小儿大面积烧伤患者病例护理查房罗玲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,查房内容,病例汇报,提出护理问题,实施护理措施,小儿生理特点,小儿烧伤治疗,小儿烧伤护理,1,.,病 情 介 绍,患儿于2015年04月24日16时30分左右，在家中不慎坐入热锅中，伤后立即就诊于当地医院，行换药及输液治疗，具体不详且未见好转。与2015年04月29日转入二炮医院行换药及输液治疗，具体不详且未见好转。为求进一步治疗，门诊以“热液烫伤70%，全身多处”收住我科。入科后见右侧锁骨下静脉置管固定在位通畅，经此行补液抗休克治疗、创面清创换药等治疗，遵医嘱持续心电监护，低流量吸氧2L/min.患儿神志清，精神萎靡，病情危重，于2015年05月05日18时32分报病重，记出入量。,2,.,一 般 资 料,一.床号：21床,二.姓名：韩文超,三.性别：男,四.年龄：1岁5个月20天,五.部职别：河北省怀安县左卫镇双家村,六.病案号：472339,3,.,诊 断,热液烫伤70%TBSA,全身多处,4,.,诊疗经过,05.05 遵医嘱报病重，持续心电监测，留置导尿管接引流袋并记量，翻身床翻身治疗 小时，大型远红外线治疗机治疗烧伤。会阴擦洗 1/日，锁骨下静脉穿刺点换药1/日,05.06 白蛋白：球蛋白3.0，血红蛋白 99g/L。遵医嘱静脉配血，当日及次日输入机采冰冻血浆200ml。测中心静脉压2/日。,05.08 患儿于8时在全麻下行双下肢、躯干部切痂植皮术，自体皮移植 异种皮覆盖 头部、躯干、肢体取皮术。术中静滴悬浮红细胞1u。患儿全麻后常规护理，急查电解质，结果均正常。,05.1005.23 急查电解质、白蛋白、总蛋白、肾功二项、前白蛋白，结果显示均正常。,05.25 停病重，予患儿一级护理。,5,.,化验检查,血常规 WBC 20.1 血红蛋白 99g/L,白蛋白：球蛋白 3.0,嗜中性粒细胞绝对值 14.1,淋巴细胞绝对值 4.2,单核细胞绝对值 1.7,CPR 24.3mg/L,凝血酶原时间 16.6,凝血酶原活动度 55,尿素氮 1.8 肌酐 17 尿酸 40,胆碱酯酶 191,尿常规：上皮细胞 16.10,上皮细胞（高倍视野）2.90,VC 1.4,6,.,WBC,中性%,血红蛋白,血小板,肌酐,4-1010-9/L,40-75%,120-180g/L,100-30010-9/L,5月6日,20.1,14.1,99,344,17,5月8日,31.1,29.6,132,317,5月9日,17.22,11.72,137,341,15,5月11日,16.95,12.36,129,388,21,5月13日,13.69,7.95,123,404,24,5月18日,15.72,11.7,123,527,22,5月23日,15.72,6.26,106,487,23,7钾离子,氯离子,钠离子,总蛋白,白蛋白,前白蛋白,C反应蛋白,5月6日,4.1,96,141,64.1,48.0,153,24.3,5月8日,4.2,101,138,5月9日,4.5,96,138,62.1,40.4,163,43,5月11日,4.7,98,141,61.2,40.7,5月13日,5.1,98,141,63.2,41.4,206,15.6,5月18日,4.2,103,137,69.1,42.9,196,5月23日,4.7,97,140,58.5,36.0,143,8,.,主要的治疗方法,新入院补液抗休克治疗,抗感染，清创换药治疗,手术治疗,浸浴疗法,营养支持，静脉营养（氨基酸、脂肪乳）,对症处理，静滴机采冰冻血浆、悬浮红细胞、白蛋白注射液，并持续关注白蛋白变化。