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安装单位工程竣工验收报告样本

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编号:

工 程 竣 工 验 收 报 告
( 机电安装工程)

单位工程名称: ××煤矿××工程

建设单位名称:

竣工验收时间: 年 月 日

单位工程名称

设计单位名称

监理单位名称

施工单位名称

工程报验时间
200 年 月 日
开 工 时 间
200 年 月 日
工 程 造 价
万元
工程概况:

竣工验收程序:

建设单位收到施工单位竣工报告后, 组织设计单位、 施工单位、 监理单位和××矿区质量监督站组成验收组, 制定验收方案, 由各单位汇报工程合同履约情况和施工情况后, 审查施工单位、 监理单位的工程档案资料, 对工程质量进行实体抽查, 观感验收, 实测实量验收。
竣工验收内容:

1、 工程实体验收;
2、 相关项目检测;
3、 工程文件资料: 质量保证资料、 质量管理资料。
建 设 工 程 竣 工 验 收 报 告

竣工验收组织:
竣工验收小组, 组长 副组长
成员:

分组进行验收:
1、 实体验收组
2、 相关项目检测组
3、 资料验收组

竣工验收标准:

1、 设计文件及发包方提供的图纸
2、 相关验收规范
3、 施工合同要求

建设单位执行基本建设程序情况:

符合基本建设程序

工程竣工验收意见:

质量等级:
工程竣工验收结论:

工程符合竣工验收条件, 能够投入使用。

竣

工

验

收

人

员

签

字
验收组职务
姓 名
工 作 单 位
技术职称
单位职务
签字
组 长

副 组 长

验

收

组

成

员

建设单位项目负责人:

建设单位( 公章)

注: 本表由建设单位在工程竣工验收时组织填写, 证明工程符合竣工验收条件, 能够投入使用。表中验收人员签字均须本人签字, 不得打印和复印。
本表报质量监督站一份。

单位工程竣工报告
单位工程名称

工程地点

建设单位

工程特征

工作量

工程量

计划开工日期
年 月 日
实际开工日期
年 月 日
计划竣工日期
年 月 日
实际竣工日期
年 月 日
工期是否延期及延期原因:
竣工条件说明:

施工单位:
(公章)
年 月 日
本表取自《煤炭建设工程质量技术资料管理规定与评级办法》, 如有调整可增加栏目

单 位 工 程 竣 工 验 收 证 书

工程名称

工作量

支护形式

工程量

建设单位

设计单位

监理单位

施工单位

开工日期

竣工日期

工程内容及质量验收评定情况:

验收意见:

年 月 日

参加验收人员

施工单位
( 公章)

项目负责人:

年 月 日

设计单位
( 公章)

驻工地代表:

年 月 日

监理单位
( 公章)

总监理工程师:

年 月 日

建设单位
( 公章)

项目负责人:

年 月 日

监理单位工程质量评估报告
单位工程名称

监理单位名称

监理单位地址

监理单位邮编

联系电话

1、 监理单位质量责任行为的履行情况:

2、 监理单位执行工程监理规范的情况:

3、 在施工过程中, 执行国家有关法律、 法规、 强制性标准、 条文和设计文件承包合同的情况:

4、 施工过程中签发的”监理工程师通知单”, ”监理工程师通知单回复单”及监督机构签发的”质量问题整改通知单”, 施工单位按要求按时限落实整改情况:

5、 对质量等级的核定情况:

6、 对工程遗留质量缺陷的处理意见:

7、 执行旁站、 巡视平行检查监理形式的情况:

8、 其它需要说明的情况:

