糖尿病肾病诊治指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,安博维,强效降压 全面心肾保护,糖尿病肾病伴高血压患者,降压治疗的核心用药,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,患者数,预计,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,95%CI,500,600,700,r,2,=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者数,(,千,),糖尿病是终末期肾病的主要原因,2007,年,NKF-KDOQI,制定,糖尿病肾病诊治指南,第一个针对糖尿病并发慢性,肾脏病的指南，由两部分组成,糖尿病及慢性肾脏病的临床,实践指南,(Clinical Practice Guidelines,CPG),临床实践专家建议,(Clinical Practice Recommendations,，,CPR),2007 NKF-KDOQI 指南,以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病,(,2007,年,NKF-KDOQI,),存在,大量蛋白尿,或以下情况存在,微量白蛋白尿：,存在糖尿病视网膜病变,1,型糖尿病病程超过,10,年,在糖尿病患者中肾脏病的发病率为,30%40%,我国,2,型,糖尿病合并高血压患者,MAU,发生率为,43%,合并或不合并高血压的,2,型糖尿病患者，,MAU,的发生率全球和中国分别为,39%,和41,%,，临床蛋白尿的发生率分别为,10%,和,12.4%,糖尿病肾病的定义和流行病学,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查,1,型糖尿病在确诊,5,年后进行初筛,2,型糖尿病确诊后应该立即开始筛查,筛查应包括,:,尿白蛋白肌酐比值,(ACR)(B),血清肌酐和,eGFR (B),ACR,增高时应排除尿路感染，并在接下来,36,个月收集,2,次晨尿标本重复检测,(B),微量蛋白尿：,ACR 30-300 mg/g,大量蛋白尿：,ACR 300 mg/g,3,次检测中至少有,2,次符合标准方可诊断,糖尿病肾病筛查建议,(2007,年,NKF-KDOQI),大多糖尿病并发,CKD,患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展,合并高血压的糖尿病和,CKD 14,期患者,:,目标血压：,130/80mmHg(B),应使用,ACEI,或,ARB,治疗，常与利尿剂合用,(A),糖尿病肾病的血压控制建议,(2007,年,NKF-KDOQI),2007 NKF-KDOQI 指南,糖尿病肾病降压药物选择建议,(2007,年,NKF-KDOQI),高血压伴微量白蛋白尿的,1,型或,2,型糖尿病患者，应用,ARB,或,ACEI,可有效延缓肾脏病进展,(,中,),ARB,用于高血压伴大量白蛋白尿的,2,型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物,(强,),ACEI,用于高血压伴大量白蛋白尿的,1,型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物,(,强,),利尿剂可增强,ARB,和,ACEI,对糖尿病肾病的治疗益处,为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗,血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时,应,使用,ARB,或,ACEI,治疗,血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时,可,使用,ARB,或,ACEI,治疗,降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一,血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗,(2007,年,NKF-KDOQI),2010,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,四大学会和多个学科共同制定,中国医师协会心血管内科医师分会,中国老年学学会心脑血管专业委员会,中国医师协会循证医学专业委员会,2010,年,4,月草拟初稿，经过专家委员会,两次讨论，征询,1000,多名临床医生意见,于,2010,年,9,月定稿,2,型糖尿病患者需干预多重心血管危险因素,超重,/,肥胖或缺乏运动,吸烟、精神紧张,高血糖,高血压,血脂异常,肾脏是,2,型糖尿病最常,累及的靶器官之一,动脉粥样硬化心血管并发症是致死致残的主要机制,生活方式管理,血糖管理,血压管理,血脂管理,微量白蛋白尿的,筛查与干预,抗血小板治疗,2.,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,共识,对于高血压伴糖尿病血压管理的建议,降压目标：多数患者应达到,130/80mmHg,治疗时机：,所有血压,140/90 mmHg,的,2,型糖尿病患者均应,在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗,降压药物的选择,糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑,降压疗效,心肾脑靶器官保护作用,对糖代谢的影响,2.,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,基于大量临床试验证据,ARB,与,ACEI,被推荐为治疗糖尿病,伴高血压的基石药物,ARB/ACEI,不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可,显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，,因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物,虽然ARB与ACEI 