,9,.,护理诊断,体液不足与烧伤后血管通透性增强有关。,疼痛与烧伤后机体失去皮肤的保护作用，神经末梢受刺激有关。,体温过高与创面感染有关。,组织完整性受损与创面烧伤失去皮肤屏障功能有关。,感染 与创面烧伤失去皮肤屏障功能有关。,营养失调，低于机体需要量与烧伤应激、超高代谢有关,。,躯体移动障碍与烧伤后创面疼痛、肿胀、卧翻身床有关,8.,潜在并发症 低血容量性休克、肺炎、水电解质失衡、酸碱失衡、多器官功能衰竭。,10,.,护理措施：,休克期护理,1.建立静脉双通道，快速补液，有计划使用每一根静脉。,2.留置导尿，每半小时观察并记录尿量，尿量15-20ml/h，并根据尿量调整输液速度。,3.观察意识、表情、皮肤色泽及肢端温度。,4.严密观察、监测心率及呼吸，并做好记录。理想的心率要求在140次/分以下，呼吸在30次/分左右。,5.遵医嘱交替输入晶体、胶体和水分，忌在短时间内大量输入同一种液体，特别是水分。并根据病人的情况随时调整液体的质和量。晶体选用平衡盐溶液，胶体选用血浆和低分子右旋糖酐，水分常选用5%葡萄糖液。,11,.,护理措施：,休克期护理,6.持续低流量吸氧，监测血氧饱和度。,7.准确记录24小时出入量，按受伤时间总结伤后8小时出入量及12小时、24小时出入量，3个24小时后按一般病人总结12小时及24小时出入量。,8.四肢给予约束带固定，保证治疗的有效进行。,9.大型远红外烤灯、室内空调及多源治疗仪保暖。,12,.,护理措施：,创面护理,早期采用暴露疗法，后期行部分创面湿敷，待肉芽创面新鲜后植皮。,1.暴露时应充分彻底，创面不能覆盖任何物品，直接暴露于空气中，床单上垫消毒棉垫，及时更换浸湿的纱垫，保持创面干燥。,2.待病情稳定后，定时翻身，以防创面长期受压而加深。,3.创面用复春散涂抹，以保痂，并观察痂下有无积脓，如有应减去痂皮，清除脓液，并做创面分泌物培养。,4.促使创面干燥，用烤灯及多源治疗仪烘烤。,5.严格无菌操作，限制室内人员流动，严防交叉感染。,13,.,1.头皮准备：大面积烧伤病人首选头皮为供皮区，因皮肤厚、毛囊多、血运丰富，46天即可愈合，可多次重复切取。患儿头部皮肤完好，术前一日用温水清洗头皮，剃除毛发，注意不能剃破头皮。,2.静脉准备：患儿面积大，需要有计划的使用每一根静脉，术前使用的深静脉置管预留的两个管道供术中使用。,3.备血：准备全血、红细胞悬浮液及血浆。,4.创面准备：协助医生做植皮区创面换药湿敷，待肉芽创面新鲜再行植皮术。,护理措施：,术前护理,14,.,护理措施：,术后护理,1.术后躯干四肢包扎纱布，严密观察呼吸及血氧饱和度，防止纱布包扎过紧影响呼吸。,2.严密观察心率、呼吸、尿量。,3.遵医嘱均匀输入计划液，维持水电解质平衡。4.抬高患肢，观察肢端血运及敷料有无渗血渗液。如有异常，报告医生及时处理。,5.术后第二天开始翻身，避免供植皮区长时间受压。,15,.,护理措施：,翻身护理,1.卧翻身床、每3小时翻一次身。,2.第一次翻身俯卧时间应短，约半小时，医护人员全程陪护，密切监测心率、呼吸及血氧饱和度。,3.翻身前用纱布棉垫覆盖创面，并妥善固定各种管道，防止管道脱落。,4.翻身后，创面用大型远红外线烤灯照射，保持创面干燥。,5.注意床旁隔离，每次操作时戴手套。,16,.,1.监测体温QID，体温达38.5以上报告医生及时处理。,2.采用酒精擦浴、温水擦浴、冰敷等方法降温。,3.