支气管扩张症专家共识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2012年成人支气管扩张症诊治专家共识,承德市中心医院 呼吸内科 勾建强,提要,前言,一,流行病学,二,发病机制,三,病理与病理生理,四,病因,五,临床评估和检查,六,诊断和鉴别诊断,七,治疗目的及治疗方法,八,一、前言,定义：支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树,病理性,、,永久性扩张,，导致,反复发生化脓性感染,的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病,广义上的支气管扩张是一种病理解剖学状态,2012年由何权瀛教授牵头，组织国内10余名专家共同制定了成人支气管扩张症诊治专家共识,国内首个支气管扩张症的专家共识,二、流行病学,患病率随年龄增加而增髙。国外支气管扩张症患病率的统计多在,2005,年之前，当时尚未采用胸部高分辨率C,T,等检查手段,我国支气管扩张症并非少见病，由于缺乏重视，目前尚无相关的流行病学资料,支气管扩张合并其他肺部疾病的问题也日益受到关注。临床诊断为慢性支气管炎或COPD的患者中，约15%30%的患者可发现支气管扩张病变，重度COPD患者合并支气管扩张的甚至可达50%,三、发病机制,继发,支气管感染、支气管阻塞,破坏管壁的平滑肌、弹力纤维甚至软骨，削弱支气管管壁的支撑结构,持久性扩张和变形,弥漫性支气管周围纤维化,发病机制,先天,支气管先天发育不全,(1)支气管软骨发育不全（Williams-Campbell综合征）,(2)先天性巨大气管-支气管症,(,3)马方综合征（Marfan,s syndrome）,三、发病机制,1.,气道防御功能低下,-,原发性免疫功能缺陷,：多数支气管扩张症患者,在儿童时期即存在免疫功能缺陷，成年后发病。,病因未明的支气管扩张症患者中6%48%存在抗,体缺陷，由于气管-支气管分泌物中缺乏IgA和,(或)IgG中和抗体，易导致反复发生病毒或细菌,感染。如普通变异性免疫缺陷病等,-,获得性免疫功能缺陷,：艾滋病、类风湿关节炎,-,气道黏膜纤毛上皮清除功能,障碍,：如原发性纤,毛不动综合征,三、发病机制,2.,感染和气道炎症恶性循环导致支气管扩张,-,感染是支气管扩张症最常见原因,，尤其是儿童，,因气管和肺组织尚未发育完善，下呼吸道感染,将会损伤发育不完善的气道组织，造成持续、,不易清除的气道感染，最终导致支气管扩张,-,60%80%的稳定期支气管扩张症患者气道内有,潜在致病微生物定植,，,以,流感嗜血杆菌,及,铜绿,假单胞菌,多见，细菌定植会造成气道壁和管腔,内炎症细胞浸润，造成气道破坏,三、发病机制,2.,感染和气道炎症恶性循环导致支气管扩张,-,感染,、,黏液阻塞等因素使支气管扩张症患者气,道存在持续炎症反应,，以支气管腔内,中性粒细,胞募集,及支气管壁和肺组织内,中性粒细胞,、,单,核巨噬细胞,、,CD4+细胞浸润,为特征，,肥大细胞,可能也参与了支气管扩张感染时的炎症反应,四、病理与病理生理,1,.,支气管扩张的发生部位,可呈双肺弥漫性分布，亦可为局限性病灶,-,普通细菌感染引起的支气管扩张以弥漫性支气管,张常见，并以双肺下叶,后,基底段最常累及,，这与,重力因素引起的下叶分泌物排出不畅有关,-,左肺多于右肺,，这与左主支气管狭长、与气管夹,角大、分泌物引流不畅有关,-,左下叶与舌叶支气管扩张同时存在,，这是由于,左,舌叶支气管开口接近下叶背段，易受下叶感染波及,四、病理与病理生理,1,.,支气管扩张的发生部位,-,右中叶支气管,开口细长，并有3组淋巴结环绕，引,流不畅，容易发生感染并引起支气管扩张,-,结核,引起的支气管扩张多分布于,上肺尖后段及下,叶背段,-,多,