江苏省第四版监理表格样本.doc

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Ａ１
工程开工报审表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　编号: Ａ１－　　　
致: 　　　　　　　( 监理单位)
　 我单位承担的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程/分包工程的准备工作已完成, 并已报验经过下列内容:
　 □　工程施工组织设计( A3.11－ )
□ 工程用材料和设备( A3.31－ 、 A3.32－ 、 A3.33－ )
□ 施工用大型机械设备( A3.14－ )
□ 首道工序的分项施工方案( A3.12－ )
　 □　施工测量( A3.7－ )
□ 项目部施工安全管理体系(A3.2- )
□ 分包单位资格( A3.6- )
□
　 申请于　　　　年　　　月　　　日开工, 请核准。
附件:
　 １、 项目经理部到岗人员情况一览表及有关证件
　 ２、 进场材料、 设备名称、 数量、 规格、 性能一览表
　 ３、 工长与特殊工种的姓名、 职称、 上岗证一览表及有关证件
４、 施工合同对以上３条内容的对应要求

　　　　　　　　　 承包单位项目经理部( 章) : 　　 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理: 　　　　　　 日期: 　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见:
　 □　同意。 　　□　不同意。

项目监理机构(章):
专业监理工程师: 总监理工程师: 　　 　 日期: 　　
注: 1、 承包单位项目经理部应提前48小时提出本报审表。
2、 建设单位应已取得由建设行政主管部门核发的建筑工程施工许可证。
江苏省建设厅监制
Ａ２.1
工程进度计划报审表

工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　 编号: Ａ２.1 －　 　
致: 　　　　　　　( 监理单位)

　　兹报验　　　　年　　月　　日至　　　　年　　月　　日的:

　　□　１工程总进度计划。
　　□　２工程月进度计划。
□
　　附件:
1、 上期进度计划完成情况及分析。
2、 本期进度计划的示意图表、 说明书。
3、 本期进度计划完成分部/分项工程工程量。
4、 本期进度期间投入的人员、 材料(包括甲供材)、 设备计划。
5、

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部( 章) : 　　 　
　　　　　　　　　　　　 项目经理: 　　　　　　　日期 : 　　 　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见:

项目监理机构(章):
专业监理工程师: 总监理工程师: 　　 　 日期: 　　
注: 月进度计划报审表承包单位项目经理部应提前5日提出, 一般为每月25日申报。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　江苏省建设厅监制
　　　　　　Ａ２.２
延长工期报审表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　 　　　　编号: Ａ２.２－　　
致: 　　　　　　　 (监理单位)
　　根据施工合同条款 　　　　　　　　　 　条规定, 由于下述原因, 我方申请工程延期, 请予以批准。
附件:
1、 工程延期的依据及工期的计算:

申请延长工期 天。
2、 证明材料:

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部( 章) : 　　 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理: 　　　　　　 日期: 　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见:
根据施工合同条款 　　　　的规定, 你方提出的工期延长申请经我方审核:
□不同意此项申请。
□同意此项申请, 工期延长 天。
同意／不同意工期延长的理由及计算:

项目监理机构(章):
专业监理工程师 总监理工程师: 　　 　日期: 　　
注: 项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起14日内回复。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 江苏省建设厅监制

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ａ３.１
施工组织设计／方案报审表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　 　编号: Ａ３.１　 －　 　　
致: 　　　　　　　 (监理单位)
　　兹报验:
　　□　１单位工程施工组织设计
　　□　２　　　　　　　　　　 　 分部( 子分部) ／分项工程施工方案
　　□　３　　　　　　　　　　 　 特殊工程专项施工方案
　　□　４施工用大型机械设备
□ ５
□
　　本次申报内容系第 次申报, 申报内容项目经理部／公司技术负责人已批准。
附件:
□ 1施工组织设计。
□ 2 施工方案。

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部( 章) : 　　 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理: 　　　　　　 日期: 　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师: 日期: 　　
总监理工程师审核意见:

项目监理机构(章):
总监理工程师: 　　 　 日期: 　　
注: 承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省建设厅监制

Ａ３.２
材料( 构配件) 、 设备进场使用报验单
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　 　编号: Ａ３.２　—　　　　
致: 　　　　　　　 (监理单位)
　　兹报验:
工程施工安全生产管理体系,请核查和批准。
本次申报内容系第 次申报, 申报内容项目经理部/单位安全生产负责人已批准。
附件:
1、 施工单位安全生产许可证。
2、 安全生产责任制度、 安全生产教育培训制度、 安全生产规章制度和操作规程。
3、 项目部安全生产组织机构及项目经理、 安全员、 特殊工种岗位资质。

