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1、 精神科护理工作流程最终版 72 资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。 第一章、 一般护理工作流程 门( 急) 诊就诊, 医生开入院证 一、 入院护理流程( 精神科) 病人或家属( 必要时派出所) 持有效证件( 身份证、 社会保障卡) , 携必要生活用品, 到住院处交纳住院押金, 办理入院手续( 保存好相关收据) 病人持住院证到病房 办公班护士接诊, 安
2、 通知医生 询问病史 排给病人戴好腕带 检查病人 介绍责任护士、 主管医生 询问病史、 体检 责任护士检查危险品、 安置病人
3、 介绍病区环境、 制度等 提出诊断 测量生命体征及体重
4、 开出医嘱 采集病史、 护理体检 书写病历 健康宣教 执行
5、医嘱 处理 填写病历和护理记录 重点交班 一、 入院护理流程( 综合科) 病人持住院证 办理住院手续 危重病人 通知医生, 做好抢救准备 接通知后 一般病人 护士负责安排床位、
6、建立病历、 通知医生 卫生处理 做好入院介绍: ·介绍主管医生、 床位护士 ·介绍病区环境 ·介绍入院须知 测T、 P、 R、 BP、 体重并记录 完成护理评估和健康教育 执行医嘱 按分级护理要求及专科护理对病人进行观察及护理 准确记录 安置病人, 与护送护士做好交接班 配合抢救, 监测生命体征 病情稳定 二、 出院护理流程 医生开出出院医嘱 通知病人( 家属) 办理出院手续及录入出院带药 评估宣教效果, 再次健康教育 评估病人病情 指导病人药物的用法、 休息、 饮食、 活动的注意事项, 复诊时间等 征求意见 执行出院医嘱 注销
7、所有治疗, 撤销病人的所有标识 护理记录, 按顺序整理出院病历 按医嘱出院带药 病家签收门诊病历及出院记录、 出院证明书 协助整理清点日用品、 必要时护送 床单位终末消毒 三、 转入护理流程 准备床单位, 根据需要准备用物 通知转出科室送病人 与转出科室护士交接( 交病情、 生命体征、 过敏史、 引流、 用药、 皮肤等情况) ·查对当日治疗、 带入的药物 ·评估症状、 体征、 测T、 P、 R、 BP ·核对护理记录与病情是否相符 建立病人标识 ·介绍主管医生、 护士 ·
8、介绍病区环境 执行转科医嘱 完成接科护理书写, 按分级护理、 专科护理对病人进行观察及护理 通知主管医生 医生开转科医嘱 四、 转出护理流程 医生开转科医嘱 通知病人及家属 评估病人一般情况、 生命体征, 完成转科护理记录 通知转入科室护士做好准备 根据病情准备好随带抢救用物, 选用转运工具 通知有关人员 危重病人护士和( 或) 医生护送, 随带病人病历、 未用液体至转入病房, 做好床边交接班, 填写患者转科交接记录单 ·撤销病人所用标识卡及电脑上病人信息 ·床单位终末处理 ·如有未返回的
9、检查、 化验报告, 待取回后及时送至转入科室 五、 MECT转运交接程序 病区护士做好患者MECT前各项准备工作, 并填写”住院患者MECT评估交接单单2单” MECT室安排治疗时间, 并通知病区 病区护理人员护送患者进MECT室 MECT室与病区护理人员双方进行交接填写交接单并签名 治疗结束, 由MECT室通知病区 病区护理人员接到通知后到MECT室, 双方进行交接并签名 接患者回病区后, 妥善安置 六、 门急诊重危患者转入病房的交接程序 急诊护士提前10min电话通知病区护士, 简要告知患者病情
