉得学校的思想品德课上得好吗？
① 很好②比较好③不太好④不好
当学校开展科技、文体等课外兴趣小组活动时，你会参加吗？
① 经常参加②偶尔参加③不太参加④从不参加
你参加学校、社区开展的公益活动吗？（例如义务劳动/慈善募捐/去敬老院慰问老人）
① 经常参加②偶尔参加③不太参加④从不参加
你每天在学校锻炼身体的时间是否多于1小时？
① 是②否
你每天一般睡足多少小时？
① 等于或多于10小时②等于或多于9小时，但少于10小时
② 等于或多于8小时，但少于
2、9小时④少于8小时
你每天放学回家做作业一般需要多少时间？
① 半个小时以内②1小时或1小时以内③多于1小时，少于3小时
你学校在节假日、双休日给学生上课吗？
① 是②否
你觉得你们学校老师好不好？
① 很好②比较好③不太好④不好
你们班的少先队小队长是由同学轮流担任吗？
① 是②否
交通信号灯由红灯、绿灯、黄灯组成。黄灯表示：
① 警示②禁止③准许
对你平时的学习生活情况，父母的态度是：
① 从不过问②偶尔问起③经常关心和询问
请在下列符合父母情况的方框中打“√”
内容
符合
比较符合
不太符合
不符合
①父母在我面前能够做个好榜样
②
3、父母能够尊重我的小秘密
③父母认识并了解我的朋友
为给少年儿童营造良好的成长环境，政府严禁在学校周围开设网吧、电子游戏厅和彩票投注点等，你对学校目前的周边秩序是否满意？
① 满意②比较满意③不太满意④不满意
当你一个人在上学或回家的路上时，你害怕吗？
① 害怕②不害怕
我国国旗上的红色代表什么？
① 中国共产党②中国人民③团结④革命
中华人民共和国国徽呈圆形，中间是五星照耀下的天安门，周围是
① 齿轮和镰刀②镰刀和铁锤③镰刀和谷穗④齿轮和谷穗
我国的国歌歌名是什么？
① 黄河大合唱②义勇军进行曲③中国人民解放军进行曲④爱我中华
我国一共有
4、
① 48②52③56④64
请在下列符合你情况的方框中打“√”
内容
符合
比较符合
不太符合
不符合
①作为一个中国人我感到自豪
②我对未来的前途充满希望
③即使老师不在，我也不会作弊
④面对失败，我能保持冷静不泄气
⑤当我下定决心做一件事情，基本上能坚持到底
⑥当犯错误的时候，我通常会感到惭愧，并能承认错误。
针对以下现象，请在符合你态度的方框中打“√”
内容
明确反对
不太认可
无所谓
赞同
①有人将我国出土的文物贩卖国外
②
5、有同学用小刀在课桌椅上乱刻乱划
③在2008年春节之际，唐山市的十三位农民自费到湖南参加抗雪救灾。
④造纸厂将没有处理过的污水直接排放到河里
在向社会献爱心的活动中（如捐助灾区或贫困生/义务劳动等），你身边的同学们是怎样做的？
① 非常积极②比较积极③不太积极④不积极
你上学读书是为了（ ）
A、 没有知识不能生存B、替老师学习C、替父母学习D、读书后赚大钱F、同学间好玩
课堂上老师提问（ ）
A、 马上回答B、想一会再回答C、等别人答D、老师抽问才答，一般不回答
你认为人生的价值主要体现在（ ）
A、 社会贡献的大小B、自我满足的程度C、为亲朋友好多办事而得到他们的赞誉D、说不清楚
父母说只要你把学习搞好了，别的什么都不用你管！这句话你认为有道理吗？
① 是②否
你如何看禁止未成年人上网（ ）
A、赞成B、反对C、无所谓
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