农村医疗情况问卷调查表修改第一页.docx

农村医疗情况问卷调查表修改第一页
第一篇：农村医疗情况问卷调查表修改第一页农
村
医
疗
情
况
调
查
问
卷
苏发鹏西安电子科技大学
2013年10月02日
第二篇：农村医疗情况问卷调查表附件：调查问卷
农村医疗情况问卷调查表
您好，近些年，随着中国经济的不断健康高速发展，人民生活水平的提高，为了更好的了解当前农村医疗情况，为国家建设新型农村合作医疗体制政策提供更好的反馈意见。我们特别组织了这次调查，希望能够得到你们的支持与合作，本问卷不对外公开，请如实填写，衷心谢谢您的合作。
1、性别
a.男b.女
2、问您的学历是
a.文盲b.小学c.初中d.高中e.大中专f.大学以上
3、请问您的年龄是
a.18岁以下b.18—40岁c.40—60岁d.60岁以上
4、您家庭年收入大约是
a.0—1500元b.1501—3000元c.3001—6000元d.6001—12000元e.12001元以上
5、如果您生病了，您会选择什么地方去看病。
a.个体医b.村医c.卫生院d.县医院e.市级医院
6、投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担。
a、保险费用加重了经济负担b、和原先没有区别
c、减轻了经济负担，但是效果不是很显著d、明显减轻经济负担
7、您对国家建设新型农村合作医疗体制的政策满意程度。
a.十分满意b.比较满意c.一般d.不满意
8、您认为政府对医疗体制改革方面的宣传引导力度如何。
a.很好b.比较好c.一般d.差
9、您自愿参加农村医疗保险了吗。
a.已经参加b.未参加c.正在办理过程中
10、您清楚合作医疗的报销制度吗。
a.很清楚b知道c.知道报销一说，不知道怎么实现d.不知道
11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样。
a.太麻烦，难以顺利完成所有程序。b.有点复杂，但是可以接受。c.很简单，非常方便。d.不知道
（再次谢谢您的合作。）
第三篇：农村经济情况问卷调查表附1
您好。应学校要求，暑期进行社会调查报告，为了增进大学生的社会经验，鼓励大学生积极参与到社会实践中来，特进行此次问卷调查以辅助完成此次社会调查报告。此次调查不记名，恳请您给予支持和帮助，为我提供宝贵的信息与意见，我在此致以最诚挚的谢意，我渴望知道您的想法，想了解您对如下问题的看法。
基本信息年龄：20岁以下□20~30岁□30~50岁□50岁以上□性别：男□女□
学历：未上过学□小学□初中□高中□大学□
1、您收入的主要来源是
a.农产品收入b.养殖业c.家庭副业d.本地乡村企业收入e.外出打工f.自己的企业g.单位固定收入h.其他
2、您家一个月的总收入大概是多少
a.1000元以下b.1000~2000元c.2000~3000元d.3000~4000元
3、您的家庭支出的主要项目是（注：可选三项）
a.子女的婚姻b.子女的教育c.医疗d.房子e.家庭日常开支f.购买生产资料
4、您家一个月家庭总支出大概是多少
a.500元以下b.500~1000元c.1500~2000元d2000元以上.