10、 病区护士通知值班医生, 根据患者病情准备床单位、 急救器械等 由急诊医师、 护士携带”重危患者急诊转入病区护理记录单”、 门诊病历卡护送患者( 已带好腕带) 至病区 急诊护士协助病区护士妥善安置患者 病区护士测量生命体征并核对患者身份 急诊医生、 护士介绍病情及注意事项并签名 病区护士确认后在记录单上签名 七、 精神科病人外出检查交接流程 病区护士做好患者外出检查、 治疗前各项准备工作。 带检查护士与巡视班护
11、士共同交接病人数字。 护士全程陪同患者到相应检查治疗部门 检查治疗结束, 由病区护士将患者安全带回病区 巡视班护士进行安全检查, 双方再次进行交接。 妥善安置好检查患者, 必要时向医生汇报。 八、 综合科住院病人陪检流程 管床医师开医嘱及检查单 办公护士审核 预约 责任护士告知检查时间、 地点及注意事项 告知 根据病情安排合适人员护送 1.危重病人必须由医务人员陪检 2.轻症病人可由护理员或护工陪检 重病人检查前做好
12、用物准备 准备好抢救器材和药品, 如肾上腺素、 氧气枕、 简易气囊等 陪检中密切观察病情变化 密切观察病人的面色, 呼吸, 血压, 脉搏, 神志等病情变化, 如有异常立即进行急救处理 检查后妥善安置 取舒适体位, 检查输液等管道及生命体征情况 九、 危重病人转运( 检查) 流程 向病人及家属解释转运的目的 准备便携式氧气枕、 充电微泵、 可移动氧饱和度监护仪, 简易呼吸皮囊等, 必要时备抢救药物 与检查科室联系确切的时间, 以保证随到随做 妥善固定病人所有导管 用平板车或连床一起转运 医生或护士一名陪同 途中注意观察及安全 及时检查, 并妥善接回
13、 十、 病人特殊检查及告知流程 向病人及家属告知检查的项目 告知检查的目的、 意义, 检查的注意事项和配合 与检查科室联系确切的时间, 以保证随到随做 重病人妥善固定病人所有导管 用推车或连床一起转运 医生或护士一名陪同 途中注意观察及安全 及时检查, 并妥善接回 十一、 无抽搐电休克治疗护理流程 治疗前护理 禁食、 禁水8小时 治疗晨测T、 P、 R、 BP 治疗前排空大小便, 清除口、 鼻分泌物 治疗中护理 平卧于治疗床上, 去除假牙、 眼镜、 松解衣领、 裤带
14、吸氧, 连接心电监护 开通静脉通路, 遵医嘱静脉给药 放置牙垫, 通电治疗, 开放气道进行人工呼吸 监测血氧饱和度, 观察面色、 呼吸情况, 待病情稳定后结束治疗 治疗后护理 去枕平卧, 专人看护至意识清楚 保暖, 保护性约束 观察进食, 治疗后反应 十二、 精神科生活不能自理患者处理流程 护理体检、 评估患者 确定生活不能自理患者 护士负责安排患者到Ⅰ级病室 日常生活协助 防跌倒 预防感染 卧床者 防坠床 遵医嘱做好饮食护理 重视其生命体征及躯体情况 填写”压疮危险因素监控表” 预防窒息 预防猝死 落实各项基础护理措施 预防压疮
15、 十三、 综合科生活不能自理患者处理流程 护理体检、 评估患者 确定生活不能自理患者 护士负责安排患者到易观察病室 日常生活协助 防跌倒 预防感染 卧床者 防坠床 遵医嘱做好饮食护理 重视其生命体征及躯体情况 填写”压疮危险因素监控表” 预防窒息 预防猝死 落实各项基础护理措施 预防压疮 十四、 压疮处理流程 患者入院时带入压疮或入院后发生压疮 1. 病房采取相应的护理措施, 如建立翻身卡、 使用压疮贴、 气垫床、 换药等 2. 护士长每周督察并记录≥2次( ”压疮危险评估监控表”上) 痊愈 出院 报告护
