产后出血6.pptx

产后出血产后出血广东医学院附属医院广东医学院附属医院 妇产科张颖妇产科张颖Postpartum Hemorrhage(PPH)目标目标探讨：产后出血的原因探讨：产后出血的原因探讨：产后出血的诊断探讨：产后出血的诊断探讨：产科出血的治疗措施探讨：产科出血的治疗措施定定 义义胎儿娩出胎儿娩出胎儿娩出胎儿娩出后后后后2424小小小小时时内出血量超内出血量超内出血量超内出血量超过过500ml500ml者称者称者称者称产产后出血后出血后出血后出血。据我国孕据我国孕产妇死亡死亡首要原因首要原因，占，占总分娩数分娩数23%。预后后:与失血量、失血速度及与失血量、失血速度及产妇体体质有关。有关。Sheehans 综合征合征：产妇短短时大量失血，大量失血，长期休克引起的期休克引起的脑垂体缺血坏死，垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退。重的腺垂体功能减退。病病 因因1.子子宫收收缩乏力乏力2.胎胎盘因素因素3.软产道道损伤4.凝血功能障碍凝血功能障碍病病 因因 子子子子宫宫收收收收缩缩乏力乏力乏力乏力是引起是引起是引起是引起产产后出血后出血后出血后出血最常最常最常最常见见的原因的原因的原因的原因.子子宫收收缩乏力（乏力（uterine atony）l l全身因素全身因素全身因素全身因素:精神精神紧张、对分娩的恐惧等。分娩的恐惧等。l l产产科因素科因素科因素科因素：产程延程延长、前置胎、前置胎盘、胎、胎盘早剥、早剥、妊娠期高血妊娠期高血压疾病引起子疾病引起子宫肌水肌水肿及渗血。及渗血。l l子子子子宫宫因素因素因素因素：子：子：子：子宫宫肌肌肌肌纤维过纤维过分伸展、子分伸展、子分伸展、子分伸展、子宫宫肌壁的肌壁的肌壁的肌壁的损伤损伤、子、子、子、子宫宫病病病病变变l l药药物因素物因素物因素物因素：镇镇静静静静剂剂、麻醉、麻醉、麻醉、麻醉剂剂或子或子或子或子宫宫收收收收缩缩抑制抑制抑制抑制剂剂病病 因因 胎胎盘因素：因素：l l胎胎胎胎盘盘滞留（滞留（滞留（滞留（retained placentaretained placenta）：膀胱充盈、胎膀胱充盈、胎盘嵌嵌顿、胎、胎盘剥离不全等。剥离不全等。l胎胎盘粘粘连（placenta accretaplacenta accreta）胎胎盘植入植入（placenta incretaplacenta increta）：）：胎胎盘绒毛毛仅穿入子穿入子宫壁表壁表层为胎胎盘粘粘连 胎胎盘绒毛穿入子毛穿入子宫壁肌壁肌层为胎胎盘植入植入l l 胎胎胎胎盘盘部分残留部分残留部分残留部分残留：部分胎：部分胎盘小叶、副胎小叶、副胎盘或部分胎膜。或部分胎膜。病病 因因 胎胎盘因素：因素：l胎胎盘粘粘连（placenta accretaplacenta accreta）胎胎盘植入植入（placenta incretaplacenta increta）：）：部分性粘部分性粘连或植入或植入导致致命性大量出血致致命性大量出血 完全性粘完全性粘连或植入无出血或植入无出血 常常见原因：多次人工流原因：多次人工流产、宫腔感染腔感染 原原发性子性子宫蜕膜膜发育不良育不良病病 因因 软产道道损伤l l 宫缩过强宫缩过强、软产软产道道道道组织弹组织弹性差性差性差性差l 产产程程程程过过快、急快、急快、急快、急产产l 胎儿胎儿胎儿胎儿过过大大大大l l 阴道手阴道手阴道手阴道手术术助助助助产产病病 因因 凝血功能障碍凝血功能障碍（coagulation defects）l妊娠合并凝血功能障碍性疾病妊娠合并凝血功能障碍性疾病l妊娠并妊娠并发症：死胎、胎症：死胎、胎盘早剥、羊水栓塞早剥、羊水栓塞 重度子重度子痫前期前期导致致DIC临床表现临床表现 胎儿娩出后出血及休克；胎儿娩出后出血及休克；胎儿娩出后出血及休克；胎儿娩出后出血及休克；应应明确病因。