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安徽省工程质量安全报监申请表

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项目编号:
备案编号:

安徽省建设(建筑)工程质量监督

申

请

表

申请单位名称: (公章)

填 表 日 期 :

安 徽 省 建 设 厅 制

监督注册号

工程名称

工 程 地 点

建设

单位
单位名称

法定代表人

通迅地址

项目负责人
姓 名

联系电话

邮政编码

电 话

工程

概况
工程名称

预算造价
万元
工程地点

建筑面积
m2
层 数

结构类型

基础类型

计划开工日期

预计竣工日 期

建筑物总高度
m
进 深
m
面 宽

建设工程规划许 可 证 号

施工许可证 号
(补填)

工程简况:

申请单位对监督站的要求:

( 公章) 填表日期 年 月 日

建设(建筑)工程质量监督申请表( 表1)

设
计
单
位
单位名称

法定代表人及电 话

通迅地址

邮政编码

资质等级

专业

证 书 编 号

项目负责人

证书
编号

电话号码

勘
察
单
位
单位名称

法定代表人及电 话

通迅地址

邮政编码

资质等级

专 业

证 书 编 号

项目负责人

证 书
编 号

电话号码

监
理
单
位
单位名称

法定代表人及电 话

通迅地址

邮政编码

资质等级

专 业

证 书 编 号

项目总监

证 书
编 号

电话号码

施
工
单
位
单位名称

法定代表人及电 话

通迅地址

邮政编码

资质等级

专 业

证 书 编 号

质量部门负责人及电话

技术部门电话

项目
经理

资质
等级

证书编号

电话

审
批
意
见

初审: 审核: 审批: (公章)
年 月 日
收费标准按工程总造价 ‰　　　　　　　　　收费金额 元
款转

开户行

帐号

建设( 建筑) 工程质量监督申请表( 表1.1)
监督注册号
工程名称

序号
资料名称
料
分 数
核查意见
1
申请表( 一式四份)

2
立项批文

3
建设工程规划许可证

4
施工图纸, 折叠装袋( 档案盒)

5
施工图审查报告( 已进行备案登记)

6
施工总承包合同

7
施工合同及中标通知书

8
分包合同

9
勘察单位资质、 勘察合同( 需备案)

10
设计单位资质、 设计合同( 需备案)

11
施工单位资质

12
分包单位资质

13
监理单位资质、 监理合同、 总监及现场监理证、 监理细则

14

总监、 总监代表任命文件、 监理人员一览表

15
项目经理资质、 B证

16
项目地质勘查报告

17
住宅工程质量通病防治措施

18
建筑节能专项方案

核查人签字
复核人签字
结论1: 符合要求, 同意监督
结论1: 不符合要求, 退回重新申报
站长签字:
公章 年 月 日
资料审阅齐全后, 装订成册。
注: 按规定可不实施监理的工程, 建设单位项目管理版予应符合有关规定。

质量监督网上申报程序

1、 打开网址:
2 点击监督系统登陆
3、 监督工程网上报监

4、 逐项填写
5、 最后一步点保存

项目总编号: JXJG

建筑 (建设)工程安全报监

审

查

表

申请单位名称: (公章)

填 表 日 期 :

绩溪县建筑业管理局绘制

安徽省建筑工程安全报监审查表

工程全称

工地地址

邮政编码

所属区、 县

街 道

建筑面积

工程造价
( 万元)

层数、 结构

开工日期

计划竣工日期

是否街面

是否主要路段

工地有否食堂

是否厕所

建设单位

法人代表

总承包单位

法人代表

施工单位

法人代表

监理单位

总监理师

施工人数

工地安全员

工地电话

申报意见

( 盖章)

年 月 日
审查意见

( 盖章)

年 月 日

建设单位履行职责情况
按有关规定申请
办理批准手续

工程造价中安全生产文明
施工费用

特殊安全防护费用支付

施工现场安全生产状况
现场安全管理内业资料
项目
经理

安全培
训证号

安全员

安全培
训证号

特种
作业
人员
持证
电工( 姓名/证号)
焊工( 姓名/证号)
起重工( 姓名/证号)
架子工( 姓名/证号)
其它( 姓名/证号)
施工组织设计中安全技术措施是否有针对性

审批程序是否
符 合 规 定

安全生产基本管理制度是否
建立健全

职工意外伤害保险参加人数

现场安全生产状况
是否封闭施工

是否设有门卫

大门设置情况

围墙设置情况

”五牌一图”设置情况

毗邻建筑物、 构筑物和特殊作业环境等特殊安全防护是否到位

办公室、 食堂、 宿舍和厕所等临时设施是否符合要求

进入现场的机具设备、 安全防护用品是否经检查检测验收