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部( 章) : 　　 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理: 　　　　　　 日期: 　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师: 日期:
总监理工程师审核意见:

项目监理机构(章):
总监理工程师 日期: 　　
注: 承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省建设厅监制

Ａ３.３
材料( 构配件) 、 设备进场使用报验单
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　 　编号: Ａ３.3　—　　　　
致: 　　　　　　　 (监理单位)
　　兹报验:
□ １材料进场使用。
□ ２构配件进场使用。
　　□　３工程设备进场使用／开箱检查。
　　□　４
名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
采购单位:
　　拟用部位: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
附件( 共　　　　页) :
　 □ 清单( 如名称、 产地、 规格、 数量等) 、 样品。
　　□ 出厂合格证、 质保书、 准用证。
　　□ 检测报告、 复试报告。
　　□ 其它有关文件。
本次报验内容系第 次报验, 届时本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部( 章) : 　　 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理: 　　　　　　 日期: 　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理意见:
□ 同意。 □ 不同意。

项目监理机构(章):
专业监理工程师 日期: 　　
注: １、 承包单位项目经理部应提前提出本报验单, 需复试合格才能使用的, 应在复试合格后签批。
　　２、 大型设备开箱检查设计单位代表应参加。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省建设厅监制

A 3.4

施工起重机械设备进场/使用报验单
工程名称: 编号: A 3.4 —
致: ( 监理单位)
兹报验:
根据工程需要, 工程( 单位/分部) 拟使用
起重设备, 请核查审核。

附件( 共 页) :
设备进场:
□1设备清单( 如名称、 产地、 规格、 数量等) 。
□2设备生产许可证、 出厂合格证、 质保书。
□3设备安装、 拆卸单位和人员的资质。
□4设备安装、 拆卸施工方案。
□5设备专业检测单位和人员的资质。
设备使用:
□1专业检测单位检测报告、 复试报告、 合格证。
□2建设行政主管部门或其它相关部门登记的证明。
□3设备操作人员的上岗资格。
□4设备操作和维护保养管理制度。

本次报验内容系第 次报验, 届时本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。
承包单位项目经理部( 章) :
项目经理: 日期:
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审查意见:
□ 同意进场。 □ 同意使用。 □ 不同意进场。 □ 不同意使用。

项目监理机构( 章) : 　　　　　　　　　　
专业监理工程师: 　　　　　　　总监理工程师: 　　　　　日期: 　　　　　

注: １、 凡危险性较大的施工起重机械、 整体提升式脚手架、 模板等自升式架设设施和安全设施进场、 使用均必须向监理机构报验。
２、 承包单位项目经理部应提前提出本报验单, 需复试、 检测合格才能使用的, 应在复试、 检测合格后签批。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省建设厅监制
Ａ３.5
工序质量报验单( 通用)
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　 编号: Ａ３.5—　　　　
致: 　　　　　　　 (监理单位)
兹报验:
□ 1 □ 2 □ 3
□ 4 □ 5 □ 6
□ 7 □ 8 □ 9
□ 10 □ 11 □ 12

验收时间:
　 本次报验内容系第 次报验, 本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。

承包单位项目经理部( 章) : 　　 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理: 　　　　　　 日期: 　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理抽查数据及情况记录:
1、 收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页, 收到时间:
2、

检查人: 日期:
监理审查意见:
□ 可进行后续施工。
□ 核验未经过, 不得进入下道工序施工, 整改后再报。

项目监理机构(章):
专业监理工程师: 日期: 　　
注: １、 未经项目监理机构验收经过, 承包单位不得进入下道工序施工。
　　２、 承包单位项目经理部应提前提出本报验单, 并给予配合。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省建设厅监制

Ａ３.5
工序质量报验单
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　 编号: Ａ３.5　　—　　　　
致: 　　　　　　　 (监理单位)
兹报验:
□ 1地基与基础 □ 2主体结构 □ 3建筑装饰装修
□ 4建筑屋面 □ 5建筑给水、 排水及采暖
□ 6建筑电气 □ 7智能建筑 □ 8通风与空调
□ 9电梯 □ □
子分部／分项／检验批名称: 部位:
验收时间:
　 本次报验内容系第 次报验, 本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。

承包单位项目经理部( 章) : 　　 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理: 　　　　　　 日期: 　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理抽查数据及情况记录:
1、 收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页, 收到时间:
2、