明确病因。明确病因。明确病因。子子宫收收缩乏力乏力l常常为分娩分娩过程中程中宫缩乏力的延乏力的延续。胎。胎盘娩出后阴道多量出血。娩出后阴道多量出血。l出血多出血多为间歇性阴道流血、血色暗歇性阴道流血、血色暗红、有血凝、有血凝块。l子子宫底高、底高、软如袋状，如袋状，轮廓不清。廓不清。临床表现临床表现 胎胎盘因素因素l 胎胎盘娩出前阴道血量多娩出前阴道血量多,首先考首先考虑胎胎盘因素因素l 粘粘连或部分植入或部分植入时,已剥离部分出血不止已剥离部分出血不止l 剥离不全或剥离不全或宫腔滞留腔滞留时,常伴子常伴子宫收收缩乏力乏力l 胎胎盘嵌嵌顿时,子子宫下段狭窄下段狭窄环临床表现及诊断临床表现及诊断 软产道裂道裂伤l l 胎儿娩出后胎儿娩出后,出血持出血持续不断不断,血色血色鲜红但能自凝但能自凝l 宫颈裂裂伤多多发生于两生于两侧,严重者延及子重者延及子宫下段下段l 阴道裂阴道裂伤多在多在侧壁、后壁和会阴壁、后壁和会阴宫颈裂伤宫颈裂伤会阴裂伤会阴裂伤临床表现临床表现 凝血功能障碍凝血功能障碍l孕前或妊娠期亦有易出血孕前或妊娠期亦有易出血倾向；向；l子子宫大量出血或少量持大量出血或少量持续不断出血，血液不凝；不断出血，血液不凝；l血小板血小板计数、数、纤维蛋白原等有关凝血功能的蛋白原等有关凝血功能的实验室室检查有助于有助于诊断。断。临床表现临床表现隐匿性匿性软产道道损伤：失血表失血表现明明显伴阴道疼痛而阴道流血不多，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考考虑隐匿性匿性软产道道损伤，如阴道壁血，如阴道壁血肿。诊断诊断1.1.测量失血有量失血有3 3种方法：种方法：称重法：称重法：失血量失血量ml=ml=【胎儿娩出后接血敷料湿重（胎儿娩出后接血敷料湿重（g g）-接血前敷料干重（接血前敷料干重（g g）】/1.05(/1.05(血液比重血液比重g/ml)g/ml)容容积法：法：产后接血容器收集血液后接血容器收集血液 面面积法：粗略估法：粗略估计 诊断诊断2.2.子子宫收收缩乏力乏力:正常情况下胎正常情况下胎盘娩出后娩出后宫底平底平脐或或脐下一横指下一横指 子子宫收收缩硬硬子子宫收收缩乏力乏力时,宫底升高、子底升高、子宫软、轮廓不清、阴道流血多廓不清、阴道流血多按摩子按摩子宫或或应用用宫缩剂子子宫硬，阴道流血减少硬，阴道流血减少诊断诊断3.3.胎胎盘因素：因素：胎儿娩出胎儿娩出1010分钟内胎盘未出，阴道大量出血分钟内胎盘未出，阴道大量出血 胎盘残留是产后出血的常见原因胎盘残留是产后出血的常见原因 诊断诊断4.4.软产道裂道裂伤：注意注意检查宫颈裂裂伤、会阴裂、会阴裂伤或阴道裂或阴道裂伤会阴裂伤分会阴裂伤分4 4度度度度：会阴皮肤阴道入口粘膜撕裂，未达肌层：会阴皮肤阴道入口粘膜撕裂，未达肌层度度：裂伤达会阴筋膜及肌层：裂伤达会阴筋膜及肌层度度：肛门外括约肌断裂，直肠粘膜完整：肛门外括约肌断裂，直肠粘膜完整度：度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露诊断诊断4.4.凝血功能障碍：凝血功能障碍：全身多部位出血全身多部位出血 止血困难止血困难 血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检查血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检查 治治 疗疗治治治治疗疗原原原原则则：迅速止血；迅速止血；补充血容量，充血容量，纠正休克；正休克；预防感染防感染I.