16、理部, 撤停压疮报告 病区填写”压疮报告表” 交护理部 护理部专人每周督查并记录≥1次( ”压疮危险评估监控表”上) 十五、 医嘱核对、 处理流程 医生下达医嘱 办公室护士按医嘱处理原则: 先临时、 后长期, 先核对、 发送后打印的原则处理医嘱 治疗部分: 打印执行单 执行护士校对 备药 停护理部分如停吸氧、 停心电监护等, 写到护理执行单上 执行护士校对 执行 留检验标本 准备标本容器 告知目的、 注意事项 十六、 口服药护理流程( 精神科) 整理医嘱 核对医嘱 洗手, 戴口罩, 备齐用物 责任制:
17、环境准备、 患者提前排尿 办公班、 治疗班带服药单, 推治疗车到病房 呼叫患者姓名 发药( 合作者先, 不合作者后) 检查口腔 观察用药后不良反应 治疗班核对: 你叫什么名字? 办公班再次确认是该患者 让患者说: 喝了 维持患者排队秩序 十六、 口服药护理流程( 综合科) ①责任护士根据口服药执行单准备好药物, 注明剂量、 用法、 时间。 ②第二人核对口服药执行单与药物、 剂量、 用法、 时间准确无误后签全名。 ③药物正确有序放置。 治疗班 治疗室 操作前 操作中 ①呼唤患者床号、 姓名。 ②口服药执行单、 床头卡(
18、或手腕带) 的床号、 姓名、 住院号是否一致。 ③核对药物与口服药执行单准确无误( 药名、 剂量、 用法、 时间、 浓度、 有效期) 。 ④反向询问患者床号、 姓名。 ①发药前确认执行单上的床号、 姓名与实际患者一致。 ②发药到手( 儿童、 年老或意识障碍者, 精神类药物或其它特殊药物发放给家属) , 必要时协助服药。 ③向患者或家属解释药物剂量、 用法、 时间、 作用及注意事项。 ④护士与患者或家属确认无误后, 双方在口服药执行单上签全名。 ⑤如患者对口服药提出疑问时, 应重新核查无误后执行。 ⑥患者不在, 暂不发药, 床头放置醒目标识, 做好交接班。
19、 病 房 操作后 再次核对口服药执行单与实际病人床头卡( 或手腕带) 床号、 姓名、 住院号是否一致。 办公班 ①核对口服药执行单、 剂量、 用法、 时间与医嘱准确无误。 ②外出患者或因其它原因未发放药物者在病区黑板上记录交班。 ③观察服药的效果与不良反应, 必要时报告医生并记录。 十七、 注射用药护理流程核对医嘱、 解释、 助( 嘱) 排尿 评估患者病情、 合作程度、 注射部位血管情况 三查, 洗手, 戴口罩, 备齐用物, 放置合理 核对检查药物方法正确 加药( 吸药) 方法正确 患者体位摆放舒适
20、 排气一次成功 选择合适血管, 止血带位置正确 消毒范围符合要求 穿刺前再次核对 静脉穿刺一次成功 正确固定针头 合理安置患者, 安全舒适 调节滴速, 观察记录 核对、 关心患者, 嘱咐有关事项 处理用物方法正确, 洗手签字 十八、 健康教育实施流程 入院宣教 新病人入院时, 由责任护士进行环境、 人员、 设施、 安全等方面的介绍 评估病人 1.评估病人学习能力 2.评估对疾病相关知识的了解程度、 保健意识等 制定健康教育计划 包括健康教育的目标、 措施及评价 实施健康教育 1.住院健教: 用药、 手术、 特殊检查、 饮食指导、 康复指导等 2
