上海市第十人民医院—感染管理科.doc

SY—IC—SOP 2009年9月制定
上海市第十人民医院—感染管理科
文件名称：医院感染病例监测
文件编号：SY-IC-SOP-ygbljc
持有部门：感染管理科、护理部、所有临床科室

制订者：杨惠英
审核者： 余红
核准者：郑军华
修订日期：2009年9月10日
审核日期：2009年9月15日
核准日期：2009年9月20日
执行日期：2009年9月 25日
版次：Ver 01
文件页数：共5页
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文件性质： 普通 限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）
目的： 随着医疗技术的飞速发展，侵入性医疗技术的开展、抗生素的广泛使用，耐药菌株不断产生，医院感染危险因素在医院中也随之增大，为控制医院感染的发生，必须做好临床感染病例的监测，以及早发现感染病例，防止感染在医院暴发,故特制定本操作规程。
【医院感染病例全面综合性监测】
一、 监测部门：全院住院病人（包括医务人员）
二、 监测方法：借助科室院感管理小组进行监测
三、 负责人：科室院感小组成员、院感科专职人员。
四、 监测步骤：
1、科室护士院感监测：
1) 通过病情观察、护理检查、询问等方式进行对住院病人院感监测。
2) 发生病员感染迹象应立即报告床位医生，并协助送检标本做病原学检查。
2、主管医生院感监测：
1) 通过每天查房及各种检查发现医院感染病例。
2) 接到护士报告后应及时进行血常规、病原体等相关检查，以明确感染诊断。
3) 确诊为医院感染后必须在24小时内填写医院感染报告卡交给科室院感小组兼职医生（一般为住 院总医师）。
3、院感兼职医生的院感监测：
1) 接到报告卡后应对感染病例进行复核，证实为院内感染时立即在科内院感登记簿上登记。
2) 及时将医院感染报告卡上交至医院感染管理科 。
3) 对科内的医院感染情况应注意分析，如发现医院感染暴发情况应立即报告院感管理科及医疗事业处；确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
4、院感科专职人员院感监测：
1) 每周数次下病房询问医生护士、查阅病史，必要时查看病人，了解感染情况。
2) 每月到病史室抽查病史，复核各临床科室有无院内感染病例漏报、错报，做好各项监测的汇总统计，每月质量讲评会反馈或通过简讯形式反馈。
3) 每年4、10月进行医院感染患病率调查，报表汇总上报市院内感染质控中心，并将总结分析报告医院感染委员和临床科室。
4) 每季度对监测资料进行汇总、分析，向院长、医院感染管理委员会书面汇报，同时通过简讯形式向全院医务人员反馈，并提出感染控制措施，将我院的医院感染发病率控制在10%以下；一类切口手术部位感染率控制在0.5%以下。
5) 接到院感暴发报告应根据《上海市第十人民医院感染暴发事件应急处置预案》进行相关调查，证实为院感暴发，应按报告程序上报区疾病预防控制中心、区卫生局和市院感质控中心。
【医院感染病例目标性监测】
一、重症监护病房（ICU、CCU）医院感染监测
（一）监测方法：前瞻性调查
（二）负责人：ICU/CCU院感小组成员（目前为护士长、住院总医师）、院感科专职人员。
（三）监测步骤：
1、 护士：对在住病员进行院感监测，发现感染迹象立即报告主管医生。
2、 专职医生：
1) 对病员医院感染情况进行监测，每天填写《ICU/CCU院感病例前瞻性监测调查表》，着重做好导尿管、深静脉、气管导管相关性感染的监测。
2) 每月5日前应将《ICU/CCU院感病例前瞻性监测调查表》上报院内感染管理科。
3、 院感科：
