焦虑障碍的临床诊断和治(内心体验).doc

焦虑障碍的临床诊断和治疗——内心体验
北京大学精神卫生研究所 丛中

    焦虑在病人身上的发生率非常高。一些病人在有躯体疾病的同时伴有焦虑或者抑郁的情绪，而有些病人没有躯体疾病只有以焦虑做为主要的临床表现。

    根据崔明、张玉山（2000年）报道，综合医院住院病人焦虑发生率40.3%；其中内科32.1%、外科37.2%、妇科29.4%、肿瘤科59.6%。徐俊冕（2000年）报道上海中山医院心理门诊1013例，符合DSM-Ⅲ-R和ICD-10分类诊断标准的焦虑障碍发生率29.42%。原天岗等（2002年）综合医院就诊病人中伴发各种精神障碍者达50%以上，焦虑障碍的识别率6.45%，漏诊率93.54%。可见临床医生重视焦虑的问题是非常必要的。

    1 焦虑概述

    焦虑是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪。焦虑同抑郁一样是人类常见的情绪反应，而焦虑反应远比抑郁反应常见。这是因为焦虑是对困难、压力、挑战、危险或威胁的情绪反应，抑郁是对“失去”（如失去亲人、财富、地位、名誉等）的情绪反应。

    一般而言，焦虑可分为三大类：

    ①现实性或客观性焦虑。如面临考试，又没有充足时间复习从而产生焦虑。

    ②神经过敏性焦虑。即不仅对特殊的事物或情境发生焦虑性反应，而且对任何情况都可能发生焦虑反应。

    ③道德性焦虑。即由于违背社会道德标准，在社会要求和自我表现发生冲突时，引起的内疚感所产生的情绪反应。

    2 焦虑的现象学描述

    在面对困难或有危险的任务，预感将要发生不利的情况或危险发生时，产生的焦虑，是一种正常的心理状态。但当焦虑程度及持续时间超过一定的范围时就构成焦虑症。

    无论是焦虑或者抑郁还是其它的心理症状，通常会从两个方面来描述：一个是病人的内心体验，另一个是病人的一些表情或者行为，即外部表现。

    临床上常用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）来描述焦虑障碍的程度。SAS由Zung于1971年编制，适用于具有焦虑症状的成年人，评定时须根据最近一星期的实际情况来回答，否则测验的结果不可信。

    焦虑自评量表含有20个项目，分为4级评分（主要评定项目所定义的症状出现的频度，其标准为：“1”没有，“2”小部分时间，“3”相当多时间，“4”绝大部分时间或全部时间），总分乘以1.25取整数，即得标准分。一般来说，焦虑总分低于50分者为正常；50～60者为轻度，61～70者是中度，70以上者是重度焦虑。评分需与常模或对照组比较进行分析，主要用于评定焦虑病人的主观感受。
焦虑自评量表

没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
    1、我觉得比平时容易紧张或着急
1
2
3
4
    2、我无缘无故在感到害怕
1
2
3
4
    3、我容易心里烦乱或感到惊恐
1
2
3
4
    4、我觉得我可能将要发疯
1
2
3
4
    5、我觉得一切都很好
4
3
2
1
    6、我手脚发抖打颤
1
2
3
4
    7、我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼
1
2
3
4
    8、我觉得容易衰弱和疲乏
1
2
3
4
    9、我觉得心平气和，并且容易安静坐着
4
3
2
1
    10、我觉得心跳得很快
1
2
3
4
    11、我因为一阵阵头晕而苦恼
1
2
3
4
    12、我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
1
2
3
4
    13、我吸气呼气都感到很容易
4
3
2
1
    14、我的手脚麻木和刺痛
1
2
3
4
    15、我因为胃痛和消化不良而苦恼
1
2
3
4
    16、我常常要小便
1
2
3
4
    17、我的手脚常常是干燥温暖的
4
3
2
1
    18、我脸红发热
1
2
3
4
    19、我容易入睡并且一夜睡得很好
4
3
2
1
    20、我作恶梦
1
2
3
4

    注：请注意，第5、9、13、17、19题为逆向计分。

    3 内心体验（精神性焦虑）

    上面的焦虑自评表中有不少项目都是描述焦虑病人的内心体验，是焦虑在心理方面的感受，这又称为精神性焦虑；而身体或者行为的表现叫做躯体性焦虑。

    3.1 什么是精神性焦虑

    精神性焦虑是焦虑症的核心症状，包括担忧、紧张、不安全感、焦燥不安和害怕等不同程度的情绪焦虑表现，并伴有易激惹、注意力集中困难和对声光等刺激的敏感。主要是心理上的体验和感受。觉得自己无能力面对威胁，感到危险马上发生，内心处于警觉状态，或怀疑自己应对行为的有效性。患者表述的症状通常是与处境不相符合的痛苦情绪体验，如担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不安、恐惧、不祥预感等情绪反应。

    精神性焦虑不易被患者和一些医生所意识。患者具有暗示性、忧虑性、灾难性和患病性的思维定式，如预感到自己的家人出门会遇到危险，自己可能患有某种重病，自己今夜又要失眠，或者一想到上班心里就犯怵等。患者终日心烦意乱，忧心忡忡，注意力难以集中在正常的事情上。

    3.2 焦虑与恐惧的区别

    焦虑属于正常的情感反应，恐惧也属于正常的情感反应，而且焦虑与恐惧有着密切的关系：它们属于同一性质的情绪，没有本质的区别，只有程度的差异。因此，焦虑和恐惧常被彼此依存地定义。例如，焦虑定义为“一种不愉快地情绪”，而恐惧定义为“严重焦虑”。

    有客观存在的危险，这时候人们也会产生害怕的体验，这个害怕是跟环境密切相关的，这就是恐惧。跟环境不匹配或环境没有真正危险的时候，人的内心却产生的害怕的感受，这就是精神性焦虑（主要指心理上的内心体验和感受）。

    4 躯体性焦虑

    严重的交感神经兴奋的反应性症状称之为躯体性焦虑。

    4.1 症状表现

    其症状表现多种多样，缺少阳性体征，以消化系统、呼吸系统、泌尿生殖系统、神经系统、运动系统、心血管系统及皮肤血管反应性症状较常见，如自述胸闷、气短、气促、气憋、窒息感、过度换气；心前区不适、胸痛、局部压痛感、心慌、心悸、血压轻微升高；头昏、头晕、耳鸣、视力模糊、记忆障碍、入睡困难、似睡非睡、多梦、梦境有威胁性或有灾难性主题、时睡时醒、失眠、全身肌肉紧张、肌肉僵硬、全身或局部疼痛、抽搐；尿频、尿急、排尿困难、阳萎、早泄、性冷淡、月经紊乱；食欲减退、腹泻、瞳孔扩大、面红、皮肤出汗、寒颤、手足心发冷或出汗等。

    躯体性焦虑是焦虑症的表层症状，是患者最为关注的，也是与躯体疾病难分难解的焦点。伴有躯体症状的焦虑病人，首先应与心血管疾病相鉴别。

    4.2 行为表现

    躯体性焦虑的行为表现是心理痛苦、生理反应的外在表现。焦虑反应表现在行为方面，主要是外显情绪和躯体运动症状为主的表现。如表情紧张、双眉紧锁、睑面痉挛、笨手笨脚、姿势僵硬、坐立不安、来回走动、小动作多（抓耳挠腮、搓手、弹指、踢腿）、不自主震颤或发抖、奔跑呼叫、哭泣等；说话唐突、语无伦次、言语结巴；注意力不集中、思绪不清，或警觉性增高，情绪易激动等，极度焦虑患者还可出现回避行为。