全身性炎症和败血症.docx

全身性炎症综合症和败血症
何薇 翻译 杨其清 校对

全身性炎症能导致重症和外伤病患的器官衰竭甚至死亡。这在病患中很常见，所以关于此病的病理生理学解释能帮助我们改进处置方法和提高危急病患的成活率。

全身性炎症：
全身性炎症反应综合症（SIRS）发生于炎症介质进入体循环时。症状见表1 。当局部炎症严重感染时，炎症介质会进入损伤组织，从而进入血液循环，此时，全身性炎症应答开始产生。菌血症和内毒素血症也能使全身性炎症介质释放。炎症介质进入大循环能导致机体异常，严重的可以致命。
表 1
犬：2个或者2个以上
猫：3个或者3个以上
呼吸急促
呼吸急促，频率>40次每分钟
心跳过速
心率<140或者>225次每分钟
低温或者高温
体温<39.7℃
白细胞降低或升高、或杆状粒细胞>10%
白细胞<5000或>19500，或杆状粒细胞>5%
从病理学来看，炎症影响包括：
l 毛细血管渗透性增加
l 血管舒张
l 白细胞激活
l 血液凝集系统激活
l 心肌功能障碍
l 线粒体功能障碍
这些影响可导致以下严重后果：
l 血容量不足
l 低血压
l 组织缺氧
l 间质水肿
l 弥漫性血管内凝血（DIC）
l 全身细胞损伤
l 全身细胞/器官的功能障碍

SIRS表现由轻微到严重。对严重的感染,轻度到中度的SIRS是机体的正常及有益的反应。这对机体免疫力是极其重要的，否则只会是增加发病率和死亡率。严重SIRS免疫应答会引起细胞和组织功能异常甚至损伤，这种后果超过原发感染的本身。
SIRS引起的原因有：感染，外伤，胰腺炎，烧伤，肿瘤和免疫反应。凡是能造成细胞损害的炎症反应，都可能引起SIRS。需要记住的是，感染只是SIRS的其中一个原因而非唯一原因。
败血症：
败血症指感染作为其疾病进程的SIRS。

多器官功能衰竭综合症：
严重的SIRS或败血症病患导致获得性的、进行性的器官功能异常，从而致命，这种进程称为器官功能异常综合症（MODS）。MODS的病因至今尚未完全知晓，但是能肯定的是，MODS是上文提到的体循环中的炎症介质产生的多种影响造成的结果。这种综合症状上文也提到。这种综合症的特征是：器官功能进行性异常不是原发致病因素造成，而且会引起高发病率和死亡率。重症SIRS和败血症的病患在临床的处置是复杂而有挑战性的。这需要对动物的风险评估，严格的监测，细心的照顾和及任何异常情况发生进行果敢的治疗。

重症SIRS和败血症病患有器官系统功能障碍如下：
l 肺部：急性，严重血氧不足（急性呼吸窘迫综合症）
l 心血管：低血容量；低血压；心律失常
l 肾脏：急性肾衰（少尿，无尿，高钾血症，氮血症）
l 血液学：白细胞升高或减少；血小板减少；弥漫性血管内凝血（血凝时间延长，细胞裂解schistocytes，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物升高）
l 胃肠道：肠梗阻；细菌性移位；营养缺乏
l 血糖：低血糖

有风险的病患：
SIRS的严重程度和由此发展成MODS情况是不定的。影响败血症严重程度的因素有：感染的毒力强度和数量的多少；组织损伤的程度，病患的年龄和疾病史，以及该种动物的基因型。急救护理学很重要的一点是确定哪些是危险病患。严格的监测和有效的维持疗法是处置这类危险病患的基石。
一些威胁生命的疾病很容易诊断出严重程度。包括：败血症性腹膜炎，胰腺炎，严重的吸入性肺炎，心内膜炎和大面积创伤。这类病患应该在任何灌注不足的时期给予复苏否则炎症介质造成更大的损伤。这类病患要严格的监测和细心的护理。轻度严重的病患要重新评估。如果他们出现SIRS 或者 MODS的进一步发展的迹象，他们的护理等级就应该适当加强。

监测：
监测的程度和频率由以下几个因素来决定：疾病的严重程度，可用的设备，员工技术以及主人的经济状况。下面的几条项目可供监测参考：
l 体格检查（4天一次）
l 动脉压（每小时一次）
l 体重（一天三次）
l 心电图
l 体温（2小时一次）
l 中心静脉压（每小时一次）
l 导尿管尿量或收集系统尿量
l 血氧（4小时一次）
l 血糖，血气分析，乳酸电解质分析（4小时一次）
l 红细胞压积，总蛋白（8小时一次）
l CBC，血像分析（每天）
l 凝血障碍筛查（每天）
l 生化（2天一次）
l 胸片（开始时，或者任何呼吸窘迫时）

治疗：
最重要的是根据引起全身炎症引起的原因，去解决最初的疾病问题。这包括：外科方法移除坏死组织，切除腐烂集中区域，灌洗感染组织等。

抗生素治疗：
如果疾病还在初期，适当的抗生素是必须的。广谱抗生素在针对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌做的药敏试验以后使用才更有指导意义。如果原发感染不清楚，则先使用广谱抗菌素。如果考虑肠道屏障功能下降或细菌迁移，也要使用广谱抗生素。大多重症病患的肠道灌注差，并且全身炎症感染，这些病患菌群迁移风险极高。
皮质类固醇：
实验表明，皮质类固醇在抗炎、提高细胞膜稳定性、改善微循环和促进糖原异生等方面有较好效果。有研究报告休克和败血症病患，给予高剂量的皮质类固醇效果显著。早期短时间给予高剂量甾体类药物在人的败血症试验中降低活存活数。皮质类固醇的不良反应有：增加感染的敏感性，特别是肺炎，肠道出血和高血糖。皮质类固醇不推荐应用于败血症的病患。
生理剂量的氢化可的松可以用在对儿茶酚胺耐受的败血症型的休克病例。这种治疗效果在人药中已得到证明，但是在兽药中尚未有证据。
支持疗法：
静脉输液疗法是为了维持组织灌注。任何低灌注的情况都要及时静脉补液。首先是补充血容量。血管收缩或者中心静脉压低可知血容量不足。一般，我们很难确切知道动物血容量是否缺乏，所以输液可以实验性的治疗。可用等渗的晶体（20毫升/kg）或者胶体（5毫升/kg）来做。如果心脏血管参数有改善，那么就给予更多的液体。低血压病患不仅需要补液，还需要α肾上腺能素等血管加压剂的作用，通常选择多巴胺。对于使用多巴胺效果不佳的，可以使用去甲肾上腺素，它是一个更有效的α受体激动剂。如果有心脏收缩减弱的情况，可以使用多巴酚丁胺。
氧气疗法用于肺功能减弱的病患。长时间高剂量的氧气可能会造成有害的影响，吸入氧气分数要逐渐加到最低需氧量，从而防止病患血氧不足；氧气量在80毫米到120毫米汞柱间或者是血氧在95%以上。当动物严重血氧不足时，氧气量低于60毫米汞柱或者血氧低于90%，氧气疗法要维持一至两天；如果出现有呼吸困难的，除了氧气疗法，还需要提供额外的机械通气。
以上在监测中出现的异常情况都要合适的处理。重症监护是这些病例处置成功与否的关键。