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1、一、永嘉县民办学校设立申请表 学校名称（全称） 电话 传真 学校地址 邮政编码 办学层次 学前教育 学历教育（普通中学、小学、中等职业教育） 文化教育培训 办学规模 招生对象 办学形式 全日制 （寄宿、走读、寄读走读相结合） 业余制 面授 办学内容 培养目标 内部管理体制 决策机构（董事会、理事会、其他）领导下的校长负责制 资金情况 启动资金 （万元） 资金来源 举办者投入 （万元） 捐资
2、 （万元） 其它 （万元） 设备情况 设备名称 设备来源 举办者投入 （万元） 其它 （万元） 租 用 （万元） 合计 （万元） 校舍情况 办公室 自有： 租用： 无偿使用： 平方米 教室 自有： 租用： 无偿使用： 平方米 实验室 自有： 租用： 无偿使用： 平方米 图书馆（室） 自有：
3、 租用： 无偿使用： 平方米 活动场所 自有： 租用： 无偿使用： 平方米 宿舍 自有： 租用： 无偿使用： 平方米 其他 自有： 租用： 无偿使用： 平方米 合计 （注：以上各项之和不一定等于合计） 平方米 备注 二、举 办 者 基 本 情 况 （举办者为单位） 举办单位名称 电话 传真 举办单位地址 法人
4、证书(执照)编号 举办单位法定代表人 举办单位 法人类型 举办单位注册资金 （万元） 举办单位现有总资金 （万元） 举办单位 开户银行 举办单位 银行帐号 举办者提供办学资 金 （万元） 举办者提供 办学场地 （m2） 提 供 办 学 设 备 提 供 其
5、 他 资 产 举 办 单 位 意 见 年 月 日 年 月 日 负责人： 单位盖章
6、 年 月 日 申请单位上级主管部门意见 负责人： 单位盖章 年 月 日 三、举 办 者 基 本 情 况（举办者为个人） 姓名 性别 出生日期 健康 状况 政治面貌 照片 身份 号码 学历 职称 专/ 兼职 籍贯 民族 户口所在地 现家庭住 址 邮编 电话手机 拟任学校职务 人事(档案)关系所在单位及职务 工 作
7、 简 历 人事(档案)关系所在单位意见 兹证明 具有完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明。 负责人： （盖公章）： 年
8、 月 日 举 办 者 本 人 意 见 签名： 年 月 日 身份证复印件张贴处 四、联 合 举 办 者 情 况 表 学校名称 许可证号 举办者总数 （个） 举办者是否接
9、受捐赠 捐赠单位 捐赠时间 捐赠内容 举办单位 金额： 比例 % 金额： 比例 % 金额： 比例 % 金额： 比例 % 举办者个人 金额： 比例 % 金额： 比例 % 金额： 比例
10、 % 金额： 比例 % 注：附1、联合举办公证书 附2、验资报告复印件 五、民办学校法定代表人的基本情况 姓 名 性别 出生日期 健康状况 照片 身份证号码 学历 职 称 家庭地址 邮编 政治面貌 是否退休 户口所在地 手机 专/兼职 从事学校教育教学工作年限 年 从教专业 人事(档案)关系所在单位及职务 工 作 简 历 人事(档案)关系所在单位意见 兹证明 具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明 负责人: （盖章） 年 月 日 法 定 代 表 人 意 见 签 名: 年 月 日 身份证复印件粘贴处 身份证复印件粘贴处
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