大面积烧伤危重病人的护理查房.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,大面积烧伤病人护理查房,大面积烧伤危重病人的护理查房,第1页,查房目标,了解烧伤病理生理,熟悉烧伤临床表现,掌握烧伤病人护理,大面积烧伤危重病人的护理查房,第2页,查房内容,介绍烧伤相关知识,病例汇报,提出护理问题,实施护理办法,大面积烧伤危重病人的护理查房,第3页,概述,定义：烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等原因所致，始于皮肤、由表及里一个损伤。狭义烧伤指由热力所引发组织损伤。,以青年和小孩多见。,最常见者为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故群体烧伤。,大面积烧伤危重病人的护理查房,第4页,伤情判断,烧伤深度,烧伤程度,烧伤面积,大面积烧伤危重病人的护理查房,第5页,烧伤深度识别,三度四分法,度烧伤,度烧伤：浅,度烧伤,深,度烧伤,度烧伤,其中,度、浅,度为浅度烧伤，深,度、,度为深度烧伤,大面积烧伤危重病人的护理查房,第6页,深度,损伤深度,外观及体征,感觉,拔毛试验,温度,转归,度,伤及表皮层，生发层健在,红斑，无水泡，轻度肿胀,痛觉显著,痛,增高,3-7,天痊愈，脱屑，无瘢痕,浅,度,伤及真皮乳头层。部分生发层健在,水泡，基底红润，渗出多，水肿重,剧痛,痛,增高,1-2,周痊愈，色素从容，数月不退，不留瘢痕,深,度,伤及真皮层,水泡，基底粉白，创面微潮，水肿较重，时有小出血点，干燥后见毛细血管网,微痛,微痛,略低,3-4,周愈合，瘢痕较重。,度,伤及皮肤全层，甚至脂肪，肌肉，骨骼,创面苍白，焦黄炭化，干燥，硬如皮革，表面肿胀不显著，见粗大血管网。,痛觉丧失,不痛，易拔除,发凉,周围上皮向中心生长或植皮愈合,大面积烧伤危重病人的护理查房,第7页,烧伤严重性分度,轻度烧伤：,烧伤面积,9%,以下,中度烧伤：,烧伤面积,10%-29%,或,烧伤面积不足,10%,重度烧伤：烧伤总面积,30%-49%,；或,烧伤面积,10%-19%,；或,烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症，吸入性烧伤或有严重复合伤。,特重烧伤：烧伤总面积,50%以上；或,烧伤面积,20%,以上；或已经有严重并发症,大面积烧伤危重病人的护理查房,第8页,烧伤面积预计,中国九分法“,333,，,567,，,571321,，,13131”,儿童 头面颈面积,=9+,（,12-,年纪）,%,，,双下肢面积,=46-,（,12-,年纪）,%,手掌法：五指并拢手掌为,1%,大面积烧伤危重病人的护理查房,第9页,吸入性损伤,诊疗,:a,病史：燃烧现场相对密闭。,b,呼吸道刺激征：咳炭沫痰，声哑，呼吸困难，可闻肺部有哮鸣音。,c,面颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，口鼻有黑色分泌物。,d,吞咽障碍，吞咽异物感。,大面积烧伤危重病人的护理查房,第10页,烧伤病理生理和临床分期,急性渗出期,急性感染期,修复期,大面积烧伤危重病人的护理查房,第11页,急性渗出期,血容量降低,原因,:a.,毛细血管通透性改变，毛细血管静水压增加两倍，促使血浆样液体渗出增加，造成血容量锐减。,b.,血管内渗透压降低加重了血浆成份外渗。,c.,钠离子与水分同时丢失。,d.,创面蒸发量增加。,伤后,2,3,小时最快，,8,小时达高峰，,强调快速恢复血容量是防治根本。,大面积烧伤危重病人的护理查房,第12页,急性感染期,皮肤完整性和生理屏障被损坏，创面渗出液是细菌良好培养基；烧伤区周围局部缺血和代谢障碍；机体防御能力下降，致病菌易感性增加。,创面脓毒症 因为创面感染细菌及其毒素所诱发痂下组织中细菌计数量到达或超出,10,5,/g,，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭。,表现为晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，臭味,大面积烧伤危重病人的护理查房,第13页,修复期,浅度烧伤自行修复。,深,度烧伤创面靠残余上皮岛融合。,度创面靠植皮愈合。,现阶段要求,:,康复治疗、防挛缩、畸形办法、整形,大面积烧伤危重病人的护理查房,第14页,病例汇报,患者,胡成,军，男，,44,岁，主诉全身大面积被汽油火焰烧伤,4,小时。