发生于中等大小的支气管,-,变应性支气管肺曲霉病(ABPA)常表现为中心性支,气管扩张,四、病理与病理生理,2,.,形态学改变,根据支气管镜和病理解剖形态不同，支气管扩张症可分为3种类型：,-,柱状支气管扩张：,支气管管壁增厚，管腔均匀平滑扩张，并延伸至肺周边,-,囊柱型支气管扩张（静脉曲张型）：,柱状支气管扩张基础上存在局限性缩窄，支气管外观不规则，类似于曲张的静脉,-,囊状支气管扩张：,支气管扩张形成气球形结构，末端为盲端，表现为成串或成簇食样病变，可含气液面,四、病理与病理生理,2,.,形态学改变,支气管扩张形成的过程中，受损支气管壁由于慢性炎症而遭到破坏，包括软骨、肌肉和弹性组织被破坏，纤毛细胞受损或消失，黏液分泌增多，气道平滑肌增生、肥厚，反复气道炎症也会引起气道壁纤维化，炎症亦可扩展至肺泡，引起弥漫性支气管周围纤维化瘢痕形成，使正常肺组织减少。,四、病理与病理生理,3,.,病理生理,-,支气管扩张症患者存在阻塞性动脉内膜炎，造成,肺动脉血流减少，在,支气管动脉和肺动脉之间存,在着广泛的血管吻合,，支气管循环血流量增加，,压力较髙的小支气管动脉破裂可造成咯血，出血,后血管压力降低而收缩，出血可自动停止,-,因气道炎症和管腔内黏液阻塞，多数支气管扩张,症患者肺功能检查提示不同程度气流阻塞，表现,为,阻塞性通气功能受损,，并随病情进展逐渐加重,四、病理与病理生理,3,.,病理生理,-病程较长的支气管扩张，因支气管和周围肺组织,纤维化，可引起,限制性通气功能障碍,，,伴有弥散,功能减低,-,通气不足、弥散障碍、通气-血流失衡和肺内分流,的存在，导致部分患者出现,低氧血症,，引起肺动,脉收缩，同时存在的肺部小动脉炎症和血管床毁,损，导致肺循环横截,面积,减少并导致,肺动脉髙压,，,少,数患者会发展成为,肺心病,五、病因,-总体看来，多数儿童和成人支气管扩张症继发于,肺炎或其他呼吸道感染(如结核),-免疫功能缺陷在儿童支气管扩张症患者中常见，但成人少见,-其他原因均属少见甚或罕见,五、病因,1.既往下呼吸道感染,：,最常见,，占41%69%，特别是细菌性肺炎、百日咳、支原体及病毒感染,。询问病史时应特别关注感染史，尤其是婴幼儿时期呼吸道感染病史,2.结核和非结核分枝杆菌,：尤其是肺上叶支气管扩张，应特别注意询问结核病史或进行相应的检查,3.异物和误吸,：儿童下气道异物吸入是最常见的气道阻塞的原因，成人也可因吸入异物或气道内肿瘤阻塞导致支气管扩张，但相对少见,五、病因,4.,大气道先天性异常,5.免疫功能缺陷,6.纤毛功能异常,7.其他气道疾病,：,中心性,支气管扩张症患者应评估是否存在,ABPA,；,支气管哮喘,也可能是加重或诱发成人支气管扩张原因之一；,弥漫性泛细支气管炎,多以支气管扩张为主要表现，虽然在我国少见，但仍需考虑,；,欧美国家的支气管扩张症患者，尤其是白色人种，均应排除,囊性纤维化,五、病因,8.结缔组织疾病,：2.9%5.2%的类风湿关节炎患者肺部高分辨率CT检査可发现支气管扩张，合并支气管扩张的类风湿关节炎患者预后更差。其他结缔组织疾病与支气管扩张症的相关性研究较少,9.炎症性肠病,：支气管扩张与溃疡性结肠炎明确相关，炎症性肠病患者出现慢性咳嗽、咳痰时，应考虑是否合并支气管扩张症。,10.其他疾病,：,1-抗胰蛋白酶缺乏,与支气管扩张症的关系尚有争议,六、临床评估和检查,症状,体征,实验室检查,影像学检查,咳嗽,咯痰,咯血,呼吸困难,非胸膜性胸痛,焦虑,发热,乏力,食欲减退,消瘦,贫血,生活质量下降,湿性啰音,哮鸣音,发绀,杵状指,肺气肿,右心衰竭,炎性指标,免疫球蛋白,血气分析,微生物检查,血IgE,烟曲霉皮试,曲霉沉淀素,类风湿因子,抗核抗体,抗中性粒细胞胞浆抗体,囊性纤维化相关检查,纤毛功能检查,胸部,X,线,高分辨率,CT,（支气管内径与其伴行动脉直径比例的变化，正常值为0.62,0.13。