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丝裂霉素C在青光眼手术中的应用
【摘要】 丝裂霉素C是目前临床上广为推崇的治疗难治性青光眼的有效方法。现就丝裂霉素C的作用机制、特点、并发症及当前研究进展做一简要概述。
【关键词】 丝裂霉素C
0引言
青光眼可用药物及激光治疗，但效果不尽人意，滤过手术仍是当前治疗青光眼的重要手段，但青光眼滤过手术后2a内的失败率仍达15%～30%，尤其是在治疗难治性青光眼如青年患者、无晶状体眼，新生血管性和以往手术失败的青光眼等时，滤过泡难以形成，手术成功率更低。主要原因是手术区，球结膜下和巩膜之间成纤维细胞过度增生、纤维化、瘢痕形成致手术失败。目前为减少滤过道的瘢痕形成，国内外研究了较多的抗瘢痕形成的药物，其中丝裂霉素C是一种疗效好，副作用少的药物。现将这种药物的研究动态综述如下。
1 MMC的作用机制及特点
MMC是由头状链霉菌产生的乙撑亚胺类抗生素；具有烷化作用，作用机制是与DNA分子的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能；抑制增殖期DNA复制；对增殖各期中的细胞均有抑制和杀伤作用。同时也可作用于静止期细胞；因而可用来抑制手术区的血管再生[1]。抑制青光眼滤过手术后滤过道的纤维细胞增生和瘢痕化，保持滤过道的通畅。MMC的抗增殖作用为相同剂量的5-氟尿嘧啶的100倍。Kitazawa等和Skuth等分别对32只和 39只难治性青光眼行小梁切除术，术中应用有效安全的MMC或术后连续球结膜下注射 5-FU，进行前瞻性随机对比，发现MMC组成功率高于 5－FU组，在降低术后眼压、减少术后并发症方面均优于5-FU，指出术中应用MMC可代替术后 5-FU的应用。这是由于5-FU只作用于细胞增殖期的S相，未处于该相的细胞在5-FU接触结束后再生，因而5-FU并不能阻止滤过道再次因纤维化而被阻塞，但MMC对增殖各期中的细胞均有抑制和杀伤作用，只要接触，无论是否正在合成DNA，或接触结束后，细胞均不能增殖。
2 MMC的实验研究
Charles等用合双丙烷和癸二酸的聚合物对家兔作双盲随机对照实验，术中将含或不含MMC的直径3mm、厚lmm的聚合物棉片放在临近滤过口处。术后8～25d，实验组眼压低于对照组，有显着性差异。术后32d，实验组有67％的滤过泡消失，而对照组高达92％。Jampel研究了培养的人结膜下成纤维细胞短期暴露于MMC和 5-FU后的活力和增殖情况，得出结论：/L的MMC和40g/L的5-FU无杀伤细胞作用，lmin和 5min暴露于MMC均对细胞有抑制作用，抑制率分别为77％和90％， 5-FU的抑制率仅为64％。Khaw等对家兔行青光眼巩膜全层切除术，在咬切巩膜之前将浸有5-FU或MMC的棉片放在巩膜和结膜之间，5min，分别于术后1h、5d及30d分别于术区、离术区90°及180°方位，取Tenon囊及巩膜组织进行细胞培养，观察成纤维细胞的生长情况，结论是：5-FU暂时延缓细胞生长，抑制作用为1wk，而MMC明显减慢其生长，即使30d后，细胞外观也不正常，提示细胞长期受到影响，MMC抑制作用为30d。Begstrom等采用前瞻性、随机盲法对照实验，为兔眼行全层巩膜切除术。在后唇巩膜切除前，同一只兔1眼术中应用 MMC；另1眼用平衡盐溶液5min，结果：对照组兔眼滤过泡持续时间为±，眼内压降低持续60±，而治疗组分别为±，±。组织学发现治疗组结膜滤过泡形成良好，虹膜周边切口开放，房角加宽，滤过泡边缘有慢性炎症；缝线周围有些瘢痕，对照组有明显的慢性炎症，肉芽组织增生，成纤维细胞延伸到角膜缘，甚至覆盖睫状体，滤过泡塌陷结膜、巩膜粘连。指出：在兔眼术中一次性应用MMC可延长滤过手术的成功时间，是有效和安全的，肯定了MMC的临床价值。Pasquale等用实验模型说明了术中简单一次应用MMC的疗效。用氩激光治疗猴小梁网以产生持续高眼压，然后行全层巩膜切除术，术中随机分组，一组表面用MMC 5min，另一组用平衡盐溶液5min，用药组术后1mo眼压为l～9mmHg，术后2mo为6～14mmHg，对照组术后3d眼压为30～50 mmHg，术后 6wk逐渐下降，术后60d眼压与术前相比用药组眼压下降 mmHg，对照组为17mmHg，有显着性差异，，说明用药组成功率明显高于对照组。组织学检查显示有效的巩膜口，形成良好的含很少细胞的滤腔，提出在猴眼术中一次应用MMC对滤过手术后伤口愈合有显着影响。Sarraf等在兔眼滤过手术后1d。用/L的MMC滴眼或用浸了同样浓度MMC的棉片置于术区5min，两种方法均于用药后l～2mo获得高峰房水浓度，且低于致角膜毒性的浓度，且任何时间测量葡萄膜药物浓度均低于致视网膜毒性的浓度。最后指出：术后表面使用MMC也可进入兔眼房水中，可替代术中用药。给临床医师选择给药方式提供了依据。