1) 每周三次到ICU/CCU调查，了解感染情况；每月将ICU/CCU的院感调查表进行汇总，报表在10日前上报市院感质控中心；每季度——半年对ICU/CCU感染情况进行汇总分析，结果向科室反馈，。
2) ICU/CCU发生院感暴发报告处理同全面性监测。
二、手术部位感染监测
（一）监测方法：主动监测，出院与住院监测相结合。
（二）负责人：医院感染专职人员、临床医务人员
监测对象：所有择期和急诊手术病例。
监测步骤：
1、 管床医师填写手术病人信息表（包含基本资料、手术资料、手术部位感染资料），并交住院总。
2、 医院感染专职监控人员到科室或与出院病历进行核对。并进行总结分析（手术部位感染发病率、外科医师感染发病专率、平均危险指数等）报医院感染委员会或分管领导和手术科室。（根据质控要求执行）
三、新生儿病房医院感染监测
监测方法：主动监测，临床科室报告。
负责人：新生儿科护士、医生
监测对象：所有新生儿病房（或重症室）的感染。
监测内容：新生儿基本资料、医院感染情况、新生儿病房日志和月报表。
要求：定期汇总分析并报告医院感染委员会或分管领导和临床科室，并提出建议。
【现患率调查】
一、 调查部门：根据市院感质控要求而定。
二、 调查对象：病区调查日前一天24小时（自0点~24点）所有在住病员（含当日出院病人）。
三、 调查方法：现场调查+病历查阅
四、 调查频率：每年1~2次，指定一个月的任一天为调查日。
五、 负责人：院感小组成员（目前为护士长、住院总）、院感科专职人员。
六、 调查步骤：
1. 成立调查组，成员由科室院感小组成员、院感科人员组成。
2. 实施调查：
1) 调查前一天由床位医生填写每位病人的《医院感染现患率（抽样）调查个案登记的基本项目。
2) 调查当日由一位负责医生和护士现场检查病员情况，了解感染相关的症状、体征，并记录，另一位负责查阅病史、各种检查记录、用药情况等。
3) 填写调查结果
4) 资料分析汇总，并按要求上报院感质控部门。
5) 向医院感染委员会或分管领导及临床科室反馈调查结果，提出感染控制措施。
【细菌耐药性监测】
1、 微生物检验室：
1) 应做好院内感染病原体的流行情况及耐药情况进行监测，发现多重耐药菌（MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE、泛耐药鲍曼不动杆菌、泛耐药铜绿假单胞菌、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的革兰氏阴性杆菌等）应立即电话报告院感科。
2) 每季度对细菌耐药监测资料进行汇总并报告院感科。
2、 院感科专职人员：
1) 应定期到微生物室查阅细菌检验结果，了解感染情况，及时通知临床科室做好消毒隔离措施。
2) 定期对微生物室上报的病原体及细菌耐药资料应通过院感简讯或质量讲评向全院公布。
【临床抗菌药物使用调查】
一、 监测对象：所有住院（出院）病历和门诊处方
二、 监测方法：普查和抽样调查方法，感控专职人员和临床医师、临床药师共同调查出院病历、运行病历、门诊处方。
三、 监测内容：基本资料、使用抗菌药物资料。
四、 监测要求：定期总结和反馈（质量讲评和简讯），对抗菌药物临床应用中存在的问题，提出改进建议。

参考文献： 《医院感染管理办法》
《医院感染监测规范》

附：医院感染监测流程图
护士/医生

护理检查
询问
病情观察

协助送检病原体标本
发现感染病人

报告

主管医生

感染相关检查
查房
体检

确诊感染病人

填表、报告

院感兼职医生

复核登记
报告

暴发：立即报
传染病：按传染病法报告
流程式
常规：次月1日前报

院感科

分析汇总
反馈
暴发流行
报告

下病房询问、查病史了解感染情况
监测报表
上报

制定控制
措施
病史室抽查病史、
核实错报漏报

市院感
质控
中心

区疾病
控制
中心

医务科

上海市第十人民医院医院感染管理科 6/6
延长路301号
电话：66303642