宫缩乏力乏力按摩子按摩子宫：两种方法两种方法I.宫缩乏力宫缩乏力应用缩宫素应用缩宫素:缩宫素缩宫素 10u 10u 麦角新碱麦角新碱 0.2-0.4mg0.2-0.4mg 前列腺素类药物：米索前列腺醇前列腺素类药物：米索前列腺醇 200ug200ug含服含服 卡前列甲脂酸卡前列甲脂酸 1mg1mg 地诺前列酮地诺前列酮 0.5-1mg0.5-1mg（普贝生或栓）（普贝生或栓）卡前列氨丁三醇注射液卡前列氨丁三醇注射液250ug250ug（欣母沛）（欣母沛）治治 疗疗I.宫缩乏力宫缩乏力填塞宫腔填塞宫腔治治 疗疗剖宫产术中填纱布剖宫产术中填纱布I.宫缩乏力宫缩乏力结扎子宫动脉及髂内动脉结扎子宫动脉及髂内动脉髂内动脉和子宫动脉栓塞术髂内动脉和子宫动脉栓塞术子宫切除子宫切除治治 疗疗手术结扎子宫手术结扎子宫A、髂内、髂内A子宫背带式缝合法（B-Lynch子宫缝线术）号肠线号肠线切开子宫切开子宫探查、刮宫探查、刮宫前后挤压效果前后挤压效果按摩子宫按摩子宫缝合子宫缝合子宫缝合子宫缝合子宫子宫收缩乏力处理程序加强宫缩（按摩子宫子宫收缩药）加强宫缩（按摩子宫子宫收缩药）同时开通静脉通路，快速补液，吸氧，抢救休克同时开通静脉通路，快速补液，吸氧，抢救休克（填塞纱布条）（填塞纱布条）保守手术（介入结扎子宫血管）保守手术（介入结扎子宫血管）子宫切除子宫切除治治 疗疗II.胎胎盘因素的因素的处理理l 胎胎盘已剥离已剥离:排空膀胱排空膀胱,牵拉拉脐带,协助胎助胎盘娩出娩出.l 胎胎盘剥离不全或粘剥离不全或粘连:徒手剥离胎徒手剥离胎盘l 胎胎盘植入的植入的处理理:一旦一旦诊断断,立即手立即手术l残留胎残留胎盘胎膜胎膜组织,清清宫术l胎胎盘嵌嵌顿在子在子宫狭窄狭窄环,全麻下收取胎全麻下收取胎盘协助胎盘娩出协助胎盘娩出钳刮残留胎盘钳刮残留胎盘钳刮残留胎盘钳刮残留胎盘手取胎盘手取胎盘手取胎盘手取胎盘治治 疗疗 软产道裂道裂伤l宫颈裂裂伤缝合合.l 阴道裂阴道裂伤缝合合:l 会阴裂会阴裂伤缝合合 凝血功能障碍凝血功能障碍l如全身出血性疾病如全身出血性疾病为妊娠禁忌征妊娠禁忌征,早孕及早孕及时终止妊娠止妊娠.l孕中晚期孕中晚期,去除病因去除病因,治治疗原原发病病.宫宫颈颈裂裂伤伤缝缝合合 治疗V.出血性休克的出血性休克的处理理 注意：注意：1正确估正确估计出血量出血量1纠正出血引起的原正出血引起的原发病因病因1建立静脉通道建立静脉通道1给氧氧纠酸改善心酸改善心肾功能功能1预防感染防感染治疗V.出血性休克的出血性休克的处理理1接诊处理：l开放静脉通路、迅速扩容，记尿量，吸氧；l配血、血尿常规、肝肾功、电解质、凝血功能、动脉血气等；必要时血液动力学检测2补充血容量：l先晶体、后胶体，先快后慢，注意纠正酸中毒；补足精神脉搏100次/分尿量30ml/h收缩压90mmHg 脉压30mmHg 皮肤温暖预预 防防 重重视产前保健前保健l 对于合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜妊娠于合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜妊娠.l 积极治极治疗各种血液系各种血液系统疾病及各种并疾病及各种并发症症,及及时处理理产程程 正确正确处理理产程程l第一第一产程程,防止防止产程延程延长.l第二第二产程程,适适时行会阴行会阴侧切切,阴道手阴道手术操作正操作正规,产后及后及时给予予缩宫素素l 第三第三产程程:是是预防防产后出血的关后出血的关键。