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《内经》因季节昼夜变化制宜理论的临床意义

　　【关键词】 ,内经；因时制宜；治疗；养生
［摘要］ 因时制宜，即根据时间的变化，采取相应的养生或治疗疾病的措施。其理论体系在《内经》时代就已形成，这一理论强调时间因素在养生与医疗实践中的重要地位。本文结合《内经》原着与后世中医理论及现代研究成果，对《内经》中因季节、昼夜变化进行治疗、养生的理论及其具体运用进行论述。
［关键词］ 内经；因时制宜；治疗；养生
因时制宜，即根据时间的变化，采取相应的养生或治疗疾病的措施，是中医理论中独具特色和优势的部分，其理论体系在《内经》时代就已形成。《内经》中论述“人以天地之气生，四时之法成”，人能应四时者，天地为之父母”，十分重视人体生命的时间属性，主张应“因天时而调血气”,强调时间因素在养生与医疗实践中的重要地位。告诫医者，“谨侯其时，病可与期，失时反候者，百病不治”。本文在此仅就《内经》中因季节、昼夜变化进行治疗、养生的理论及其临床运用进行简要论述。
1 因季节变化制宜
　因季节变化制宜的理论根据 春夏秋冬的交替，寒热温凉气候的更迭，直接影响着人的生命活动，使人体阴阳随之发生相应的变化。正如《素问・厥论》所说“春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰”，脉象应四时也有不同的变化，《素问・脉要精微论》说“四变之动，脉与之上下”。五脏之气的盛衰亦随四时的变化而变化。如《素问・金匮真言论》说“五脏应四时，各有收受”，“心者，阳中之太阳，通于夏气……”，且“春者木始治，肝气始生……”。均论述了五脏各有所主之时：肝主春、心主夏、脾主长夏、肺主秋、肾主冬，且于所主之季功能旺盛。四季变化还会导致人体经气所处位置的不同，例如，《素问・四时刺逆从论》说“春气在经脉……冬气在骨髓中”，即人体经气春夏位置浅表，秋冬位置较深。
人体疾病的病理变化同样受四时变化的影响。《素问・阴阳应象大论》“四时之气，更伤五脏”，《素问・金匮真言论》“春善病鼽衄，……冬善病痹厥”。说明四时变化影响着疾病的发生，而使疾病表现出季节多发性和时令流行性。《素问・脏气法时论》还论述了五脏疾病在不同季节中的病情变化。
正因为四时的变化影响着人体的生理功能与病理变化，故《内经》认为，“圣人治病，必知天之阴阳，四时之经纪”，“因天时而调气血也”。
　因季节变化制宜的具体运用
　因季节变化治疗 四时寒温的变化影响着人体阴阳的消长及疾病的病情变化，疾病在春夏季节因阳长而易于热化，在秋冬季节则因阴长而易于寒化。为了顺应四时而防止疾病易热易寒之变，《内经》提出了“热无犯热，寒无犯寒”，以及“用寒远寒，……用热远热”等治疗原则。主张寒凉之气主令之时，当慎用寒凉性药物；温热之气主令之时，则当慎用温热性药物。当然，这仅就一般情况而言。《内经》中又提到“有假者反之”，即气候若有反常，例如，夏当热而反寒，冬当寒而反热的情况下，则不必拘泥于此原则。后世医家既重视“用寒远寒”、“用热远热”的原则，又结合中医“有是证则用是药”的一贯主张，在临床治疗中十分注重四时加减用药。例如，李东垣在治疗伤食症时说：“假令夏月大热之时，伤生冷硬物，当用热药木香见丸治之，须少加三黄丸，谓天时不可伐，故加寒药以顺时令”［1］，此即夏季用热药而佐以寒剂的一个实例。
《素问・四气调神大论》提出了“春夏养阳，秋冬养阴”的原则，这在疾病的治疗中也具有指导意义，例如，阳虚之人可于春、夏季服用助阳药，借助此时人体阳气的欲盛之势而增强温阳的效果；阴虚之人则可在秋冬之时服用滋阴剂，以借助人体阴气欲旺之势而收到良好的滋阴效果其中尤以“春夏养阳”在临床运用广泛。清代《张氏医通》中记载了夏月三伏以辛温之白芥子捣烂外搽治宿痰冷哮的方法［2］，这一方法已发展为“冬病夏治”法，主要用于老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、喘息性支气管炎等证属阳气不足的病症。

《内经》中还记载了许多因四季寒温施以针刺的内容。《素问・诊要经终论》“春夏秋冬，各有所刺，法其所在”，即四季经气所在部位不同，针刺也应有深浅之别。如果违背这一原则，就会出现“脉乱气微，入淫骨髓”等不良后果。《灵枢・四时气》、《灵枢・寒热病》具体论述了针刺应根据四时人体经气所在部位的不同而采取春夏浅刺，秋冬深刺，以使针刺“毋伐天和”。《素问・通评虚实论》还谈到“冬则闭塞，闭塞者，用药而少针石也”，提示在寒冷的季节进行针刺治疗，一定要注意病人的保暖以确保疗效。
　因季节变化养生 “春夏养阳，秋冬养阴”是经典的养生原则，其原意为顺应春生、夏长、秋收、冬藏的季节变化，通过情致与起居调摄，在春夏季保养肝、心以促进阳气的生、长，在秋、冬季保养肺、肾以促进阳气的收藏。《素问・四气调神大论》中具体论述了通过“春夏养阳，秋冬养阴”的方法，例如，在春季应早睡早起，舒畅情志，“生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚”，以顺应自然界的生发之气等。《素问・厥论》还有违背“秋冬养阴”原则，“秋冬夺于所用”，即在秋冬阳气偏衰的季节纵欲、过劳，以致寒厥的论述。目前也有研究表明，健康成年男性尿睾酮水平存在季节性变化，在冬季处于较低水平［3］，提示在此季节如违背人体这一生理节律纵欲，有可能对健康造成损害。