总监理工程师: 年 月 日
监理单位公章
监理单位技术负责人: 年 月 日

设计单位工程质量检查报告
单位工程名称

设计单位名称

设计单位地址

设计单位邮编

联系电话

设计合理使用年限

质量验收意见:
1、 经过现场全面检查, 工程质量是否满足设计文件的要求,
是否体现设计意图, 是否认可施工单位的自评意见。
2、 本工程是否依法进行设计, 是否根据批准的矿井地质勘探
报告资料进行设计的。
3、 本工程是否按强制性标准和强制性条文进行工程设计。
4、 在施工过程中, 设计单位签发的设计文件( 包括设计变更
通知单和技术核定单等) 是否符合国家规范、 强制性标准要求,
实体质量是否与设计文件相符。
5、 在施工过程中, 是否发现结构性的质量缺陷。
6、 本工程是否完成工程设计文件要求的各项内容。

项目负责人: 年 月 日
设计单位
(公章)
单位技术负责人: 年 月 日

单位工程质量综合评定表
工程名称: 施工单位:
开工日期: 年 月 日 竣工日期: 年 月 日
项次
检验项目
评定情况
核定情况
1
分部工程
质量评定汇总
共 分部
其中优良 分部
优良率 %
指定分部质量等级:

2
质量保证资料
评定
共核查: 项
其中:
齐全 项
基本齐全 项

3
观感质量评定
应得 分
实得 分
得分率 %

评定等级:
施工单位:

( 签章)
年 月 日
监理单位:

( 签章)
年 月 日
建设单位:

( 签章)
年 月 日

单位工程观感质量评定表

单位工程名称:
序号
项目
标准要求
标准分
实得分
1
机房布置
及卫生
布置符合设计要求, 机房( 硐室) 清洁, 无灰尘、 杂物及油污。
1

2
管线布置
美观、 整齐、 符合设计及标准要求。
1

3
密封性能
密封完好, 无渗漏, 符合标准要求。
1.5

4
照明
硐室照明灯具完好, 布置符合设计及标准要求
1

5
设备
铭牌标志及零部件完整, 表面无磕碰、 损伤, 符合设计及标准要求。
2

6
试运转
运转正常, 符合标准或技术文件要求
3.5

合 计
10

注: ①室( 硐室) 外管路、 缆线、 井筒装备及井架不做观感质量评定;
②施工单位自评时, 应有三人以上参加( 包括质检部门人员) ;
③竣工验收时, 应由建设、 设计、 施工及监理单位各派一人参加;
④实得分相加与标准分相加之比得分率, 每一工程有几项时, 按几项的实得分与标准分相比;
⑤序号码2～6除一般观察外, 可按本标准规定对外观可见部分进行实测实量检查。

分部工程质量评定表
单位工程名称:
分部工程名称: 分部工程性质:
序号
分项工程名称
评定等级
性质

备 注

合格
优良

合 计

优良率 %
评
评定
等等
均级

施工单位:

技术负责人:

工程负责人:

年 月 日

核
评定
等等
均级

监理( 建设) 单位:

总监理工程师( 项目负责人) :

年 月 日

注: 分部工程性质是指该分部工程为主要分部工程或一般分部工程
分项工程质量检验评定表
单位工程名称: 分项工程名称:
分部工程名称: 分项工程性质:
保
证
项
目
项 目
质 量 情 况
1

2

3

4

基
本
项
目
项 目
质 量 情 况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
等 级
1

2

3

4

允
许
偏
差
项
目
项 目
允许偏差
( mm)
实测值 ( mm)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1

2

3

4

质量保证资料
项 目
质 量 情 况
1
竣工图

2
施工技术措施

3
施工及质量自检记录

4

检查结果
保证项目
检查 项, 合格 项
基本项目
检查 项, 其中优良 项, 优良率 %
允许偏差项目
实测 点, 其中合格 点, 合格率 %
质量保证资料
符合要求
评定等级

工程负责人: 年 月 日
班组长: 年 月 日
核定等级
监理工程师:

年 月 日

机械加工类材料合格证及试验报告汇总表

序号
产品名称及规格
生产厂家
数量
合格证、
试验报告编号
报告
日期
试验
结果
使用部位及有关说明

项目( 专业) 技术负责人: 质量检查员:

日 期:

电气仪表类材料合格证及试验报告汇总表

序号
产品名称及规格
生产厂家
数量
合格证、
试验报告编号
报告
日期
试验
结果
使用部位及有关说明

项目( 专业) 技术负责人: 质量检查员:

日 期:
智能控制类材料合格证及试验报告汇总表

序号
产品名称及规格
生产厂家
数量
合格证、
试验报告编号
报告
日期
试验
结果
使用部位及有关说明

项目( 专业) 技术负责人: 质量检查员:

日 期:
设备合格证及试( 检) 验报告汇总表

序号
设备
名称及规格
单位
数量
生产厂家
合格证、
检验报告编号
使用部位
检验
结果
备注

施工单位: ( 签章) 监理( 建设) 单位: ( 签章)

日 期:
工 程 定 位 测 量 记 录
单位工程名称

施工单位

定位测量依据

测量结果及示意图:

测量人:

签字:

年 月 日

校核人:

签字:

年 月 日

监理单位:

签字:

年 月 日

建设单位:

签字:

年 月 日

设备基础检查记录

工程项目名称

第 页
共 页
设备基础名称

设备位置号

施工分包单位

参加检验人员
年 月 日
检验内容:
简图:

检验情况描述:

检验结论:

土建施工单位:

年 月 日

安装施工单位:

年 月 日

监理单位:

年 月 日

建设单位:

年 月 日

基础垫铁布置表
工程名称

施工单位

工程部位

测绘日期
年 月 日

基础垫铁示意图及说明:

编号
平垫铁规格尺寸
( 长*宽*高)
层数
编号
斜垫铁规格尺寸
( 长*宽*高)

层数

记录人: 监理工程师:
二次灌浆检查及砼强度试验记录
分项工程名称

单位工程名称

设备规格型号

设备位号

设备生产厂家

出厂日期

序号
检查项目
质量标准
检查结果
1
设备安装前, 混凝土基础二次灌浆处
应剁成麻面, 并在灌浆前用水冲洗干净

2
放置垫铁部位
垫铁与基础面应接触良好

3
灌浆时
必须捣固密实, 基础螺栓严禁产生歪斜

4
二次灌浆所有砂浆或混凝土的强度等级
应比基础的混凝土强度等级高一级

施工单位检查结果:

符合标准

质量检查员:

技术负责人:
年 月 日

监理单位验收意见:

监理工程师( 建设单位技术负责人) :

年 月 日

构 件 吊 装 记 录

工程名称

施工层段

施工单位

轴线及坐标

施工图号

构件合格证标号

吊装机具

吊装日期

构件名称
型号
安装位置
安装标高
搭接
长度
固定方法
连接处接缝
端头
处理
质量
情况

施工技术负责人: 质量检查员: 记录员:

监理工程师:

年 月 日
排水管道灌水和通水试验记录

单位工程名称

总包单位

分项工程名称

分包单位

环境温度

试验日期

管段名称及编号
灌水高度( M)
灌水时间
检查方法
检查结论

施工单位
监理( 建设) 单位
试验人:

年 月 日
质检员:

年 月 日
监理工程师:

年 月 日
建设单位工地
负责人:

年 月 日

管道试压检查记录
分项工程名称

施工单位

试验日期
年 月 日
管路编号及规格( ∮)
设计参数

强度试验压力( MPa)

严密性试验压力( MPa)

结果

设计
压力( MPa)
工作
压力( MPa)
压力( MPa)
介质
时间
( min)
压力( MPa)
介质
时间
( min)
渗水量( cm3
/min)

施工单位
监理( 建设) 单位
试验人:

年 月 日
质检员:

年 月 日
监理工程师:

年 月 日
建设单位工地
负责人:

年 月 日

阀件试压检查记录
分项工程名称

施工单位

试验日期
年 月 日
阀件编号及规格( DG)
设计参数

强度试验压力( MPa)

严密性试验压力( MPa)