严密密观察察产后出血量；后出血量；如胎儿娩如胎儿娩出后出后30分分钟胎胎盘仍未娩出或出血仍未娩出或出血过多，多，及及时宫腔探腔探查。加加强产后后观察察:l80%发生在生在产后后2h，失血多及，失血多及时补充血容量，及充血容量，及时排空膀胱，早期哺排空膀胱，早期哺乳。乳。资料:刘晶子宫案 原桂林市文联副秘书长刘晶，结婚两年后怀孕，原桂林市文联副秘书长刘晶，结婚两年后怀孕，LMP1996LMP1996年年3 3月月2626日。日。1996 1996年年1212月月2626日上午日上午8 8时时1010分，刘晶去桂林医学院附院检查。为刘晶分，刘晶去桂林医学院附院检查。为刘晶检查的医生告诉她，一切都蛮好的，准备住院吧。上午检查的医生告诉她，一切都蛮好的，准备住院吧。上午9 9时时1010分，刘分，刘晶进到了该院妇产科住院部待产。晶进到了该院妇产科住院部待产。入院测听胎心音：胎心音弱。护理为刘晶进行了灌肠，灌肠后刘晶入院测听胎心音：胎心音弱。护理为刘晶进行了灌肠，灌肠后刘晶开始阴道流血。开始阴道流血。资料:刘晶子宫案 当班护士白崇娟报告了主管医生陈韵洁，陈去看了刘晶。此后白当班护士白崇娟报告了主管医生陈韵洁，陈去看了刘晶。此后白护士又告知陈韵洁：刘晶大出血。陈韵洁疑是胎盘早剥，嘱送护士又告知陈韵洁：刘晶大出血。陈韵洁疑是胎盘早剥，嘱送B B超超室检查，检查结果表明，刘晶腹中的胎儿已经死亡。室检查，检查结果表明，刘晶腹中的胎儿已经死亡。中午中午1212时，陈韵洁作出诊疗计划：完善各项常规检查，立即行引时，陈韵洁作出诊疗计划：完善各项常规检查，立即行引产术。产术。1212时时3030分，另一当班护士罗小红见刘晶流血量多，要求陈韵分，另一当班护士罗小红见刘晶流血量多，要求陈韵洁前来处理，陈说在为另一产妇接生。洁前来处理，陈说在为另一产妇接生。资料:刘晶子宫案v 后刘晶被送入产房观察。后刘晶被送入产房观察。1313时时1515分左右，陈韵洁为刘晶作了检查，分左右，陈韵洁为刘晶作了检查，没有特殊交待。其后刘晶出现了恶心和呕吐，自我感觉越来没有特殊交待。其后刘晶出现了恶心和呕吐，自我感觉越来越冷。越冷。1313时时5050分，刘晶烦躁、怕冷、腹痛难忍，护士将情况告诉陈分，刘晶烦躁、怕冷、腹痛难忍，护士将情况告诉陈韵洁后，陈说要考试，没有到病房看刘晶。韵洁后，陈说要考试，没有到病房看刘晶。1515时时4040分后，妇产科主分后，妇产科主任程贞玉得到报告，前来为刘晶做了任程贞玉得到报告，前来为刘晶做了“人工破膜人工破膜”、“点滴催产素点滴催产素”、“头皮牵引术头皮牵引术”，并注射了，并注射了50mg50mg杜冷丁。程贞玉离开产房时，杜冷丁。程贞玉离开产房时，由回来的陈韵洁和护师江竹筠及护士刘欣继续观察刘晶。由回来的陈韵洁和护师江竹筠及护士刘欣继续观察刘晶。资料:刘晶子宫案v 陈韵洁未向护士提出任何特殊护理要求。陈韵洁未向护士提出任何特殊护理要求。1717时时3030分，陈韵洁去吃分，陈韵洁去吃饭，离开产房。饭，离开产房。1717时时4545分，刘晶休克。此时，程贞玉及两位护士分，刘晶休克。此时，程贞玉及两位护士长来到产房，嘱对刘晶行抗休克治疗，并急请长来到产房，嘱对刘晶行抗休克治疗，并急请B B超。超。B B超提示为超提示为“胎盘胎盘早剥早剥”。1818时时3030分，经刘晶家属同意，选择剖腹取胎术。分，经刘晶家属同意，选择剖腹取胎术。1919时，刘晶时，刘晶剖腹产。剖腹产。