高热寒战时抽血培养送检。,4.遵医嘱使用药物降温，并观察效果。,5.协助医生正确处理创面。,6.遵医嘱按时按量使用抗生素。,护理措施：,体温过高,17,.,1.指导家属准确喂养患儿，少量多餐，防止进食过多呕吐引起呛咳、窒息。,2.鼓励进食牛奶、鸡蛋及水果等高蛋白、高能量、高维生素食物。,3.翻身前半小时停止进食，俯卧位时不能进食。,4.进食前征得患儿同意，进食时不能催促患儿，允许其缓慢进食，进食中间可以适当休息。,5.准确记录每日摄入食物总量。,6.按医嘱给予静脉补充能量。,护理措施：,营养支持,18,.,1.患儿精神好，哭声宏亮，肢端暖。,2.入院后，心率、呼吸减慢，尿量每小时正常。,3.体温得到很好的控制，病人无脱水现象。,4体重未减轻，植皮术后，皮片存活，创面愈合。,护理评价,19,.,小儿生理特点,皮肤较成人薄，同样致伤条件下烧伤创面较成人深,全身血容量以体表面积计算较成人低，相同面积烧伤较成人易发生低血容量性休克,年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。,20,20,.,小儿生理特点,小儿皮肤不显性失水量大,因此小儿需补充的水分较多。,21,21,.,小儿生理特点,神经系统发育不完善，大脑皮层的兴奋和抑制容易扩散，皮质下中枢兴奋很多，容易发生呕吐、惊厥；体温调节中枢不稳定，极易发生高热,头大、下肢短小，随着年龄的增长，其比例逐渐接近成人，其体表面积为改良九分法：,头颈部面积=9%+(12-年龄)%,双下肢面积=46%-(12-年龄)%,免疫系统发育不成熟，抗感染能力差，烧伤后容易发生感染,消化系统尚未发育成熟，烧伤后易发生腹胀、腹泻、呕吐,处于生长发育期，烧伤容易发生瘢痕增生及挛缩。,22,22,.,小儿烧伤流行病学特点,一岁左右多见,热液烫伤多见,与生活条件成反比,与家长受教育程度成反比,收治各类烧伤患者进行分析，结果显示，其中小儿烧伤占27.96%，以头面部及四肢为主，其致伤原因以热水/热液为主，占小儿烧伤的88.3,%,23,23,.,小儿烧伤治疗,创面处理：,保护创面,掌握清创时机,（深度、分泌物多少）,预防感染：,早期应用敏感抗生素，正确处理创面,保持呼吸道通畅：,有效给氧,预防并发症：,消化功能紊乱，腹泻，药物应用,24,.,小儿烧伤治疗,急救处理,：冲-脱-泡-包-送,防治休克,：,及时有效的补液,休克发生率：与烧伤,总面积 年龄 部位,密切相关,休克,诊断依据,：尿量少，烦躁不安，皮肤颜色变化,治疗：及早补液，按需补液；纠正酸碱失衡；适当的镇静、止痛；注意保暖和降温,25,.,小儿烧伤护理,伤情评估,病情观察要点,补液护理,创面护理,营养护理,26,.,伤 情 评 估,面积评估：,头面颈部,（,%,）,=9+(12-,年龄,),双上肢（,%,）,=29,躯干（,%,）,=3 9(,含会阴部,),双下肢,（,%,）,=46(,即,59+1),(12,年龄,),含臀部,严重程度评估：虽总面积不足,15%,，仍属重度烧伤范围：,(1),全身情况严重或已有,休克,者；,(2),有严重创伤者或合并化学药物,中毒,者；,(3),重度,呼吸道烧伤,者；,(4,）婴儿,头面部烧伤超过,5%,者。