患者于“入院,4,小时前不慎被汽油火焰烧伤其全身大面积”伤后局部灼痛，创面表皮松脱，起水泡，无意识障碍，呼吸困难，无声嘶呛咳，口渴，烦躁不安，无恶心呕吐，未做特殊处理，被急送“平泉县医院”就诊，给予“创面暴,大面积烧伤危重病人的护理查房,第15页,病例汇报,露涂湿润烧伤膏，肌注盐酸哌替啶，静点,0.9%,氯化钠,500ml,”等治疗，经治疗，患者精神差，口渴显著，轻度呼吸困难，为深入诊治，于,-10-17 14:30,来我院门诊，以“全身大面积烧伤,-95%,”收入院。,患者发病以来，精神差，未进饮食，未排大小便，体重,70,千克，无显著改变。,大面积烧伤危重病人的护理查房,第16页,病例汇报,既往史：既往体健，否定心、脑、肾等慢性病史，否定肝炎、结核病等传染病史，否定药品、食物和其它过敏史，否定手术、外伤及输血史。,个人史：吸烟,10,年，,20,支/,天，饮酒,10,年，偶饮，,50g/,天。,大面积烧伤危重病人的护理查房,第17页,病例汇报,专科情况：全身约有,95%,为烧伤创面，创面污染，被覆药膏，其中约有,5%,创面局部肿胀，表皮较白或棕黄，有较小水泡，基底红白相间，微湿，质较韧，感觉迟钝，温度低，深,，约有,90%,创面基底苍白色或黑褐色焦痂，干燥，呈皮革样，无弹性，发凉，,感觉丧失，可见粗大栓塞血管网，,大面积烧伤危重病人的护理查房,第18页,病例汇报,双手中末节干枯，感觉丧失，指端凉，已干性坏死，为,，无红肿，无脓性分泌物渗出。,T 35.8,，,P 86,次,/,分，,R 26,次,/,分，,Bp,未测出,mmHg,入院后给予烧伤休克期护理常规，重症监护，禁食水，平卧位，完善相关检验。,大面积烧伤危重病人的护理查房,第19页,病例汇报,-10-17,患者颜面部肿胀显著，诉憋气，急请耳鼻喉科会诊，给予行气管切开术，术后患者憋气症状好转。,-10-27,患者在全麻下行躯干、双上肢创面切痂，微粒皮移植术，术后为深入治疗转入我科，转入我科后给予呼吸机辅助呼吸，抗炎、补液、血液制品输注、纠正电解质紊乱及对症支持治疗。,大面积烧伤危重病人的护理查房,第20页,病例汇报,-10-29,患者生命体征较稳定，转入烧伤科继续治疗。,-11-14,患者出现嗜睡、呼吸暂停，查血气分析示二氧化碳潴留显著，急请我科会诊，遵会诊意见转入我科行呼吸机辅助呼吸治疗，给予多功效监护，急查血常规、生化等化验，抗炎、补液、纠正电解质紊乱及对症支持治疗。,大面积烧伤危重病人的护理查房,第21页,病例汇报,-11-20,患者生命体征较稳定，转入烧伤科继续治疗。,-11-27,患者呼吸节律不规整，转入我科行呼吸机辅助呼吸治疗。,-12-01,患者血钾,5.67mmol/L,无尿，在家眷知情同意下给予床旁血滤及对症支持等治疗。,大面积烧伤危重病人的护理查房,第22页,病例汇报,-12-03,患者于,18:00,心电监护示心率降至,44,次,/,分，血压降至,134/47mmHg,（下肢），脉搏血氧饱和度测不出，马上组织抢救，给予阿托品,1mg,静推，加用异丙肾上腺素,2ug/min,连续泵入，患者心率升至,50,次,/,分，患者神志清，亲密监测心电监护改变。,大面积烧伤危重病人的护理查房,第23页,病例汇报,-12-04,患者于,19:47,心率下降至,25,次,/,分，不能闻及心音，血压测不出，昏迷，左侧瞳孔无法查看，右侧瞳孔直径,5.0mm,，对光反射消失，,大动脉搏动消失，马上给予阿托品,1mg,静推，病情无改进，心电监护快速显示等电位线，给予胸外心脏按压，应用肾上腺素等药品抢救（,1mg,每,5,分钟静推），主动抢救,30,分钟。,大面积烧伤危重病人的护理查房,第24页,病例汇报,患者于,20:17,查体右侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心音不能闻及，大动脉搏动消失，各种反射消失，描记肢体导联心电图示等电位线。临床死亡，给予尸体料理后送入太平间。,大面积烧伤危重病人的护理查房,第25页,护理诊疗,有窒息危险,体液不足,皮肤完整性受损,自我形象紊乱,营养失调：低于机体失去量,潜在并发症：感染、应激性溃疡,大面积烧伤危重病人的护理查房,第26页,护理办法,大面积烧伤危重病人的护理查房,第27页,保持有效呼吸,保持呼吸道通畅,1,）及时去除口鼻和呼吸道分泌物,2,）促进分泌物排出,3,）观察吸入性烧伤,吸氧,加强气管插管或气管切开术后护理,1,）严格无菌操作,2,）保持呼吸道湿润,大面积烧伤危重病人的护理查房,第28页,保持有效呼吸,呼吸机辅助呼吸护理,1),及时吸痰,2,）充分湿化气道：温度，湿度,3,）观察生命体征,4,）加强呼吸机管道管理,5,）加强脱机后病情观察,大面积烧伤危重病人的护理查房,第29页,补充液体，维持有效循环,建立静脉输液通道,合理安排输液种类和速度,观察液体复苏效果,1,）尿量,2,）心率,3,）,CVP,大面积烧伤危重病人的护理查房,第30页,抗休克补液,预计补液量,1,）伤后第一个,24,小时，补液量,=1.5ml/kg*%(,、,度）,+Nacl