检查人: 日期:
监理审查意见:
□ 可进行后续施工。
□ 核验未经过, 不得进入下道工序施工, 整改后再报。

项目监理机构(章):
专业监理工程师 日期: 　　
注: １、 未经项目监理机构验收经过, 承包单位不得进入下道工序施工。
　　２、 承包单位项目经理部应提前提出本报验单, 并给予配合。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省建设厅监制

　Ａ３.6
分包单位资格报审表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　 编号: Ａ３.6—　　　
致: 　　　　　　　 (监理单位)
　 根据工程需要, 我方拟选择　　　　　　　　 　　( 分包单位) 进行本工程　　　　　　　　　　　　　 ( 分包工程名称／分包内容) 的施工, 该部分工程合同价款为 ( 大写) 。
分包后, 我方仍承担总包单位的全部责任。请予核查和批准。
附件:
1、 分包单位资质材料。
2、 分包单位业绩材料。
3、 专职管理人员和特种作业员的资格证、 上岗证。
4、 安全生产许可证。

　　　　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部( 章) : 　　 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理: 　　　　　　 日期: 　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审核意见:
□ 同意。 □ 不同意。

专业监理工程师: 　 　　　日期: 　 　
总监理工程师审核意见:
□ 同意。 □ 不同意。

项目监理机构(章):
专业监理工程师 日期: 　　
注: 承包单位项目经理部一般应提前7日提出本报审表。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省建设厅监制

　　　Ａ３.7
施工测量报验单
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号: A 3.7—　　　
致: 　　　　　　　 (监理单位)
　　本项目经理部届时将完成 的测量工作, 完成自检, 测量成果符合设计和规范要求, 并呈报相应资料。
本次报验内容系第 次报验。

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部( 章) : 　　 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理: 　　　　　　 日期: 　　 　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理核验结果及结论:
1、 收到施工相应测量资料共 页, 收到时间: 。
2、

项目监理机构(章):
专业监理工程师: 日期: 　　 　
注: 承包单位项目经理部应提前24小时提出本报验单, 并给予配合。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省建设厅监制

A 3.8
混凝土浇筑报审表

工程名称: 　　　　　　　　　　　　 　 　　编号: A3.8－　　　
致: 　　　　　　　 (监理单位)
　　本工程　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　部位的钢筋、 模板、 水电安装和预埋件等报验经过,
□ 土建工序质量报验单 ( A3.5_－ )
□ 安装工序质量报验单 ( A3.5_－ 、 A3.5_－ )
□ 混凝土浇筑施工方案报审表 ( A3.9－　　　 )
□
浇筑的准备工作已就绪, 申请于 月 　日　　时至　　月　　日　　时浇筑混凝土, 请批准。

水泥认可单号

黄砂认可单号

石子认可单号

添加剂认可单号

砼配合比单号

砼设计坍落度

砼预计浇筑量

施工值班负责人

砼设计强度值

浇筑方案

人料机准备情况

商品砼产品合格证

承包单位项目经理部( 章) : 　　 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理: 　　　　　　 日期: 　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见:
　　□　同意。　　　 　□　不同意。

专业监理工程师(土建): 日期:
专业监理工程师(安装): 日期:
总监理工程师: 日期: 　　
项目监理机构(章):
注: 1、 承包单位项目经理部应提前4小时提出本报审表。
2、 使用商品混凝土的, 可不填写水泥认可单号、 黄砂认可单号、 石子认可单号、 添加剂认可单号, 但必须提供商品混凝土生产合格证。
江苏省建筑厅监制

A3.9
施工安全专项方案报审表
工程名称: 编号: A3.9 －
致: ( 监理单位)
兹报验:
□ 1基坑支护与降水工程专项施工方案
□ 2土方开挖工程专项施工方案
□ 3模板工程专项施工方案
□ 4起重吊装工程专项施工方案
□ 5脚手架工程专项施工方案
□ 6拆除、 爆破工程专项施工方案
□ 7其它危险性较大的工程专项施工方案
□

本次申报内容系第 次申报, 申报内容项目经理部/公司技术负责人已批准。
附件:
施工组织设计/方案。
承包单位项目经理部( 章) :
项目经理: 日期:
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师: 日期:
总监理工程师审核意见:

项目监理机构( 章) :
总监理工程师: 日期:
注: 承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
江苏省建设厅监制
　　　　　　　　　　　　　A4.1
工程计量报审表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　编号: A4.1 —　　　　
致: 　　　　　　　( 监理单位)
兹申报　　　　年　　月　　日至　　　　年　　月　　日完成的
　　　　　　　　 　　　合格工程量, 请予核查。
类别: □ 1、 合同内工程量
□ 2、 变更工程量
附件:
1、 计算书和说明共　　　页。
2、 变更通知单: (B25- )。
3、 设计变更等其它变更依据。