21、出院健教: 随访的时间及出院后注意事项( 出院带药的作用、 用法及使用注意事项、 相关疾病保健知识等) 评价是否达标 分析原因, 持续改进 进入下一循环 否 是 十九、 护理查房流程 查房前准备 主查者准备: ·确定查房的目的, 选择评估病人, 查阅文献 ·制定查房教案( 查房目标, 重点分析内容, 拟提问题) ·将病史和拟提问题提前一周发给参与者 护士准备: 熟悉病情, 翻阅资料 现场评估 主查者和参与者到床边评估病人 专业护士汇报病史 汇报入院病史( 生理、 心理、 社会) 病情的演变过程 主要治疗、 护理 提出当前护
22、理诊断, 相关因素, 护理措施 专业组长补充病史 提出护理过程中困惑的问题 讨论与分析 主查者结合本病例介绍有关国内外治疗护理的新进展 小结 主查者按查房教案重点分析内容提出讨论与分析, 如: ·护理问题是否恰当 ·相关因素是否确切 ·护理措施是否得当, 是否符合病人需求, 是否落到实处 ·是否有效果评价 ·评价病史汇报、 评估方法是否完整、 准确 ·评价护理程序的运用程度 ·提出该病人当前存在的问题, 需进一步解决的问题 ·评价查房效果, 目标达成程度 二十、 约束使用流程 评估身体约束的需要 选用合适的约束工具 解释约束的目的 正确安全使
23、用约束工具 评估并关心病人生理心理需要 评估约束效果, 使用约束巡视卡 评估是否有继续约束的需要 记录并报告约束的原因、 时间 遵医嘱解除约束并记录 二十一、 肺扣击操作流程 准备 向病人解释目的 评估 安置并固定合适体位( 面向操作者) , 以利引流 肺扣击 坐位／舒适体位, 指导有效咳嗽, 必要时吸痰 再次评估 用物: 听诊器、 枕头、 必要时准备吸引设备、 呼吸皮囊 ·是否咳痰困难 ·有无呼吸困难 ·生命体征是否稳定 ·听诊肺部呼吸音 ·手掌合成杯状, 拇指紧贴四指用腕部力量, 进行肺部扣击 ·扣击由下至上, 由外至内, 每肺叶
24、重复扣击1—3分钟 有效咳嗽: ·取坐位, 双脚着地, 身体前倾, 双手环抱枕头 ·进行数次深呼吸 ·再深吸一口气, 屏气3—5分钟, 进行2—3次短促有力的咳嗽 二十二、 口头医嘱执行流程 患者发生极危重症需立即抢救 医师开立口头医嘱 护士重复 医师确认无误 双人核对药品名称、 剂量、 用法无误 执行医嘱 抢救结束, 补记书面医嘱 二十三、 手术病人的告知流程 向病人及家属告知手术的名称、 部位麻醉方式 告知手术的目的、 意义, 取得病人的配合 告知手术前的各项准
25、备( 包括心理准备) 告知手术的简要过程 必要时告知术中的进展情况 告知术后注意事项 术后的康复指导 二十四、 手术室术前、 术中、 术后护理流程 术前一天对甲类、 乙类手术病人随访 指定时间接病人入手术间 ·查阅病历内容 ·随访护士自我介绍, 询问情况 ·评估病人一般情况／精神／心理／运动／皮肤完整性 ·告知术中事项 ·介绍和安慰病人 ·再次核对: 姓名／性别／年龄／病室／床号／住院号／诊断／手术名称／手术部位／药物过敏史／术前四项化验( 检查艾滋病、 梅毒、 乙肝表面抗原、 丙肝) ·检查: 皮肤准备／术前医嘱执行情况／禁带贵重物品、 假牙／
26、病历／化验单／影像片／术中用药 准备好术中所需的一切物品 ·术前室内清洁卫生 ·常见物品准备: 电刀／吸引器／器械／一次性物品／敷料／药品 ·特殊仪器: 显微镜、 胆道镜等应提前查性能 ·急救物品准备 建立静脉通路 根据手术种类、 病情放置合适的留置针 ·根据手术需要固定好体位 ·安置电刀电极板 ·协助手术人员穿衣、 就位 ·调整灯光 ·室温调节 ·术中所需物品随时供应, 随时调节灯光 ·关闭体腔前／关闭体腔后／手术结束前, 巡回、 洗手护士共同清点器械／纱布／缝针 ·术中所增减用物重复核对、 及时记录 ·包扎切口敷料 ·标本交医生送病理 ·病历