3 MMC的临床应用
适应证 大多数学者主张对难治性青光眼，滤过手术预后不佳者使用。Palmer术中使用限于新生血管性青光眼、无晶状体青光眼、继发性青光眼及以往滤过手术失败眼。Shields等[1]在研究中发现 ％患者发生低眼压性黄斑病变。这些患者手术失败非滤过泡纤维化所致，为低危险性患者，术中用药时间为2～3min，较高危患者短，提出对低危险性患者要小心应用MMC。
给药方式 主要为局部点药或术中结膜下一次应用，一般不结膜下注射，以防发生严重的炎症反应。
手术方式 滤过手术与常规小梁切除术大致相同。即做角膜缘为基底的结膜瓣，在切除巩膜和小梁组织前，将浸药棉片置于巩膜床和巩膜瓣之间；并将结膜及Tenon囊覆盖于海绵上，避免结膜瓣边缘与棉片接触，5min后用大量平衡盐溶液冲洗，密切缝合结膜切口。
结果 Chen等报道了术中应用MMC的45眼，追踪观察l～8a，平均时间为±，手术成功率92％。唐忻等把53例(62眼)难治性青光眼，随机分组，术中用MMC浓度/L，时间5min，术后平均随访10mo，MMC组功能性滤过泡为％，对照组为％，MMC组％的眼不用任何药物，眼压≤。对照组为％；MMC组术后眼压为 ±，对照组为 ±，P＜。汪素萍等[10]对45例行小梁切除术，术中使用日本进口的 MMC浓度/L，使用1min。复发性青光眼、继发性青光眼使用1min×2次或2min×1次，术后经过3mo～2a随访，98％病例伴有白色滤枕，眼压得到控制，不需再用任何降眼压药。吴玲玲等[11]对30例难治性青光眼行小梁切除术，用药组21眼术中用 /L MMC，对照组19眼不用。术后追踪6～25mo，结果用药组手术成功率为％，对照组为%，P＜。功能性滤过泡眼数，MMC组为17/21，对照组为4/19，P =。张晓萍等[12]对23例难治性青光眼行滤过性手术，术中1次应用MMC，随访 8～21mo，眼压有效控制率％。卫玉彩等[13]将37例青光眼患者随机分为 MMC 5min组，2min组及对照组，3组术后功能性滤过泡及眼压，治疗组与对照组有显着性差异，，无1例发生结膜伤口及滤过泡渗漏及角膜上皮损伤等并发症。崔俐等[14]对36例青光眼患者，术中1次应用MMC /L 5min，术后随访 3～18mo，手术成功率100％。张德秀等[15]采用随机、双盲前瞻对照的方法比较MMC和5-FU对难治性青光眼小梁切除手术的安全性和有效性。 39例患者随机分成两组，一组使用MMC，另一组使用5-FU。结果表明：MMC组手术成功率高于5-FU组；MMC组角膜上皮缺损发生率，结膜创口渗漏明显低于5-FU组，临床上应用MMC较5-FU有更多优点[16]；小剂量一次性术中应用，而5-FU需1～2次/d球结膜下注射，不方便且费用高，消耗时间，医患均不易接受；能使眼压降得更低；术后较少用药物辅助以控制眼压；保持稳定的视功能；副作用小。
　　药物浓度及接触时间 目前尚无定论，临床上常用浓度和时间为：/L，5min；/L，5min；/L，3，，7min，也有采用缓释系统释放MMC的报道。
术后并发症 ①角膜上皮缺损，且术后早期可愈合；②附近的角膜浅层血管化；③切口瘘；④浅前房；⑤持续性低眼压；⑥脉络膜脱离；⑦眼内炎；⑧低眼压性黄斑病变，使视力严重受损[1,5,8-12,14-20]。
预防措施 ①严格掌握适应证；②根据具体情况灵活掌握MMC的浓度及接触时间；③术中避免接触结膜瓣，减少切口瘘，大量平衡盐溶液轻轻冲洗，防止MMC直接进入眼内；④紧密缝合巩膜各边及结膜切口，防止低眼压。
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