慢性肾脏病钙磷代谢管理.ppt

认识钙平衡,补钙：应避免过犹不及,David A.Bushinsky,MD,医学、药理学、生理学,John J.Kuiper,杰出教授,罗切斯特大学医学院,肾病科主任,罗切斯特大学医学中心,罗切斯特市,纽约州,美国,Disclosure,Statement,The,content and clinical recommendations with the best evidence available from all,sources which I am involved will,promote quality or improvements in healthcare and will not promote a specific proprietary business interest of a commercial,interest in nature.,I,will uphold,academic standards to ensure balance,independence,objectivity,and scientific rigor in my role in the planning,development,or presentation of this CME,activity,including,any presentation of therapeutic,options.,The,content will,be well-balanced,evidence-based,unbiased,.,I,will inform learners when I discuss or reference investigational or off-label use of therapeutic agents or,product.,软组织,CKD,患者的钙代谢,骨骼,肾脏,肠道,CKD,患者的钙代谢,CKD,患者体内钙分布异常,:,钙应位于骨,但骨钙下降,钙不应在血管壁,但血管壁的含钙增加,CKD,患者的钙代谢,CKD,患者体内钙分布异常,:,钙应位于骨,但骨钙下降,钙不应在血管壁,但血管壁的含钙增加,Why,？,CKD,患者的尿钙分泌降低,尿钙,(,mg/24h),Craver,L.et al.Nephrol.Dial.Transplant.2007 22:1171-1176,CKD,患者的钙代谢,骨骼,肠道,肾脏,CKD,患者的钙代谢,钙净流入,ECF,将促进钙潴留,可能引起血管钙化,钙净流出,ECF,将加重继发性甲状旁腺功能亢进,导致骨量下降,CKD,患者的钙代谢,相对于,ECF,的钙流是关键因素,目标,:,没有,ECF,相关的钙净流,骨骼,肠道,CKD,患者的钙代谢,典型的生理环境,:,酸血症,继发性甲旁亢,给予,1,25(OH),2,D,3,CKD,患者的钙代谢,酸血症,骨骼,肠道,CKD,患者的钙代谢,继发性甲旁亢,骨骼,肠道,CKD,患者的钙代谢,给予,1,25(OH),2,D,3,骨骼,肠道,CKD,患者的钙代谢,典型的生理环境,:,酸血症,继发性甲旁亢,给予,1,25(OH),2,D,3,均会促使钙流入,ECF,CKD,患者的钙代谢,软组织,骨骼,肠道,CKD,患者的钙代谢,软组织,透析机,骨骼,肠道,HD,患者钙流情况,透析间期的治疗,饮食钙含量,磷结合剂钙含量,1,25(OH),2,D,3,的使用,钙摄入及其肠道净吸收,Drueke&Lacouk.Comprehensive Clin Neph 2007,透析治疗中的钙流情况,弥散：,取决于浓度梯度,透析液的钙浓度越高，流入患者的钙越多,透析液的钙浓度越低，流出患者的钙越多,对流转运：,含超滤液的钙丢失,超滤液量越高，钙丢失越多,Hou,AJKD 18:217,1991,1.75 mM Ca,1.25 mM Ca,0.75 mM Ca,Total,1.75 mM Ca,1.25 mM Ca,0.75 mM Ca,Hou,AJKD 18:217,1991,透析过程中的钙流情况,透析液的钙浓度为,1.25mM,（,2.5mEq/L,）时,流入,=ECF,获得,+5.4 mmole Ca Hou,平衡,=ECF,丢失,-0.14 mMole CaFabrizi,流出,=ECF,丢失,-4.7 mMole Ca-Singrist,流出,=ECF,丢失,-8.1 mMole Ca-Malberti,HD,患者的,钙流模型,?,透析机,骨骼,肠道,钙流模型的假设条件,血液透析，一周,3,次,透析液钙浓度,=1.25mM,（,2.5mEq/L,）,若不采用超滤，则透析过程中无净钙流,每次透析,3L,超滤液,若不使用活性维生素,D,，则膳食钙吸收率为,19%,；,若使用活性维生素,D,，则膳食钙吸收率为,25%,不受剂量影响,来自,J.Coburn,钙流模型的假设条件,所有活性维生素,D,药物对吸收率的升高作用相同,来自饮食和磷结合剂的钙吸收率相同,从粪便排出的钙为,3.6mmol/,天,从汗液丢失的钙为,1.6mmol/,天,尿钙,=(GFR