27、／影像片／所带物品随病人护送、 与病房护士交接班 ·物归原处 术后2—3天手术室护士对病人随访, 查阅病历、 伤口、 病人满意度 手术开始前共同清点及时记录 安置手术体位, 准备手术 配合手术, 共同清点物品, 及时记录 术毕护送病人 术毕全麻病人护送至复苏室, 硬麻、 局麻病人送到病房, 做好交接班 术后随访、 评价 二十五、 手术病人进出手术室流程 手术室护士通知病房 护送病人至手术室 手术室护士核对病人 手术室护士根据病人手术时间提前1小时通知病房送病人或接病人 危重病人由医生或护士护送 手术时间／姓名／性别／年龄／床号／住院号／诊断
28、／手术名称／手术部位／药物过敏史／术前四项化验( 艾滋病、 梅毒、 乙肝表面抗原、 丙肝) 检查术前准备情况 ·检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况 ·检查是否更换衣服, 禁带贵重物品、 假牙情况 ·检查手术所需要物是否准备好, 如病历、 化验单、 影像片、 特殊药物等 接病人入指定手术间, 病历、 所带用物随病人一起入手术间 步行者更换指定鞋、 帽后护送到手术间用平车者穿上鞋套、 戴好帽子后入手术间 安置病人于手术台并固定, 再次核对、 检查 ·病人保暖 ·用约束带固定病人 术毕全麻病人护送至复苏室; 硬麻、 局麻病人送至病房, 做好交接班 二十六、 病房护
29、士送手术病人流程 接手术室通知送病人 核对术前准备( 备皮、 皮试) 执行术前用药 去除假牙、 假发、 隐形眼镜、 首饰及贵重物品 更换衣裤、 戴帽、 穿上脚套 排空膀胱 询问月经情况 带术中用药、 用物、 病历、 X线片、 CT片、 MRI片等交与护送人员 护送至手术室 与手术室护士交接 二十七、 病房护士接手术病人流程 准备术后必要用物 接手术病人回病房 ·妥善安置病人, 取合适卧位 ·保暖、 吸氧 ·保持呼吸道通畅 ·保持输液通畅 ·评估意识水平 ·监测生命体征、 必要时心电监护 ·观察伤口敷料及皮肤完整性 安置
30、引流管并观察引流量、 性状 与护送人员交接班( 麻醉方式、 手术方式、 术中出血、 用药情况) , 并签名 执行术后医嘱 病情观察及专科护理并记录 二十八、 围手术期护理流程 术前评估 了解病人心理状态及病情( 心、 肺、 肝、 肾等重要器官的功能, 女病人月经来潮的日期等) 。 术前指导 病人准备 根据麻醉和手术的种类按医嘱进行肠道准备, 术前12小时禁食, 术前4小时禁水 1.做好心理护理 2.协助病人练习床上大小便 3.嘱病人沐浴、 更衣等 4.嘱病人充分休息、 戒烟, 预防感冒及肺部并发症 术日晨护理 1.测体温、 脉搏、 呼吸, 必要时测血压
31、2.取下活动假牙、 手表等物品, 核对腕带 3.备好病历、 CT﹑X光片、 术中用药等 术前30分钟 按医嘱注射术前用药, 嘱排尿 手术室接病人 填写手术病人交接记录 术后迎接安置病人 1.与麻醉医师认真交接, 填写手术病人交接记录单, 并签名 2.取合适体位 病情观察 1.观察生命体征、 了解麻醉的种类、 术中情况 2.妥善固定各种引流管( 瓶) , 保持引流通畅, 观察引流液的颜色、 量、 性状, 做好记录 3.观察伤口敷料有无渗血、 渗液及固定情况 执行医嘱 饮食护理: 1.禁食期间, 做好口腔护理 2.除胃肠道手术外, 局麻手术病人一般术后即可进食,
