某某堂养生健康档案表原表修改版.doc

健 康 档 案

姓 名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日

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养生禁忌确认表

尊敬的顾客：
您好，感谢光临王家成！为使您获得更优质的中医养生服务，确保养生方案合理及调理安全，请您根据自身健康状况，协助完成养生禁忌的确认工作。具体方法为：根据问题，勾选正确的答案（在选项后的“□”上打“√”即可）。确认工作完毕后，您的回答将以“密件”形式被我公司存档，以确保您的隐私安全。谢谢您的配合！

一． 您是否有下列A类身体状况？
高血压Ⅲ期□ 严重心脏病□ 尿毒症□ 糖尿病伴严重并发症□ 肝硬化中晚期□
白血病□ 传染性疾病□ 病毒性肝炎活动期□ 结核病活动期□ 恶性肿瘤活动期□
不明原因高热□ 精神类疾病（癫痫、精神分裂症、躁郁症、严重抑郁症等）□ 妊娠期□
本人无以上身体情况□
（注：上述身体情况均不在养生调理范围内，敬请谅解）

二． 您是否有下列B类身体情况？
凝血功能障碍□ 出血倾向性疾病□ 心脏搭桥手术后□ 心脏冠脉支架术后□
心脏起搏器□ 心脑血管意外史□ 严重皮肤损伤□ 溃疡性皮肤病□
重大外科手术后2个月内□ 慢性肾衰□ 本人无以上身体情况□
（注：上述身体情况均不在外治养生调理范围内，如需要养生可内服三十方、养生粥、养生茶品及习练养生功法）

三． 您是否有下列C类身体情况？
体内钢板固定□ （禁用循经项目、局部禁用磁性罐、点顺按摩、刮痧项目）
严重骨质酥松□ （禁用点顺按摩、刮痧、洗药蒸项目）
严重静脉曲张□ （局部禁用循经、拔罐、刮痧，有溃疡时局部禁用点顺按摩、洗药蒸项目）
瘢痕体质□ （慎用循经、拔罐、刮痧项目）
体内假体□ （隆胸、隆鼻、硅胶填充、注射玻尿酸3个月内，禁用生物电疗法）
本人无以上身体情况□
注：上述身体情况均不在单项养生调理范围内，如需养生可进行其他项目的养生调理，还可内服三十方、养生粥品、养生茶品及习练养生功法）

四．温馨提示：当您处于以下特殊状况时，请提前向咨询专家及调理师说明，以便合理安排养生调理项目。特殊状况指：醉酒、过饱、过劳、过饥、月经期、大出血后、精神过度紧张或情绪波动较大、过敏发病去期等。

以上内容本人已认真阅读并充分了解且如实进行了回答。
如因隐瞒事实导致相关不良后果，将有本人自行承担相关责任。

确认人签名：

确认日期： 签名
个 人 健 康 状 况

（由顾客填写）
1. 您目前若有以下症状，请在“□”内打“√”。
（1）头部
□掉发 □眩晕 □头痛 □记忆力减退 □耳鸣 □面部色斑 □ 面色微黄少泽 □其他
（2）胸部
□胸闷 □胸痛 □ 心悸 □肋痛 □咳嗽
（3）腹部
□胃痛 □腹胀 □胃寒 □腰酸胀痛 □嗳气
□便秘（ 天1次） □便稀（ 天1次） □腹泻 □其他
（4）全身
□身体乏力 □肢面浮肿 □怕冷 □失眠（多梦）
□其他
（5） 泌尿系统
□尿频 □尿急 □尿血 □尿痛 □尿分叉
□其他

（6）妇科
□白带异常 □月经紊乱、痛经 □瘙痒 □其他
（7） 其他症状
□饮食减少 □情绪低落 □烦躁易怒 □发热 □呼吸困难
□关节僵硬 □多汗 □自汗 □盗汗 □恶心
□其他

2. 您若有以下疾病，请在“□”内打“√”。
（1）骨关节类等疾病
□颈椎病 □肩周炎 □腰椎间盘突出 □腰肌劳损
□其他
（2）内科
□风湿 □类风湿 □糖尿病 □高血糖 □高血压
□高血脂 □脂肪肝 □心脏病 □胃病 □中风后遗症
□慢性疲劳症 □其他
（3）男科
□前列腺疾病 □早泄 □性功能障碍 □其他
（4）妇科
□子宫肌瘤 □乳腺增生 □卵巢囊肿 □输卵管堵塞 □月经不调
□产后恢复 □慢性妇科炎症 □其他
（5）儿科
□厌食 □身瘦 □便秘 □遗尿 □各自偏矮
□注意力不集中 □孤僻不合群 □假性近视 □其他
（6） 其他疾病

辩 证 方 案

一 .问
主诉：

既往史（包括生活习惯）：

二．望

1.面色

2.舌苔

3.纹

三．闻

四．人体酸碱(PH值)检测

辩 证 方 案
五．仪器检测：

六．罐诊

七：体查提要：

八：诊断（症型）

辩 证 方 案
九．辩证分析：

十．调理思路及理念：

十一．建议调理方案（疗程、频次）

十二． 饮食起居：

十三．复查时间：

专家签名：

日 期 ：

调 理 记 录
姓名

性别

电话

职业

调理项目

疗程次数

频次

调理方案：

正面面
侧面
背面

调理小结
客户姓名

性别

年龄

初次调理时间

咨询专家

调理师

主诉：

既往史：

调理方案
1.
调理满意度
2.
满意□ 不满意□
3.
其他：
4.
第一阶段调理重点：

第二阶段调理重点：

第三阶段调理重点：

预计达成效果：

短期效果：

长期效果：

短期效果达成评估
第一阶段效果达成评估：

第二阶段效果达成评估：

第三阶段效果达成评估：

长期效果达成评估：
备注：

客户姓名

性别

年龄

初次调理时间

咨询专家

调理师

主诉（上次调理完感受）：

当次
调理方案
1.
2.
3.
4.
当次调理完感受：

顾客签名：
效果评估：

建议：
备注：

复 查 记 录
日期：
一．主诉：（望、闻、问）

二．人体酸碱(PH值)检测

三．仪器检测：

四．触诊：

五．复查结果及建议：

专家签名：

回 访 记 录

回访内容：

顾客反馈：

回访人：

回访日期：

回访人： 回访日期：

回访内容：

顾客反馈：

中医体查
脏 腑 体 查（辩证与辩病）
以人体全息理论为基础，选定人体脏腑的十一个罐区，代表人体的五脏六腑，利用罐体内磁形成的磁场，结合人体的生物磁场，在罐的作用下形成一个立体的三维图普，根据罐像形态、色泽变化、气味等快速准确地反应疾病的病变位置和性质。
脏腑
罐像图谱
体查结果描述（证、病）
肺

心

胆

胃

肝

脾

大肠

小肠

左肾

右肾

膀胱

体查小结：