ml(,小儿为,2ml),，其中胶体和晶体液量之比为,0.5,：,1,，重度烧伤为,0.75:0.75,2,）伤后第二个,24,小时补液量，按第一个,24,小时计算量,1,2,，再加每日生理需水量补给,大面积烧伤危重病人的护理查房,第31页,补液种类,晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用具，但用量不宜超出,1000ml,生理需水量多用,5,10,葡萄糖液，在抢救过程中，一时不能取得血浆时，可用低分子量血浆代用具，以利扩张血管和利尿，总用量不超出,1000ml,大面积烧伤危重病人的护理查房,第32页,补液速度,总量二分之一，应在伤后,8,小时内输完，另二分之一在其后,16,小时输完,大面积烧伤危重病人的护理查房,第33页,加强创面护理，促进愈合,（,1,）抬高肢体：观察肢体末梢血运,（,2,）保持敷料清洁和干燥,（,3,）适当约束肢体,（,4,）定时翻身,（,5,）病室温度：温度,28,32,0,C,，湿度,50%,60%,大面积烧伤危重病人的护理查房,第34页,心理护理,耐心倾听病人感受，对病人态度和善，给予真诚抚慰和劝导，取得病人信任。,耐心解释病情，说明治疗必要性和安全性，使其了解病情、创面愈合和治疗过程，并消除顾虑、主动合作。,勉励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，树立战胜疾病信心。,大面积烧伤危重病人的护理查房,第35页,营养支持护理,饮食：高蛋白、高热量、高维生素，易消化饮食,营养支持：,TPN,大面积烧伤危重病人的护理查房,第36页,感染,1严格消毒隔离制度,2,）加强观察和创面护理,3,）预防压疮,4,）加强营养支持护理,并发症观察和护理,大面积烧伤危重病人的护理查房,第37页,并发症观察和护理,应激性溃疡,1,）胃肠减压,2,）体位,3,）,H,2,受体阻断剂、止血药,大面积烧伤危重病人的护理查房,第38页,感激聆听,大面积烧伤危重病人的护理查房,第39页,应激性溃疡（,stress ulcer,）,定义：继发于严重烧伤、休克、多器官功效衰竭等严重应激反应胃十二指肠黏膜急性溃疡和黏膜糜烂出血。,表现：咖啡样呕吐物或呕血、柏油样便,大面积烧伤危重病人的护理查房,第40页,烧伤引发病理改变,局部：,轻度 毛细血管扩张、充血而致红肿。,较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多,水泡 。,严重 损害达皮肤全层，甚至骨骼,炭化。,全身反应：,血容量降低；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功效降低；情绪反应。,大面积烧伤危重病人的护理查房,第41页,抗休克,1,）预计补液量,1,）,伤后第一个,24,小时,，补液量,=1.5ml/kg*%(,、,度）,+Nacl ml(,小儿为,2ml),，其中胶体和晶体液量之比为,0.5,：,1,，重度烧伤为,0.75:0.75,2,）,伤后第二个,24,小时，,补液量，按第一个,24,小时计算量,1,2,，再加每日生理需水量补给,（,2,）补液种类,晶体首选,平衡液,、,林格液,等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用具，但用量不宜超出,1000ml,生理需水量多用,5,10,葡萄糖液，在抢救过程中，一时不能取得血浆时，可用低分子量血浆代用具，以利扩张血管和利尿，总用量不超出,1000ml,（,3,）补液速度,总量二分之一，应在伤后,8,小时内输完，另二分之一在其后,16,小时输完,大面积烧伤危重病人的护理查房,第42页,处理创面,目标：保护创面、减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。,（,1,）浅度烧伤创面：,度烧伤无需处理,浅,度烧伤包扎疗法,特殊部位烧伤,暴露疗法或半暴露疗法,（,2,）深度烧伤创面：应及早,1,）切痂；,2,）削痂；,3,）植皮,大面积烧伤危重病人的护理查房,第43页,预防感染,（,1,）暴露创面：硫胺嘧啶、碘伏,（,2,）应用抗生素：,TAT,，联合应用，菌培养,+,药敏,（,3,）支持疗法,大面积烧伤危重病人的护理查房,第44页,皮肤生理功效,1,保护和防御功效,2,体温调整功效,3,呼吸功效,4,解毒和排泄功效,5,感觉功效,大面积烧伤危重病人的护理查房,第45页,现场抢救、防治休克、创面处理和防治感染,现场抢救,（,1,）保持呼吸道通畅：,（,2,）保护创面：预防创面再损伤和污染,手、足部烧伤冷水或冰水浸泡,0.5,1h,裸露创面无菌敷料、洁净布料覆盖,大面积烧伤危重病人的护理查房,第46页,