,气道壁增厚(支气管内径80%外径)、黏液阻塞、树芽征及马赛克征。,双轨征、串珠状，印戒征，蜂窝状，杵状）,支气管碘油造影,鼻窦,CT,其他检查,肺功能检查,（至少每年,1,次，阻塞多见，多有弥散障碍，33%76%患者气道激发试验证实存在气道高反应性，40%患者可出现舒张试验阳性）,支气管镜检查,支气管扩张,囊状支扩,柱状支扩,高分辨肺,CT(HRCT),七、诊断及鉴别诊断,病史采集和评估,病史采集,包括既往史(特别是幼年时下呼吸道感染性疾病的病史)、误吸史、呼吸道症状和全身症状、有害物质接触史等,评估,确诊者应,记录痰的性状、评估24h痰量、每年因感染导致急性加重次数以及抗菌药物使用情况，还应查找支气管扩张病因并评估疾病的严重程度,七、诊断及鉴别诊断,诊断,支气管扩张症诊断,持续排痰性咳嗽，且年龄较轻，症状持续多年，无吸烟史，每天均咳痰、咯血或痰中有铜绿假单胞菌定植,无法解释的咯血或无痰性咳嗽,“,C0PD,”,患者治疗反应不佳，下呼吸道感染不易恢复，反复急性加重或无吸烟史者,HRCT,七、诊断及鉴别诊断,诊断,病因诊断,对于没有明确既往感染病史的患者，需结合病情特点完善相关检查,合并上呼吸道症状？可见于纤毛功能异常、体液免疫功能异常、囊性纤维化、黄甲综合征及杨氏综合征(无精子症、支气管扩张、鼻窦炎),继发于下呼吸道感染？如结核、非结核分枝杆菌、百日咳、细菌、病毒及支原体感染等，是我国支气管扩张症最常见的原因,支气管扩张症,肺结核,COPD,支气管肺癌,七、诊断及鉴别诊断,鉴别诊断,慢性肺脓肿,确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展,维持或改善肺功能,减少日间症状和急性加重次数,改善患者的生活质量,八、治疗目的及方法,目的,1,.,排痰,有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节，特别是对于慢性咳痰和(或)髙分辨率CT表现为黏液阻塞者,常用排痰技术如下：,八、治疗目的及方法,物理治疗,（,1,）体位引流,原理：,采用适当体位，依靠重力作用促进某一肺叶或肺段中分泌物的引流,方法：,依据胸部CT结果选择合适的体位；每日,1-2,次，每次不超过,20-30,分钟；体位引流应在饭前或饭后1,-2,h内进行；可据病情调整持续时间及频度,禁忌症：,包括无法耐受所需的体位、无力排出分泌物、抗凝治疗、胸廊或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松者,八、治疗目的及方法,物理治疗,病变部位,引流体位,肺叶,肺段,右上,1,坐位,2,左侧俯卧位，右前胸距床面,45,3,仰卧，右侧后背垫高,30,左上,1+2,坐位，上身略向前，向右倾斜,3,仰卧，左侧后背垫髙,30,4,，,5,仰卧，左侧后背垫髙,45,，臀部垫高或将床脚抬高,右中,4,，,5,仰卧，右侧后背垫高,45,，臀部垫高或将床脚抬高,双肺,6,俯卧，腹部垫高，或将床脚抬高，也可取膝胸卧位,8,仰卧，臂部垫高，或将床脚抬高,下叶,9,健侧卧位，健侧腰部垫高，或将床脚抬高,10,俯卧，下腹垫高，或将床脚抬高，也可取膝胸卧位,7(,右,),斜仰卧位，左背距床面,30,，抬高床脚,支气管扩张的病变部位与引流体位,2,）震动拍击,腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用机械震动器使聚积的分泌物易于咳出或引流，可与体位引流配合应用。,八、治疗目的及方法,物理治疗,（,3,）主动呼吸训练,每次循环应包含3部分：,胸部扩张,练习：,即深呼吸，尤其是深吸气，使气流能够通过分泌物进入远端气道,用力呼气：,可使呼气末等压点向小气道一端移动，从而有利于远端分泌物清除,呼吸控制：,即运动膈肌缓慢呼吸，可避免用力呼气加重气流阻塞,八、治疗目的及方法,物理治疗,（,4,）辅助排痰技术,包括：,包括气道湿化(清水雾化)、雾化吸入盐水、短时雾化吸入高张盐水、雾化吸入特布他林以及无创通气。