32、全麻清醒后6小时即可按医嘱进食 康复指导 1.鼓励早期活动, 如无禁忌, 手术后6~24小时协助做床上活动, 24小时后视病情协助下床活动 2.胸腹手术及年老体弱者, 鼓励其咳嗽、 咳痰、 做深呼吸, 协助翻身叩背, 预防肺部并发症 二十九、 护理不良事件上报流程 护理不良事件发生 立即报告科室护士长 立即采取补救措施, 减轻或消除不良事件造成的不良后果 报告护理部, Ⅰ、 Ⅱ级1个工作日内, Ⅲ、 Ⅳ级1-2个工作日内报告。如情况紧急立即先口头再书面报告 报告科护士长 必要时报告分管院长 现场查看、 处理 按性质、 情节
33、轻重分别组织本科室、 大科, 甚至全院相关人员讨论。完善和保管好相关的记录和材料 对不良事件提出处理意见 科室根据不良事件情况进行原因分析, 提出整改措施 针对缺陷进行流程及系统再造 上报护理部, 提出意见后返回科室进行整改 上报大科, 讨论给出意见 科室组织相关质控组成员进行检查, 及时调整、 完善各项制度 科室每月在护士会议上反馈处理结果 三十、 护理疑难病例讨论流程 科内组织实施 护理部或护士长进行总结与补充 现场查看及查阅相关资料 责任组长或护士长补充 责任护士汇报病例情况 护士长或护理部通知相关科室人员参
34、加 责任护士/护士长提出病例讨论申请 疑难、 危重等病例 做好相关记录并备案 进行病例相关知识介绍 与会人员讨论: 病人住院期间各方面护理存在的问题, 分析原因, 提出整改措施 与会人员讨论: 确定在基础护理、 专科护理、 护理管理、 护理服务、 新业务、 新技术等方面的具体方案 三十一、 综合科病人走失预防及处理流程 评估病人走失风险因素 年龄、 疾病、 自我管理能力、 精神状态、 药物使用情况、 既往有无走失现象等 确定走失风险病人 启动预防走失预案 1.与家属谈话, 做好知情同意, 安排24小时陪护 2.重
35、点交班, 加强巡视 3.严格要求病人戴腕带 发生走失事件 启动走失事件流程 1.立即报告值班医生、 护士长并及时寻找。 2.汇报总值班, 组织保卫人员寻找, 酌情报警 3.及时联系家属 上报护理不良事件, 科室分析讨论总结, 做好记录 三十二、 静脉注射用药护理流程 核对医嘱、 解释、 助( 嘱) 排尿 评估患者病情、 合作程度、 注射部位血管情况 三查, 洗手, 戴口罩, 备齐用物, 放置合理 核对检查药物方法正确 加药( 吸药) 方法正确 患者体位摆放舒适 排气一次成功 选择合适血管, 止血带位置正确 消毒范围符合要求 穿刺前再次
36、核对 静脉穿刺一次成功 正确固定针头 合理安置患者, 安全舒适 调节滴速, 观察记录 核对、 关心患者, 嘱咐有关事项 处理用物方法正确, 洗手签字 三十三、 护士职业防护流程 上 报 表 护 理 部 个人防护用品使用 预 防 保 健 科 护士职业防护 管理制度 防护器具 检测系统 管理部门 职业暴露 后的处理 各人防护用品( 手套等) 利 器 盒 职业暴露 上报制度 仪 器 设 备 科 真 空 采 血 管 职业安全责任培训 职业安全常规培训 安 全 型 注 射 器 上报汇总 分析系统 讨 论 改 进 记 录 标