5、笔架山村的经济状况与过去十年相比
a.改善很多b.改善一点c.没有明显变化d不如过去
6如果您想用多余的收入来提高生活质量，您更倾向于哪些方面的消费
a.温饱b.房屋建设与装修c.子女教育或家庭成员的学习d.旅游e.家用所需的其他物质消费
7、您觉得您在农村花钱消费受到那些方面因素的制约和限制
a.您的主管愿望影响您的家庭消费（如：您由于某些原因有目的的限制消费）
b.农村市场缺乏适合您的产品
c.农村信贷、社保机制等不健全
d.其他
8您认为笔架山村经济改善最多的地方在哪里
a.交通设施b.住房条件（包括用水用电的方便程度）c.家用电器d.家用或农用交通工具e.儿童教育
9、您认为新农村建设主要依靠什么
a.靠政府项目资金扶持b.发展农村集体经济c.靠村民自身努力d.村民和政府集体努力e.靠招商引资f.靠国家政策的正确引导g.不清楚
10、政府政策使您受益最多的地方在哪里
a.九年义务教育免除学杂费b.种子费补贴c.减免农业税d.新农村医疗保险
11、您认为政府对农村的资金扶持重点应该放在
a.扶持农民搞好农业生产b.发展教育文化卫生事业c.进行水、电、路等基础设施建设d.补贴困难户
12您认为笔架山村今后经济发展的主要障碍是（可多选）
a.劳动力短缺，青年人多进城打工b.国家政策扶持力度不够c.缺乏人才d.基层干部不为农民干实事e.市场信息获取滞后，盲目种地，最后价格太低，导致卖不出去农产品f.耕地少笔架山村经济收入状况调查问卷
第四篇：修改过的农村医疗保险调查问卷农村医疗保险调查问卷
1、您对农村医疗保险政策了解吗。
a、非常了解b、较了解c、不是很了解d、不了解
2、您主要通过哪些渠道了解农村医保政策。
a、宣传资料b、报刊c、网络d、电视e、医疗机构工作人员f、亲戚、朋友、同事g、12333咨询热线h、医保经办机构工作人员
3、您知道您参保后可以享有哪些医疗待遇吗。
a、知道b、不知道c、知道一些
4、您是否知道发生住院医疗费用后如何报销。
a、知道b、不知道c、知道一些
5、您住院时，医护人员是否告知您有关农村医疗保险报销的相关规定。
a、有，比较详细b、有一些c、没有
6、您在定点医院办理住院时，医务人员是否要求您出示农村医疗保障卡，并核对身份。
a、必须检查核实b、经常如此c、偶尔会d、从来不
7、医院能不能主动向您提供正规医疗费用发票及费用的详细清单。
a、医院主动提供b、自己提出要求时，医院才提供c、自己提出来，但医院不给
8、住院期间，医院的医疗收费是否合理。
a、合理b、不合理
9、您认为医护人员的服务如何。
a、好b、较好c、一般d、较差e、差
10、您认为医疗保险经办部门的工作人员服务如何。
a、好b、较好c、一般d、较差e、差
11、您觉得住院医疗费个人负担如何。
a、很高b、可以接受c、不高d、较低
12、您认为我市农村医疗水平如何。
a、很高b、高c、一般d、差e、很差
13、您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗。
a、方便及时b、方便但不及时c、不方便但及时d、不方便也不及时
14、、您觉得政府关注您们的医疗卫生状况吗。*
a、很关注b、关注c、不关注d、不清楚
15、明年您还要参加新型农村合作医疗吗。
a、参加b、不参加c、到时候再看
谢谢您的支持
西南大学智力支乡垫江小分队
20
10、0
6、06
第五篇：垃圾分类问卷调查表修改生活垃圾分类问卷调查表
为了解市民对垃圾分类的概念，我们设计了一份关于垃圾分类的调查
问卷，感谢您的配合。
1.您认为垃圾分类是否有利于改善XX市城市生态环境，提高居民生活品质吗。
a.有利b.比较有利c.没有影响d.不太有利
2.您是否赞成垃圾分类
a赞成b一般c不赞成
3.请问您家里处理垃圾的方式有：
a未出售也未分类，全部投放到垃圾箱b除废品出售外再分类后投放到垃圾箱
c废品出售外其余全部投放到垃圾箱
3.如果您家附近垃圾箱功能分类，你是将自家垃圾分类投入分类箱吗。
a愿意b基本愿意c别人怎么样，我就怎么样d费事，不管它
4.请问购物时所拿回家的塑料袋怎样处理。
a随手扔掉b压缩成团后扔掉c将其收集好下次利用d其他
5.为了方便垃圾的收集和运输，您是否赞成使用专用垃圾袋
a赞成b不一定，看是否收费c不赞成
6.（多选题）你认为可在什么地方设置可回收垃圾桶。
a、公交车站b、小区门口c、超市门口d、商场里面e、学校里面f、马路上每隔一段路g、其它（您可以提出来）
7.您认为垃圾分类实施过程中的困难有哪些。
a公众环保意识淡薄b设施不完善c宣传力度不够
d公众对垃圾分类回收了解甚少e职能部门推动不力
8.（多选题）您觉得以怎样的方式有助于让每一位居民都参与垃圾科学分类回收的
工作。
a.海报图片、广播、电视台、网络宣传、讲座宣传等
b.增设多种分类垃圾桶c.设立固定回收站点
d.强制性分类g.提供更高的垃圾回收资金
9.从长远来看，您是否赞成采取以垃圾袋为单位计量收取生活垃圾处理费用（取代现有按户收取生活垃圾处理费的方式）
a赞成b看情况，如果大家支持我也支持d不赞成
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