,其他项目：年龄、,体重,、部位、,受伤时间,、就诊时间、,精神状,况,、,尿量,、创面情况、是否进食,27,.,病情观察要点,观察指标：,尿量,、,精神状态,、,皮肤颜色,、,生命体征、毛细血管充盈度、,创面情况、化验检查、饮食状况、,排便情况,28,.,补 液 护 理,严格根据,尿量、精神状态,及心肺情况控制滴速,补液,忌忽快忽慢，,滴入水分时不要过快，以免发生肺水肿,不要集中输入同一种液体，胶体（早期蛋白）、晶体、水分应间隔，均匀分开,头面部烧伤比其他部位同等面积补液量多,落实输液巡视制度,关注患儿腹部体征,注意预防电解质紊乱，尤其是低钠低氯,根据检查结果，缺什么先补什么,29,.,补 液 护 理,2岁以下第一个24小时：,面积(TBSA)体重(Kg)2+100-150ml/(Kg.d),晶体胶体比例1:1,2岁以上第一个24小时：,面积(TBSA)体重(Kg)2+50-100ml/(Kg.d),晶体胶体比例1:1,第2个24小时晶胶体减半，水分不变。,30,.,调节补液量的临床指标,尿量1-1.5ml/kg/h,神志清楚，安静，无烦躁,心跳有力，心率在140次/分以下,足背动脉搏动好，外周静脉及毛细血管充盈良好,肤色正常，肢端温暖,血压80-90mmhg，脉压差20,mmhg,31,.,补液注意事项,先晶后胶、先快后慢、见尿补钾,监测指标：,尿量,lml/kg小时；尿比重=1.010-1.015。血红蛋白尿或肌红蛋白尿应适当增加补液量并碱化尿液。,神志,烦躁不安、口渴反映血容量不足、脑组织缺氧,心率,婴幼儿140次/分，3-7岁心率130次/分,血压,婴幼儿血压与4岁儿童相等，4岁以后收缩压=年龄,2+80 mmHg，舒张压为其2/3，下肢血压较上肢血压高3040 mmHg，正常脉压为3040 mmHg。血压=12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。中心静脉压能较准确地反映血容量，低于612 mmH20提示血容量不足。,32,32,.,创 面 护 理,加强特殊部位护理：,头面部：保持呼吸道通畅,五官的护理,去枕头部正中后仰半卧位，创面护理,会阴部：防止受压：大字卧位，充分暴露创面,防止粘连：纱布隔开臀沟、腹股沟，隔开阴茎,安全舒适：支被架的使用，抬高头部和阴囊，,定时翻身,33,.,34,.,创 面 护 理,注意,创面保护,，防止创面受压，严格无菌操作,抬高患肢，,功能位摆放,深度肢体烧伤，严密观察末梢血运,观察敷料包扎及渗出情况,持续高热：创面暴露，液体补足后应用退烧药，控制,激素使用,加强基础护理：保暖，疼痛护理,加强安全防护，防止意外,35,.,营 养 护 理,加强宣教，取得家长配合,保护胃肠功能：,早期喂养,指导家长,合理喂养,:根据食欲和胃肠功能调配,注意静脉营养和胃肠营养的配合,36,.,营养支持,1、必要性：,（1）烧伤后入量减少：,消化系统尚未发育成熟，烧伤后容易发生腹胀、腹泻,烧伤后食欲减退、营养摄入减少,（2）需求量增加：,创面渗出、感染、发热等增加营养物丢失与消耗,机体修复需要大量营养物,（3）营养不良后果：,创面愈合延迟、瘢痕加重、感染加重、危及生命,37,37,.,营养支持,年龄,热卡（kcal/kg),蛋白(g/kg),0-1,90-120,2.0-3.5,1-7,75-90,2.0-2.5,7-12,60-75,2.0,12-18,30-60,1.5,正常儿童每日营养需要量,38,38,.,静脉营养,葡萄糖：是肠外营养液最主要的非蛋白能量来源。耐受浓度周围静脉12.5%、中心静脉25-35%,脂肪乳：是另一种主要的非蛋白能量来源。能提供必须脂肪酸、提供较多热量。最好选择中长链。,氮源：即氨基酸。首次用量为0.5-1.0g/kg.d.，以后每日增加0.5g/kg.最大剂量为2.5-3.5g/kg.d.,39,39,.,