,注意：,首次吸入高张盐水时，应在吸入前和吸入后5min测定FEV1或呼气峰流速，以评估有无气道痉挛；,气道高反应性患者吸入髙张盐水前应预先应用支气管舒张剂；,喘憋患者进行体位引流时可联合应用无创通气,。,八、治疗目的及方法,物理治疗,（,5,）其他,正压呼气装置通过呼气时产生震荡性正压，防止气道过早闭合，有助于痰液排出，也可采用胸壁髙频震荡技术等。,八、治疗目的及方法,物理治疗,2.吸气肌训练,适用于合并呼吸困难且影响到日常活动的患者,两项小规模随机对照研究结果表明，与无干预组相比，吸气肌训练可显著改善患者的运动耐力和生活质量,八、治疗目的及方法,物理治疗,1.,抗菌药物应用指征,支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和(或)喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。,仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。,八、治疗目的及方法,抗菌药物治疗,2.,定植菌评估,八、治疗目的及方法,抗菌药物治疗,支气管扩张症患者急性加重一般是由定植菌群引起,60%80%的稳定期支气管扩张症患者存在潜在致病菌的定植，最常分离出的细菌为,流感嗜血杆菌,和,铜绿假单孢菌,，其他革兰阳性菌如,肺炎链球菌,和,金黄色葡萄球菌,也可定植患者的下呼吸道,应,定期,进行支气管细菌定植状况的评估,痰培养和经支气管镜检査均可用于评估支气管扩张症患者细菌定植状态，二者的评估效果相当,3抗菌药物的应用,频繁应用抗菌药物易造成细菌对抗菌药物耐药，且支气管扩张症患者气道细菌定植部位易于形成生物被膜，阻止药物渗透，因此推荐对大多数患者进行痰培养，在送检痰培养之后、等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗,根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素及既往细菌培养结果选择抗菌药物,八、治疗目的及方法,抗菌药物治疗,3.,抗菌药物的应用,铜绿假单胞菌感染的危险因素：,(1)近期住院；,(2)频繁(,4次,/,年)或近期(3个月以内)应用抗生素；,(3)重度气流阻塞(FEV130%)；,(4)口服糖皮质激素(近2周口服泼尼松,10mg/d,)。至少符合4条中的2条,八、治疗目的及方法,抗菌药物治疗,高危因素,常见病原体,初始经验性治疗的抗菌药物选择,无铜绿假单胞菌感染高危因素,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肠道菌群（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）,氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸，第二代头孢菌素，第三代头孢菌素（头孢三嗪，头孢噻肟），莫西沙星，左旋氧氟沙星,有铜绿假单胞菌感染高危因素,上述病原体,+,铜绿假单胞菌,具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类抗生素（头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等），氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）可单独