类药物具有相似的作用机制，但迄今在,2,型糖尿病,的降压治疗与相关并发症,（特别是肾脏损害）,的防治方面，,ARB 类药物具有更为充分的研究证据，推荐,首先考虑选用,共识,对于,高血压伴糖尿病,降压药物选择的建议,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,微量白蛋白尿（,MAU,）是糖尿病患者心血管危险因素,之一，应该积极筛查和干预,中国,2,型糖尿病伴高血压患者,MAU,检出率高达,42.9%,，,所有,2,型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查,MAU,一旦出现,MAU,，无论有无高血压，均应开始应用,ARB,或,ACEI,治疗,合并高血压的,MAU,患者，应予以,ARB,或,ACEI,为基石的,降压药物联合治疗，应使血压降至,130/80mmHg,以下，,从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官,共识,对微量白蛋白尿的筛查与干预建议,强效降压,改善糖代谢,有效降低蛋白尿,全面降低心肾终点事件,更好的治疗依从性,最低的治疗成本,多项指南建议糖尿病伴高血压降压治疗需要兼顾,2007ESH/ESC,高血压指南,2009,更新,JNC 7,2010ADA,指南,2007 NKF-KDOQI 指南,安博维更强降压 更强降蛋白尿全面心肾保护贯穿始终,更强降压,蛋白尿,动脉粥样硬化,微量白蛋白尿,内皮,细胞损害,心肾终点事件,早期,中期,终末期,高血压,糖尿病,唯一确证,比,CCB,更有效降低,心肾终点事件,降低蛋白尿,改善血管,内皮功能更强阻断,更强降压,改善糖代谢,安博维,独具环戊基结构，与,AT1,受体亲和力更高,安博维,独有的环戊基结构,与,AT1,受体的袋状结构底部紧密嵌合,结构稳定、亲和力高、解离度低,各种,ARB,的,AT1,受体亲和力比较,3.Fujino,et al Hypertension Research 2010;33:1044-1052,4.Schinichiro Miura.et al Therapeutic Research 2009;30(4):493-499,17,安博维,AT1,阻断作用,大约是缬沙坦的,2,倍和氯沙坦的,3,倍,0%,25%,50%,75%,100%,90.0%,57.232.7%,+,安博维,缬沙坦,氯沙坦,*P,0.001,安博维,vs,缬沙坦,+,P,0.001,安博维,vs,氯沙坦,AT1,受体的阻断率,(%),5.Belz GG,et al.Clin Pharmacol Ther.1999;66:367-73,安博维,AT1,阻断作用更强效、更持久,5.Belz GG,et al.Clin Pharmacol Ther.1999;66:367-73,安博维,缬沙坦,氯沙坦,AT,受体阻断率,(%),时间,(,小时,),0%,25%,50%,75%,100%,10,20,30,40,50,0,安博维,起效迅速,第,2,周降低收缩压达,13,mmHg,6.,黄洁等。,Chinese Circulation Journal,2001;16(2):94-96,安博维,贝那普利,0,-5,-15,-25,-20,-10,2,周,与基线相比的血压下降值,(mmHg),8,周,-12.7,-9.5,-20.3,-14.6,7.Hypertens Res 2008;31:17531763,0,20,40,60,80,100,收缩压,舒张压,84%,78%,谷峰比值,(%),*,谷峰比值,(,即,T/P,比值,),：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判定指标。,谷峰比值大于,50%,的药物才能在,24,小时内持续作用，,美国,FDA,要求降压药物的谷峰比值必须大于,50%,才能采用,1,天,1,次的给药方式。,安博维,降压持久平稳，,T/P*,比值高,8.Wang Hong-yi,et al.Chin J Clin Pharmacol.2004;20;5:337-340,平滑指数是指给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的有效,评判指标。平滑指数越大，降压越平稳,与基线相比血压变化,(mmHg),舒张压平滑指数,=,2.54,时间,(,小时,),收缩压平滑指数,=,4.20,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,-20,-15,-10,-5,0,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,时间,(,小时,),安博维,降压持久平稳，平滑指数*高,22,9.Mancia G,et al.Blood Pressure Monitoring.2002;7:135-142,收缩压每降低,2,mmHg,，心血管死亡危险降低,10,安博维,降压疗效显著优于缬沙坦,血压下降值,(mmHg),P0.01,P0.01,收缩压,舒张压,6.2mmHg,安博维,缬沙坦,-16.2,-10.0,-10.5,-7.3,23,10.Kassier-Taub K,et al.Am J Hypertension.1998;11(4pt 1):445-453,安博维,降压疗效显著优于氯沙坦,5.1mmHg,安博维,氯沙坦,血压下降值,(mmHg),P0.01,P0.01,收缩压,舒张压,-16.4,-11.7,-8.7,收缩压每降低,2,mmHg,，心血管死亡危险降低,10,安博维,降压疗效与氨氯地平相当,11.Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.12005 Sep;6(2):84-9,安博维,150mg,氨氯地平,5mg,收缩压,舒张压,与基线相比血压下降值,(mmHg),-12.2,-12,P=0.806,-9.4,-9.6,P=0.885,安博维,比贝那普利更有效降低收缩压达,5,mmHg,6.,黄洁等。,Chinese Circulation Journal,2001;16(2):94-96,0,-5,-15,-25,-20,-10,-15.1,-10.7,-14.6,-20.3,P0.05,P0.01,收缩压,舒张压,血压下降值,(mmHg),5.2,mmHg,安博维,贝那普利,安博维,可显著改善血糖指标,12.Cardiovascular Diabetology 2007,6:36,P0.001 vs,基线,P=0.035 vs,基线,安博维,可显著改善高血压伴代谢综合征患者的代谢参数,12.Cardiovascular Diabetology 2007,6:36,患者百分比（,%,）,P102cm(,男,)/88cm(,女,),；,甘油三酯,150mg/dl;,血压,130/80mmHg;HDL-,胆固醇,40mg/dl(,男,)/50mg/dl(,女,),13.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878,安博维,300mg,安博维,150mg,安慰剂,尿,白蛋白,排泄率,P0.001,IRMA-2,研究,安博维,有效降低微量白蛋白尿,29,1,3,.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878,IRMA-2,研究,安博维,显著降低糖尿病肾病发生率,达,70%,IDNT,研究证实,安博维降低大量蛋白尿优于,CCB,安博维,300mg,氨氯地平,10mg,安慰剂,UAE,降低比例,(%),(n=569),(n=567),(n=579),14.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,-10%,-33%,-6%,-40%,-30%,-20%,-10%,0%,安博维替换,ACEI,后,更有效降低大量蛋白尿患者比例,15.Lehnert H,et al.Clin Drug Investig.2004;24(4):217-225,蛋白尿患者比例,(%),基线,治疗,3,个月,治疗,6,个月,49.6%,28.3,%,60,50,20,40,30,10,0,(P0.05),(P0.05),N=16672,安博维治疗,3,个月,安博维显著降低,血压正常糖尿病患者蛋白尿,16.Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8,基线,微量蛋白尿水平,(mg/24h),P0.001,110.8,45.6,14.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,IDNT,研究,安博维,有效降低肾脏终点事件优于,CCB,安博维,vs,安慰剂,安博维,vs,氨氯地平,P=0.02,P=0.006,主要终点事件降低比例,IDNT,研究,安博维,显著降低心衰危险优于,CCB,P=0.048,P=0.004,心衰危险降低比例,17.Tomas Berl,et al.Ann Intern Med.2003;138:542-549.,安博维,vs,安慰剂,安博维,vs,氨氯地平,安博维,氯沙坦,缬沙坦,降低微量白蛋白尿,IRMA-2,降低大量蛋白尿,IDNT,降低肾脏终点事件,IDNT,唯一,全程肾保护证据的,ARB,PRIME,唯一,与氨氯地平相比更有效降低心衰风险和肾脏终点事件,IDNT,唯一,具有合并高血压的,2,型糖尿病肾病适应症,SFDA,批准,18.MIMS,中国药品手册年刊,2007/2008,19.2007,年,3,月安博维被,SFDA,批准获得合并高血压的,2,型糖尿病肾病肾病适应症,13.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878,14.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,安博维,全面,心肾保护：证据充足,优势独具,安博维,全面心肾保护,“三个唯一”,优势独具,唯一,具有全程肾保护证据的,ARB,唯一,与,CCB,相比更有效降低肾脏终点,事件及心衰风险的,ARB,唯一,具有合并高血压的,2,型糖尿病肾病,适应症的,ARB,18.MIMS,中国药品手册年刊,2007/2008,19.2007,年,3,月安博维被,SFDA,批准获得合并高血压的,2,型糖尿病肾病肾病适应症,13.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878,14.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,安博维,不良反应少具有更好的治疗依从性,20.J Hasford,et al.Journal of Human Hypertension.2002,16:569-75,持续服用初始处方单药治疗的患者比例,(%),安博维,治疗成本最低,性价比最高,通用名,生产厂家,日价格,元,/,日,安博维（厄贝沙坦）,赛诺菲安万特,5.34,氯沙坦,默沙东,6.74,缬沙坦,诺华,6.54,替米沙坦,勃林格英格翰,6.51,北京市发展和改革委员会、西药最高零售价格,结,安博维,与,AT1,受体亲和力更高，阻断,AT1,受体更强效更持久,安博维,起效迅速，第,2,周降低收缩压达,13mmHg,安博维,强效降压，持久平稳，疗效与氨氯地平相当，,显著优于贝那普利、缬沙坦和氯沙坦,安博维,可改善,改善糖代谢,降低患者代谢风险,安博维,有效降低,MAU,，降低糖尿病肾病发病风险,安博维,有效降低大量白蛋白尿，心肾保护证据充分优势独具,安博维,安全性良好，依从性更好，性价比更高,谢 谢！,安博维,强效降压 全面心肾保护,伴高血压的糖尿病肾病患者,降压治疗的核心用药,