结果

设计
压力( MPa)
工作
压力( MPa)
压力( MPa)
介质
时间
( min)
压力( MPa)
介质
时间
( min)
渗水量( cm3
/min)

施工单位
监理( 建设) 单位
试验人:

年 月 日
质检员:

年 月 日
监理工程师:

年 月 日
建设单位工地
负责人:

年 月 日

压力容器耐压试验记录

( 见技术监督局检验报告)

工程名称:
施工单位:

特种设备性能检测报告

( 见检测单位的试验报告)

工程名称:
施工单位:

接地电阻测试记录
工程名称

施工单位

分项工程名称

监理( 建设)
单位

仪表型号

日 期

接地类型
防雷接地
保护接地
重复接地
静电接地
其它
组别
及实
测数
据
( Ω)
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

系统

设计要求
≤ Ω
≤ Ω
≤ Ω
≤ Ω

测试结论

施工单位
监理( 建设) 单位

测试人:

年 月 日

专业质量检查员:

年 月 日

项目专业技术( 质量) 负责人:

( 公章)

年 月 日

监理工程师:

( 建设单位技术负责人)
( 公章)

年 月 日
绝缘电阻测试记录
工程名称

施工单位

分项工程名称

监理( 建设)
单位

配电柜、 箱、 盘、 屏
( 设备器具)

日 期

仪表型号

电压
V
计量单位
MΩ
试验对象
相 间
相对零
相对地
零对地
位置
路别
A－B
B－C
C－A
A－N
B－N
C－N
A－PE
B－PE
C－PE
N－PE

结论

施工单位
监理( 建设) 单位

测试人:

年 月 日

专业质量检查员:

年 月 日

专业技术( 质量)
负责人:

( 公章)
年 月 日

监理工程师:
( 建设单位技术负责人)

( 公章)
年 月 日
注: 本表适用于单相、 单相三线、 三相四线制、 三相五线制的照明、 动力线路及电缆、 设备器具等绝缘电阻的测试。
机械设备试验、 调试、 试运行记录

工程名称

施工单位

试验项目

报告日期

试验时间
由 月 日 时 分开始至 月 日 时 分结束

试验内容、
过程、
问题及处理

试运行结果
及结论

试验单位:

( 签章)
年 月 日
施工单位:

( 签章)
年 月 日
监理单位:

( 签章)
年 月 日
建设单位:

( 签章)

年 月 日

电气设备试验、 调试、 试运行记录

工程名称

施工单位

试验项目

报告日期

试验时间
由 月 日 时 分开始至 月 日 时 分结束

试验内容、
过程、
问题及处理

试验结果
及结论

试验单位:

( 签章)
年 月 日
施工单位:

( 签章)
年 月 日
监理单位:

( 签章)
年 月 日
建设单位:

( 签章)

年 月 日

智能控制系统试验、 调试、 试运行记录

工程名称

施工单位

试验项目

报告日期

试验时间
由 月 日 时 分开始至 月 日 时 分结束

实验内容、
过程、
问题及处理

试验结果
及结论

试验单位:

( 签章)
年 月 日
施工单位:

( 签章)
年 月 日
监理单位:

( 签章)
年 月 日
建设单位:

( 签章)

年 月 日

空、 重载调试记录

分项工程名称

试验日期:
年 月 日

总包单位

分包单位

试验编号
1#
2#
试验条件
空载
重载
试验起止时间
~
~
设备运行时间(h)

试验标准

试验结果

结论

施工单位
监理( 建设) 单位
试验人:

年 月 日
质检员:

年 月 日
监理工程师:

年 月 日
建设单位工地
负责人:

年 月 日
设计变更通知单
编号:
单项工程名称

单位工程名称

变更
部位

事由:

变更内容:

施工单位

( 签章)

年 月 日
监理单位

( 签章)

年 月 日
建设单位

( 签章)

年 月 日
设计单位

( 签章)

年 月 日

共 页 第 页