应用或联合应用,3.,抗菌药物的应用,八、治疗目的及方法,抗菌药物治疗,应及时根据病原体检测及药敏试验结果和治疗反应调整抗菌药物治疗方案，必要时重新送检痰培养,若存在一种以上的病原菌，应尽可能选择能覆盖所有致病菌的抗菌药物,若因耐药无法单用一种药物，,可联合用药，但,没有证据表明两种抗菌药物联合治疗对铜绿假单孢菌引起的支气管扩张症急性加重有益,3.,抗菌药物的应用,八、治疗目的及方法,抗菌药物治疗,急性加重期不需常规使用抗病毒药物,采用抗菌药物轮换策略有助于减轻细菌耐药，但目前尚无临床证据支持其常规应用,急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议所有急性加重治疗,疗程均应为14d左右,支气管扩张症稳定期患者长期口服或吸入抗菌药物的效果及其对细菌耐药的影响尚需进一步研究,1.,大咯血的紧急处理,预防窒息应视为大咯血治疗的首要措施,首先应保证气道通畅，改善氧合，稳定血流动力学,咯血量少时应安抚患者，缓解其紧张情绪，嘱其患侧卧位休息,出现窒息时采取头低足高45,的俯卧位，用手取出患者口中的血块，轻拍健侧背部促进气管内的血液排出,若上述措施无效应迅速气管插管，必要时气管切开,八、治疗目的及方法,咯血的治疗,2.,药物治疗,八、治疗目的及方法,咯血的治疗,（,1,）垂体后叶素：,为治疗大咯血的首选药物，,一般静脉注射后35min起效，维持2030min。,用法：,垂体后叶素510U加5%葡萄糖注射液2040ml，稀释后缓慢静脉注射，约15min注射完毕，继之以1020U加生理盐水或5%葡萄糖注射液500ml稀释后静脉滴注(0.1U,kg-1,h-1)，出血停止后再继续使用23d以巩固疗效。,禁忌症：,冠心病、高血压、肺心病、心力衰竭、孕妇。,2.,药物治疗,（,2,）促凝血药：,抗纤维蛋白溶解药物,，如,氨基己酸,(46g+生理盐水100ml，1530min内静脉滴注完毕，维持量1g/h)或,氨甲苯酸,(100200mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水40ml内静脉注射，2次/d)。,增加毛细血管抵抗力和血小板功能的药物，,如,酚磺乙胺,(250500mg，肌内注射或静脉滴注，23次/d)，还可给予,血凝酶,12kU静脉注射，510min起效，可持续24h。,八、治疗目的及方法,咯血的治疗,3.,介入治疗或外科手术治疗,-,大咯血的一线治疗方法,(1),支气管动脉栓塞术：,经支气管动脉造影向病变血管内注入可吸收的明胶海绵行栓塞治疗，对大咯血的治愈率为,90%,左右，随访,1,年未复发的患者可达,70%,；对于肺结核导致的大咯血，支气管动脉栓塞术后,2,周咯血的缓解率为,93%,，术后,1,年为,51%,，,2,年为,39%,；最常见的并发症为胸痛,(34.5%),，脊髓损伤发生率及致死率低。,八、治疗目的及方法,咯血的治疗,3.,介入治疗或外科手术治疗,(2),经气管镜止血：,大量咯血不止者，可经气管镜确定出血部位后，用浸有稀释肾上腺素的海绵压迫或填塞于出血部位止血，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制出血。,(3),手术：,反复大咯血用上述方法无效、对侧肺无活动性病变、肺功能储备尚佳且无禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺切除术。适合肺段切除的人数极少，绝大部分要行肺叶切除。