37、 准 预 防 措 施 安 全 型 留 置 针 第二章、 常见急症急救流程 一、 脑疝急救流程 枕颈部剧痛、 血压升高、 呼吸变慢、 脉搏变慢、 突发呼吸停止, 意识丧失 ·一侧瞳孔进行性散大 ·意识进行性障碍 ·肋力进行性下降 甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推 平卧位, 开放气道, 加压面罩人工呼吸, 气管插管 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推 抬高床
38、头15~30°高流量吸氧, 保持呼吸道通畅 如果已有脑室外引流者, 放低引流袋加快引流 有手术指征 无手术指征 观察意识、 瞳孔、 生命体征、 肌力变化、 头痛呕吐症状 做好急诊手术准 备 有手术指征 无手术指征 观察意识、 瞳孔、 生命体征、 肌力变化、 头痛呕吐症状 做好急诊手术准 备 如出现呼吸困难 二、 呼吸困难急救流程 呼吸困难、 三凹症、 紫绀、 烦躁不安等
39、 ·开放气道, 头后仰, 抬高颌, 置口咽通气管或气管插管 ( 排除颈椎损伤者) ·吸痰 ·给氧 ·如为气道异物给予: 隔下腹部冲击; 气管镜下取异物; 若无效行环甲膜穿刺 气道梗塞、 喘鸣 有 无 ·观察生命体征 ·血气分析 ·血氧饱和度监测 ·心电监护 ·纠正水、 电解质、 酸碱失衡 · 粗针头排气或胸腔置管引流 · 给氧 观察有无气胸 有 ·吸氧( COP
40、D低流量) · 按医嘱给药( 抗生素、 支气管扩张药物、 激素等) · 必要时气管插管 无 观察有无哮喘 COPD 有 无 · 吸氧 · 按医嘱给药( 硝酸酯类、 吗啡、 速尿) · 必要时气管插管 观察有无肺水肿 有 病情恶化 气
41、管插管 三、 大咯血急救流程 咯鲜红色血、 出现胸闷、 呼吸不畅、 烦躁、 紫绀、 心率加快、 血氧饱和度下降 · 立即俯卧, 头低脚高位, 头向下倾斜45~60· · 用力叩背以利血块排出 · 口内放张口器, 用粗口径管子吸出血块 窒 息 窒 息 解 除 未 解 除 ·建立静
42、脉通路 · 给氧 ·心电、 血压、 血氧饱和度监测 立即气管插管或气管切开 四、 急性左心衰竭急救流程 · 呼吸困难、 咳嗽、 咳粉红色泡沫痰、 烦躁不安、 大汗淋漓 · 心率增快、 双肺湿罗音 ·开放静脉通路 ·按医嘱给予: 镇静、 强心、 利尿、 扩血管、 平喘、 激素等药物治疗 ·半卧或端坐卧位双腿下垂 ·高流量吸氧, 20~30%酒精湿化 ·心电监护 ·记录尿量 病情观察
43、 ·评估: 意识、 皮肤黏膜颜色、 生命体征、 肺部罗音、 尿量等 ·写好抢救护理记录 五、 高血压急症急救流程 ·有高血压病史 ·突然血压升高 高血压脑病: ·脑水肿 ·颅内压增高 高血压危象: ·血压明显升高 ( 收缩压为主) ·头痛、 烦躁、 眩晕、 恶心、 呕吐、 心悸、 气促及视力模糊 急进型高血压: ·舒张压持续≥130mmHg · 头痛、 视力模糊、 眼底出血、 渗血和乳头水肿 · 肾损害突出: 蛋白尿、 血尿及管型尿, 并可伴有肾功
44、能不全 ·卧床休息 ·快速降压治疗 ·遵医嘱使用镇静药 有颅内高压症状 20%甘露醇或速尿降颅内压治疗 无颅内高压症状 · 心电监护 · 观察生命体征、 意识、 瞳孔 ·监测降压效果 ·卧床休息 ·环境安静 ·心理护理 ·保持呼吸道通畅 · 吸氧 六、 成人心脏病突发事件处理