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部( 章) : 　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理: 　　　　 　 　日期: 　　 　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师: 日期:
总监理工程师审核意见:

　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
总监理工程师: 　　 　　　　日期: 　 　
注: 项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起7日内予以计量。
江苏省建设厅监制

Ａ4.2
工程费用索赔报审表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　 编号: Ａ4.2—　　　　
致: 　　　　　　　( 监理单位)
根据施工合同条款　　　 　　 条的规定, 由于　　　　　 　　
　　　　　　的原因, 我方要求索赔金额( 大写) 　 　　　　　 　　元, 请予批准。
索赔的详细理由和经过:

索赔金额的计算:

附件:

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部( 章) : 　　　　　 　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理: 　　　　 　　　日期: 　 　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见:
根据施工合同条款 的规定, 你方提出的费用索赔申请经我方审核:
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔, 金额为(大写) 。
同意/不同意索赔的理由:

索赔金额的计算:

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章): 　 　　　　 　
专业监理工程师: 总监理工程师: 　 　 　 日期: 　 　
注: 项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起28日内回复。
江苏省建设厅监制

Ａ4.3
工程付款申请表

工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　编号: Ａ4.3－　　　
致: 　　　　　　　　( 监理单位)
我方本期完成了 工作, 工程量(款)为 , 按施工合同的规定, 应扣除 , 本期申请支付该项工程款共(大写)
(小写: )。现报上工程付款申请表及附件, 请予以审查并开具工程款支付证书。
附件:
1、 工程计量报审表(A4.11- )
2、 工程费用索赔报审表(A4.2- )
3、 计算方法:

承包单位项目经理部( 章) : 　　　　　　　　
　　　　　　　　 项目经理: 　　　　　　　日期: 　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

江苏省建设厅监制

A4.4
工程安全防护措施费使用计划报审表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　 编号: A4.4—　　　　
致: 　　　　　　　( 监理单位)
我方依据承包合同第 、 、 条款约定申报 工程安全防护措施费用使用计划, 请予以审核。
附件:
1、 工程安全防护措施费用使用计划
2、 计算方法:

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部( 章) : 　　　　　 　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理: 　　　　 　　　日期: 　 　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审核意见:

专业监理工程师: 日期: 　 　
总监理工程师审查意见:

项目监理机构(章): 　 　　　 　 　
总监理工程师: 日期:
注: 项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起28日内回复。
江苏省建设厅监制

Ａ5
监理工程师通知回复单( 　　　　类)
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号: Ａ5　—　　　
致: 　　　　　　　( 监理单位)
　　　　　　　　　　　 号监理工程师通知单的内容完成情况如下( 逐条对应写明) :

　　　　　　　　 　承包单位项目经理部( 章) : 　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　 项目经理: 　　　　 　　　　日期: 　　 　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见:

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
专业监理工程师: 　　　　　　 总监理工程师: 　 　　 日期: 　 　
注: 监理工程师通知回复单分类为: 进度控制类( A51) 、 质量控制类( A52) 、 造价控制类( A53) 、 安全文明类( A54) 、 工程变更类( A55) 。
江苏省建设厅监制

Ａ6
工程复工报审表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号: Ａ6—　　　
致: 　　　　　　　( 监理单位)
根据　　　 　号工程暂停令要求, 我方暂停了 部位(工序)的施工, 现已完成要求的各项整改工作, 自检符合要求, 具备复工条件。请予以核查批准。
整改措施及结果如下／附后:

　　　　　　　　 　承包单位项目经理部( 章) : 　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　 项目经理: 　　　 　　　　　日期: 　　 　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见:

　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
专业监理工程师: 总监理工程师: 　 　　 日期: 　 　
江苏省建设厅监制

Ａ7
单位/分部工程竣工报验单
工程名称: 　　　　　　　　　　 　　　　　　 编号: Ａ7—　　　　
致: 　　　　　　　( 监理单位)
我方已按合同要求完成了 工程, 竣工资料自检完整, 经自检合格, 请予以检查和验收。
附件:
1、 施工单位验收报告。
2、 工程实体质量验收资料。
3、 观感质量验收资料。
4、 相关安全和功能检测验收资料。
5、 主要功能项目的抽查结果资料。
6、 竣工图。
7、 其它材料。
　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部( 章