2 因昼夜时辰变化制宜
　因昼夜时辰变化制宜的理论根据 在一日之中，昼夜的变化对人体阴阳盛衰、气血运行、脏腑生理功能及病理变化均有一定的影响。《素问・金匮真言论》曰“平旦至日中，天之阳，……故人亦应之”。说明人体昼夜阴阳消长与自然界昼夜阴阳消长具有同样规律。如《素问・生气通天论》言“阳气者，一日而主外，平旦人气生，……日西而阳气已虚”，也说明了随着昼夜的更替，人体阴阳发生着周期性的消长变化。昼夜变化也影响着人体卫气的运行及寤寐节律，例如，《灵枢・大惑论》说“夫卫气昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”。
受昼夜阴阳消长变化的影响，人体疾病的变化也会存在旦慧、昼安、夕加、夜甚的不同，这是由于“朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也”。此外，还有病情变化与上述规律不相符的，则是由于疾病不受四时之气的影响，而由脏腑本身的病变单独地支配着病情变化。此类疾病，往往在受病内脏的五行属性被时日的五行属性克制时病情加重；而在受病内脏的五行属性克制时日的五行属性时，病情即减轻。这些内容也为临床预防及控制病情恶化提供了参考。
　因昼夜变化制宜的具体应用
　因昼夜变化治疗 《素问・遗篇・刺法论》中记载了因昼夜时辰用药的内容：“每日望东吸日华气一口，冰水下一丸，和气咽之，服十粒，无疫干也”，述及择时服用小金丹以预防疫病的方法。清晨服药，当是考虑此时人体阳气正处于生发渐盛之时，可助药物发挥作用以达防御疫疠之气之目的。同篇还提出，“于春分之时，日未出而吐之”的预防疫病之法，“春分”与“日未出”，分别为一年和一日之中阳气生发渐盛之时，此时“吐之”，亦当是为借助人体阳气生发之势以吐故纳新。后世医家运用吐法也多在早晨，可谓对“日未出而吐之”的发挥。
《灵枢・顺气一日分为四时》云“朝则人气始生，……日中人气长”，说明早晨至中午是阳气渐长而至隆盛的阶段，因此后世医家在运用发汗解表、通阳化湿、温阳益气等药物时，多选择在这一时段。以期借助阳气盛长升发之势而发挥疗效。
《灵枢・顺气一日分为四时》言“日入为秋”，张仲景在《伤寒杂病论》中云“秋宜下”。因为此时“阳气已虚，气门乃闭”，“阳尽而阴受气矣”，人体阳气由体表渐入体内，处于收降之势。此时使用泻下药，可借阳气收降之势而发挥作用。此法得到众多医家的赞同与运用。
《灵枢・营卫生会》云“夜半而阴隆，为重阴”，且卫气“夜行于阴”，临床运用养血滋阴及安神药，正可借助阴气盛隆之势而发挥滋阴养血之效，且可借卫气行阴之际以助引阳入阴而达安神之效。
《内经》还记载了择时治疟之法，《素问・刺疟》云“凡治疟，先发如食顷乃可以治，过之则失时也”，即治疗疟疾应在疾未发之前约一顿饭的时间进行治疗，这种“先其发时而治”的方法，也为其他发作有时之疾病的治疗提供了有益的启示。
由于营卫之气的运行有明显的时间性，故《灵枢・卫气行》提出，针刺宜“谨候气之所在而刺之”，病“在于三阳，必候其气在于阳而刺之，病在于阴，必候其气在阴分而刺之”。这些理论也为后世“子午流注”针法的产生提供了理论依据。
　因昼夜变化养生 《素问・生气通天论》指出“阳气者，一日而主外，平旦人气生；日中而阳气隆；日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄”。人体的阳气在白天主要保护着人体的外部，天亮时阳气开始活跃于体表，正午阳气最盛，傍晚时分体表的阳气开始衰少，这时人们应减少体力活动，避免寒湿之气的侵袭，顺应人体阳气的昼夜节律，按时作息。
现代研究也表明，按时睡眠可帮助机体恢复体力和脑力,对机体的免疫功能具有保护作用,睡眠缺失可能损伤机体的免疫功能,导致机体感染的机会增加。早期流行病学调查显示,昼夜轮班作业的工人,由于睡眠紊乱,呼吸道感染的发病率明显增加［4］。这从现代医学角度提示，顺应阳气消长昼夜节律作息，对于养生保健具有重要意义。
《内经》中蕴含着丰富的因时制宜理论，这些理论千百年来始终指导着中医的临床实践，在科技飞速发展的现代，仍具有十分重要的指导意义。对《内经》中的因时制宜理论进行系统的整理与研究，有助于更深入地了解因时制宜理论，并在临床、养生实践中更准确地运用这一理论以提高疗效。
［参考文献］
1 李杲.东垣医集・内外上辨惑论.北京：人民卫生出版社，1993,45.
2 张璐.张氏医通.上海：上海科学技术出版社，1990，117.
3 罗卫芳,郭树仁,王友京,等.中西医结合探索“肾通于冬气”的内涵.中国中医基础医学杂志,2000,6:31-33.
4 刘长云,周建光,季红光,等.睡眠剥夺对机体免疫功能的影响.中国行为医学科学,2002,11:599-600.