,八、治疗目的及方法,咯血的治疗,1.,黏液溶解剂,气道黏液高分泌及黏液清除障碍导致黏液潴留是支气管扩张症的特征性改变,吸入高渗药物如,高张盐水,可增强理疗效果,急性加重时应用,溴己新,可促进痰液排出，,羟甲半胱氨酸,可改善气体陷闭,成人支气管扩张症患者,不推荐吸入重组脱氧核糖核酸酶,八、治疗目的及方法,非抗菌药物治疗,2.,支气管舒张剂,由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，因此经常使用支气管舒张剂，但目前并无确切依据,合并气流阻塞的患者应进行支气管舒张试验评价气道对,2-,受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，以指导治疗,不推荐常规应用甲基黄嘌呤类药物,八、治疗目的及方法,非抗菌药物治疗,3.,吸入糖皮质激素（简称激素）,吸入激素可拮抗气道慢性炎症，,少数随机对照研究,结果显示，吸入激素可减少排痰量，改善生活质量，有铜绿假单孢菌定植者改善更明显，但对肺功能及急性加重次数并无影响,目前证据不支持常规使用吸入性激素治疗支气管扩张,(,合并支气管哮喘者除外,),八、治疗目的及方法,非抗菌药物治疗,1.,手术,大多数患者应用抗菌药物治疗有效，不需要手术,适应证：,(1),积极药物治疗仍难以控制症状者；,(2),大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者；,(3),局限性支气管扩张，术后最好能保留,10,个以上肺段；（,4,）采取了所有治疗措施仍致残者可考虑肺移植。,相对禁忌证：,非柱状支气管扩张、痰培养铜绿假单胞菌阳性、切除术后残余病变及非局灶性病变。,八、治疗目的及方法,手术及并发症处理,2.,无创通气,无创通气可改善部分合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者的生活质量,长期无创通气治疗可缩短部分患者的住院时间，但尚无确切证据证实其对病死率有影响,八、治疗目的及方法,手术及并发症处理,教育的主要内容,使其了解支气管扩张的特征并及早发现急性加重,病因明确者应向其解释基础疾病及其治疗方法,介绍支气管扩张症治疗的主要手段，包括排痰技术、药物治疗及控制感染,不建议患者自行服用抗菌药物,解释痰检的重要性,制定个性化的随访及监测方案,八、治疗目的及方法,患者教育及管理,积极防治儿童时期下呼吸道感染，积极接种麻疹、百日咳疫苗，预防、治疗肺结核。,免疫球蛋白缺乏者推荐定期应用免疫球蛋白（每月静脉注射丙种球蛋白500mg/kg）可预防反复感染。,注射肺炎疫苗可减少急性加重次数，推荐注射多价肺炎疫苗，每年注射流感疫苗预防流感所致的继发性肺部感染。,八、治疗目的及方法,预防,戒烟,可使用一些免疫调节剂，如卡介菌多糖核酸等，以增强抵抗力,康复锻炼对于保持肺功能有一定作用,八、治疗目的及方法,预防,1.组织多中心研究，进行必要的临床流行病学研究，了解我国支气管扩张症的患病情况及其特点，如支气管扩张发生部位、病因，特别是结核性支气管扩张及儿童时期下呼吸道感染(麻疹、百日咳、肺炎)对支气管扩张症发病的重要性。,2.通过痰培养及其药敏试验结果，了解我国支气管扩张症患者下呼吸道感染的病原谱及其耐药状况，同时寻找能够正确分辨下呼吸道细菌感染与定植的方法。,九、今后研究的几点建议,3.咯血是支气管扩张症患者常见症状，严重时可造成窒息或失血性休克，如何快速有效地止血也是一个重要的研究课题。,4.支气管扩张症是一种慢性呼吸道疾病，除内科治疗外，康复也是一个重要方面，如何指导患者进行康复训练的经验较少，尤其是缺少循证医学证据，亟待加强。,九、今后研究的几点建议,5.必须改变支气管扩张症患者“因症就诊”的医学模式，应对患者进行教肓和管理，使他们成为防控疾病的主体。,6.最重要也是最困难的研究则是如何根据我国国情努力探索有效预防措施，而且简便易行，经济实惠。,九、今后研究的几点建议,谢 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