45、总流程 评估病人对刺激的反应 无反应 有反应 ·启动急诊医疗服务系统( EMS) ·准备除颤仪 ·评估呼吸( 开放气道, 经过看、 听、 感觉进行评估) ·继续治 疗 ·给予相应治 疗 无呼吸 有呼吸 如无创伤, 予恢复体位 ·给2次吹气 ·评估循环( 触颈动脉) 有脉搏 无脉搏 心脏骤停 有可能发生心脏骤停的心血管事件 ·给氧→辅助呼吸→气管插管 ·监测生命体征 ·心电监护, 12导联心电图 ·采集病史 开始CPR 室颤/室速( VF/VT)
46、 否 是 可疑原因 除颤 ·气管插管 确保插管位置正确及有效通气 ·确认心律失常性质, 并找原因 低血压/休克/急性肺水肿 心电活动 急性心梗 无 有 心室 停顿 心律失常( 过快/过慢) 无脉搏的心电活动( PEA) 七、 消化道大出血急救流程 病人出现呕血、 黑便、 胸闷、 心悸等情况, 血压下降、 心率加快、 皮肤湿冷、 面色苍白、 肠鸣音亢进等 ·平卧位, 头偏向一侧, 稳定情绪 ·禁食 ·建立两条以上大静脉通路、 配血, 补充血容量
47、 ·吸氧、 保暖、 备吸引器 ·心电监护 配合医生有效止血 ·正确使用止血药物 ·冰水或冰盐水洗胃 ·血管收缩药可胃内给药 ·气囊压迫止血 ·内镜下止血 病情观察 · 神志 · 生命体征 · 皮肤黏膜色泽 ·肠鸣音· 腹部体征· 呕血黑便情况 ·24小时出入量 会 诊 、 转 外 院 八、 低血容量性休克急救流程 ·有创伤、 出血或大量体液丢失史 ·心率增快, 血压正常或下降, 脉压差减少, 皮肤湿冷、 尿量减少、 口渴 ·
48、用16#~20#穿刺针建立2条以上静脉通路( 优选上腔系静脉) ·快速补充血容量 ·立即平卧位或休克体位 ·病因治疗, 终止失血、 失液 ·保暖 ·吸氧 ·改进微循环 病情观察 ·神志 ·精神状态 ·监测生命体征CVP ·心电监护 ·留置导尿, 监测尿量 ·观察皮肤温度、 色泽 观察药物疗效及副作用 九、 感染性休克急救流程 有感染表现, 四肢皮肤温暖潮湿、 心率增快、 血压正常或轻度升高, 脉压差增大 ·开放静脉通路( 优选上腔系静脉) ·补液 ·吸氧 按医嘱用药: ·合理使用抗 生素 ·激素 ·血管活性药 消除感染灶 营养
49、支持: ·肠内 营养 ·肠外 营养 对症治疗: 高热降温 病情观察 ·神志 ·精神状态 ·心电 监护 ·监测生命体征 ·观察感染征象 ·体温 ·实验室检查: 血常规等 ·体液、 血液细菌培养 ·局部病灶情况 观察药物疗效及副作 用 十、 过敏性休克急救流程 接触过敏源后出现呼吸困难, 支气管哮喘, 血压下降, 心动过缓等 立即终止过敏源 ·平卧位 ·肾上腺素0.5~1mg皮下注射或静推 地塞米松10mg静推 监测生 命体征 按医嘱使用其它药物 ·吸氧 ·必要时呼吸皮囊给氧 ·喉头水肿: 气管插管或气管切开 十一、 心
50、源性休克急救流程 ·有心脏病史( 心肌损伤、 心包填塞、 心律失常) ·心率增快、 血压下降、 脉压差减少; 心衰病人可出现呼吸困难, 端坐呼吸; 心包填塞病人可出现Beck三联征 心肌损伤 心脏填塞 心律失常 ·心电监护 ·监测CVP ·吸氧 ·血管活性药物使用 ·心电监护 ·配合心包 穿刺 ·心电监护 ·确认心律失常类型 ·按医嘱使用抗心律失常药物 强心抗休克治疗 无效 主动脉内气囊反搏 有效 病情观察 ·神志 ·精神状态 ·心电 监护 ·监测生命体征 ·尿量 ·水电解质、 酸碱平衡 观察药物疗效及副作用 十二、 糖尿
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