x UFCa x(1-frCa)=0,没有骨相关的净钙流,HD,患者的钙代谢,每周净钙流,钙摄入为,?,mg,1,25D,?,透析液钙浓度,1.25mM,3L,超滤,0mMole,透析机,骨骼,肠道,HD,患者的钙代谢,0mMole,+2.3,mMoles/,周,ECF,获得,117 mMoles/,年,透析机,骨骼,肠道,钙摄入为,1500,mg,不使用,1,25D,透析液钙浓度,1.25mM,3L,超滤,每周净钙流,HD,患者的钙代谢,0mMole,+17.7 mMoles,/,周,ECF,获得,920 mMoles/,年,透析机,骨骼,肠道,钙摄入为,1500,mg,使用,1,25D,透析液钙浓度,1.25mM,3L,超滤,每周净钙流,HD,患者的钙代谢,0mMole,+18.9 mMoles,/,周,ECF,获得,984 mMoles/,年,透析机,骨骼,肠道,钙摄入为,2000,mg,不使用,1,25D,透析液钙浓度,1.25mM,3L,超滤,每周净钙流,HD,患者的钙代谢,0mMole,+39.4 mMoles,/,周,ECF,获得,2046 mMoles/,年,透析机,骨骼,肠道,钙摄入为,2000,mg,使用,1,25D,透析液钙浓度,1.25mM,3L,超滤,每周净钙流,透析患者,ECF,Ca,的变化情况,（,ECF,Ca,）,Bushinsky,D.A.CJASN;,5:12,;,2010,Bushinsky,D.A.,NDT;,2012,软组织,CKD,患者的钙代谢,透析机,骨骼,肠道,正常人群中正钙平衡的,相关研究证据,补钙对正常人群心血管系统的作用,Bolland et al.Br.Med J.341:C3691,2010,心肌梗死风险增加,27-31%,卒中风险增加,12-20%,补钙对正常人群心血管系统的作用,Bolland et al.Br.Med J.341:C3691,2010,Reid et al.Osteoporosis Int.22:1649,2011,研究样本,瑞典乳房,X,光摄影队列,Michalsson K et al.BMJ 2013;346:bmj.f228,Michalsson K et al.BMJ 2013;346:bmj.f228,多因素校正的样条曲线：平均累积的饮食钙摄入和总钙摄入，与全因死亡、心血管死亡、缺血性心脏病死亡以及卒中死亡风险之间的,关系,CKD,患者中正钙平衡的,相关研究证据,低钙或高钙饮食,CKD3-4,期患者的钙平衡状态,N=6,例,CKD,患者，,N=6,例健康对照,低钙摄入（,800mg/,日）和高钙摄入（,2000mg/,日）的交叉研究,进行为期,2,周的饮食控制,住院48,小时内进行钙平衡测试,Spiegel DM,Brady K.,Kidney Int,.2012;81:1116-1122.,低钙饮食者表现为钙平衡,高钙饮食者表现为正钙平衡,高,/,低钙饮食对血磷和血钙均无影响,1500,1000,500,0,-500,钙平衡,(mg/,日,),P,0.05vs,低钙,P,0.05 vs,低钙对照或,CKD,和高钙对照,低钙对照,高钙对照,低钙,CKD,高钙,CKD,P,=0.9298,10.5,10.0,9.5,9.0,8.5,8.0,7.5,800-mg Ca,2000-mg Ca,空腹血钙,(mg/dL),800-mg Ca,2000-mg Ca5.0,4,.5,4,.0,3.5,3.0,空腹血磷,(mg/dL),P,=0.9484,钙,/,磷平衡研究中,CKD3-4,期患者的钙动力学,N=,8,例,CKD,患者,饮食控制（,957mg/,日的钙摄入）的患者，给予安慰剂或碳酸钙（,1500mg/,日的含钙量）的交叉研究,进行为期,3,周的饮食控制,印第安纳临床研究中心的住院患者，进行,2,周的钙平衡和动力学研究,Hill KM,Martin BR,Wastney ME,et al.Kidney Int.2013 May;83(5):959-66.,安慰剂组,表现为钙平衡,钙剂组,表现为正钙平衡,结论,因此，很多,HD,患者，其透析液钙浓度为,1.25mM,，如果在接受活性维生素,D,治疗的基础上服用,1500mg,钙剂，则似乎表现,ECF,Ca,升高,潴留的钙量显著：患者每日服用,2000mg,钙剂，且接受,1,25(OH),2,D,3,治疗，则患者一年的蓄积量可达人体内钙总量的,6.5%,未来需要更多研究，来证实该模型的假设是否成立，若成立，则潴留钙的转归如何,以,CKD3-4,期患者为样本的新临床研究，以及司维拉姆的相关研究，均支持该项模型,Questions?,School of Athens/Scuola di Atene:Raphael/,Raffaello Sanzio,(1483-1520).Vatican.,The School of Athens,portrays Plato,Aristotle,and other,ancient philosophers,engaged in philosophic inquiry.,Thank you!,