术中见子宫乏力，经注催产素、麦角新碱，按摩热敷术中见子宫乏力，经注催产素、麦角新碱，按摩热敷，均无效，子宫疲软，血流如水样，不凝，得到刘晶家属同意后，均无效，子宫疲软，血流如水样，不凝，得到刘晶家属同意后，为刘晶实施了子宫切除术。为刘晶实施了子宫切除术。资料:刘晶子宫案v 24 24时，刘晶被送进了重症监护室。次日，刘晶才从昏迷中苏醒时，刘晶被送进了重症监护室。次日，刘晶才从昏迷中苏醒过来。从此，年轻美丽的刘晶成了一个没了子宫的女人。她再也过来。从此，年轻美丽的刘晶成了一个没了子宫的女人。她再也不能成为一个母亲了。不能成为一个母亲了。1997 1997年年8 8月，刘晶辞去工作，漂泊在广州等地，向医学界、法律月，刘晶辞去工作，漂泊在广州等地，向医学界、法律界人士咨询、求助。界人士咨询、求助。1998 1998年年2 2月，刘晶主动跟丈夫离了婚。月，刘晶主动跟丈夫离了婚。1998 1998年年1111月月1515日，刘晶将桂林医学院附属医院告上了法院。日，刘晶将桂林医学院附属医院告上了法院。资料:刘晶子宫案 1998 1998年年1212月月2424日，桂林市秀峰区人民法院作出判决：日，桂林市秀峰区人民法院作出判决：不属于医疗事故，原告的请求就没有事实根据和法律依据，不属于医疗事故，原告的请求就没有事实根据和法律依据，其请求本院不支持。其请求本院不支持。1999 1999年年2 2月月4 4日，刘晶不服一审判决，上诉到桂林市中级人民法院。日，刘晶不服一审判决，上诉到桂林市中级人民法院。在法院作出一审判决后，刘晶的病历及法院的判决结果一经上网，在法院作出一审判决后，刘晶的病历及法院的判决结果一经上网，很快便引起了海内外的关注。很快便引起了海内外的关注。v 资料:刘晶子宫案 1999 1999年年6 6月，桂林市中院委托司法部司法鉴定科学技术研究所鉴定。月，桂林市中院委托司法部司法鉴定科学技术研究所鉴定。分析意见：经治医院对刘晶所作的分析意见：经治医院对刘晶所作的“胎盘早剥、胎死宫内、子宫胎盘胎盘早剥、胎死宫内、子宫胎盘卒中、失血性休克卒中、失血性休克”直至施行子宫切除术，主要是自身疾病的发生、直至施行子宫切除术，主要是自身疾病的发生、发展、演变的结局，但经治医院对其病情观察不够严密，未能及时发展、演变的结局，但经治医院对其病情观察不够严密，未能及时地采取有效措施终止妊娠致使病情加剧，两者之间存在着间接因果地采取有效措施终止妊娠致使病情加剧，两者之间存在着间接因果关系。关系。v 资料:刘晶子宫案v在秀峰区法院重审庭审期间，司法部司法鉴定研究所的鉴定人在秀峰区法院重审庭审期间，司法部司法鉴定研究所的鉴定人朱广友、程亦斌出庭质证说：朱广友、程亦斌出庭质证说：“如果医院采取及时果断措施，完如果医院采取及时果断措施，完全有可能保住子宫。经治医院没有足够重视腹痛、流血的孕妇主全有可能保住子宫。经治医院没有足够重视腹痛、流血的孕妇主诉，对疾病观察不严密；注射杜冷丁，可能掩盖病情；诊断为胎诉，对疾病观察不严密；注射杜冷丁，可能掩盖病情；诊断为胎盘早剥后，处理不果断，未能及时终止妊娠；作为三甲医院在保盘早剥后，处理不果断，未能及时终止妊娠；作为三甲医院在保留子宫措施上不够，没有采用子宫动脉结扎等手段。留子宫措施上不够，没有采用子宫动脉结扎等手段。”病人最后诊断有哪些（包括并发症）？1.G1P1G39+W LOA 死产死产 2.珍贵儿珍贵儿3.胎盘早剥胎盘早剥4.子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中5.子宫收缩乏力子宫收缩乏力6.产后出血产后出血7.失血性休克失血性休克 医护人员要有高度的责任心和精湛的技术。医护人员要有高度的责任心和精湛的技术。