肺性脑病的护理查房.pptx

肺性脑,病的护理查房,Curabitur vitae magna ligula.Sed dictum,finibus,vitae nunc egestas.,南郑区人民医院,急诊科 刘婷,PART 1,病,史简介,病史,姓名：张有发 男 70岁 住院号：HH191210268,入院时间：12月10日,现病史：患者以“意识不清5小时”之代述由我院120接回，体温：38.2，呼吸：30次/分，心率：160次/分，血压：116/75mmhg，血氧饱和度：89%，血糖：7.2mmol/L,呼之睁眼，无语言，刺痛屈曲，左眼失明，右眼瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在。听诊双肺可闻及明显湿啰音，患者背部脊柱隆凸处可见一大小约93cm皮肤发红，压之不褪色,检查：心电图示：窦性心动过速，ST-T变化胸部CT示：肺部感染,入院诊断：肺性脑病,病史,治疗措施：,12,月,10,日,23:00 120,带入静脉通路（糖盐余液约,100ml,），吸氧,2L/,分,23:05,抽取血常规,23:10,床旁心电图,23:20,头颅,CT,胸部,CT,23:45,更换液体,:0.9%,氯化钠,250ml+,溴已新,8mg,23:50,留置尿管,12,月,11,日,00:10,送,ICU,PART 2,肺性脑病,定义,肺性脑病又称肺心脑综合征，是慢性支气管炎并发肺气肿、肺源性心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障碍。是由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，又称CO2麻醉。是以中枢神经系统机能障碍为重要体现的综合征，是肺心病的严重并发症。血气分析有肺功能不全及高碳酸血症之体现.,诱因,1,急性上、下呼吸道感,染。,2,使用过量镇静剂,。,3,肺心病使用高浓度吸,氧,。,4,自发性气胸。,临床体现与机制,【临床体现】,肺性脑病初期，往往有失眠、兴奋、烦躁不安等 症状。除上述神经精神症状外，患者还可体现出 木僵、视力障碍、球结膜水肿及发绀等。,【机制】,低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个原因共同损伤,脑血管和脑细胞是最主线的发病机制。,治,疗要点,氧疗,保持呼吸道畅通,增长通气量、改善CO 2潴留,机械通气,抗感染,纠正酸碱平衡失调,观测要点,一、初期症状,性 格 改 变：脾气急躁、易怒、烦躁不安,情 绪 反 常：表情淡漠，少言，不愿回答提问，兴 奋与抑郁交替出现,行 为 错 乱：下地大小便之后不知自己的床位，衣 裤不整，抓人，骂人，口水、痰吐在床上,睡眠节律紊乱：白天嗜睡，夜间兴奋，定向差，走错病 房，说话吐词不清，胡言乱语,观测要点,二、生命体征观测,体 温：体温的变化可反应患者肺部感染的程度,呼 吸：表目前呼吸频率，节律及幅度的变化。严重缺氧、二氧化碳潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。呼吸声 大且嗜睡为代谢性酸中毒；呼吸浅快且兴奋谵妄 肌颤等等为代谢性碱中毒；呼吸幅度变浅，频率减 慢节律不齐伴有呼吸短暂则为呼吸中枢克制应立即 采用急救措施,脉博和血压：缺氧初期脉博加紧，血压上升；中度缺氧血 压下降，脉博减慢；若脉博短促、心律失常、血压下降则表达严重缺氧或感染加重和休克 应亲密监测及时处理,观测要点,三、皮肤黏膜观测,（1）观测患者皮肤的颜色，完整性，水肿状况；发绀是缺氧的经典体现，在患者的口唇、指甲 等末梢部位可见发绀加重；若出现面色苍白、出汗多、四肢厥冷时要警惕休克的发生；皮肤 黏膜有出血点和瘀斑，提醒有DIC的也许,（2）观测眼结膜的变化。球结膜充血，眼角处结膜 水肿为肺性脑病的初期体现 观测要点,观测要点,四、排泄物的观测,肺性脑病患者病情危重，常使用大量激素来控制病情，常 易并发应激性溃疡及出血。重要体现为黑便。此外严密观 察尿量，掌握肾功能状态,PART 3,护理诊断,护理诊断,1.意识障碍：与脑细胞能量代谢和传导障碍有关,2.气体互换受损：与气道损害，通气局限性，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关,3.清理呼吸道无效：与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关,4.感染：与肺部感染有关,5.体温过高：与重度感染有关,护理诊断,6.皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良有关。,7.有窒息的危险：与痰多粘稠有关,8.有下肢静脉血栓形成的危险：与长期卧床有关,9.排尿形态的变化：与留置尿管有关,PART 4,护,理措施,护理措施,1.控制感染积极配合医生合理使用有效的抗生素，尤其是在急性感染期，应及时、有效、足量地选择针对性较强的抗生素控制感染。在药物治疗中，严格按照给药时间，做到现用现配，并注意无菌操作，加强病房管理，防止交叉感染。,2.合理用氧,应用对的的氧疗措施，并注意监测其疗效。氧疗不妥不仅不能改善症状，反而使病情恶化，是肺性脑病诱发原因之一。需予以持续低浓度吸氧(24%29%)，同步要严密观测患者的神志，根据动脉血气分析成果调整氧浓度。此外，对家眷进行有关知识宣传教育及出院后的家庭氧疗指导。,护理措施,3.保持呼吸道畅通,临床上一般应用呼吸兴奋剂，增进CO2排出，不过使用呼吸兴奋剂时，必须保持呼吸道畅通，否则会促发呼吸肌疲劳，进而加重肺性脑病的发生。应定期翻身、拍背;若痰液粘稠，可予以超声雾化，以湿化气道，稀释痰液。对于年老体弱，神志异常而无力咳嗽、咳痰的患者要适时予以吸痰，必要时进行气管插管。,4.纠正电解质紊乱 合理使用利尿剂,护理措施,5 饮食护理,宜采用低热量、清淡可口易消化的饮食。有心衰并四肢水肿的患者予以低盐饮食，可予以适量的碳水化合物和脂肪，对于应用排钾利尿药的患者应鼓励多进含钾药物，以免导致电解质失衡而诱发肺性脑病,6 慎用安眠镇静剂,患者烦躁不安时要警惕呼衰、电解质紊乱，切勿随意使用安眠镇静剂，以免诱发或加重肺性脑病，必要时可按医嘱予以水合氯醛等。,护理措施,7.体温监测,注意保暖，出汗多及时补充水分，更换潮湿的衣物及被褥。,物理降温，如冰袋，降温贴，予以有关发热指导寒战，高热时抽血培养化验，定期监测血常规，理解炎症控制状况,8.皮肤护理,保持床单位清洁、干燥、平整。选择宽松、舒适的棉质衣服，勤更换。勤翻身，必要时协助更换体位，借助翻身垫。使用气垫床，防止局部皮肤长期受压。做好皮肤护理，防止分泌物，排泄物的刺激。骶尾部注意观测皮肤状况，做好每日压疮风险评估，及时上报，严格交接班,THANK YOU,END,南郑区人民医院 刘婷,.,