1、
山西省医疗责任保险投保单
在填写本投保单前，请仔细阅读山西省医疗责任保险条款，特别是责任免除部分。本投保单与保险条款、附加条款、特别约定以及批单构成山西省医疗责任保险合同不可分割的组成部分，请如实、详细填写，如有故意隐瞒，保险人有权依法解除保险合同。
投保单号：
投保人名称： 经纪人/代理人:
被保险人名称： 法人代表：
营业处所地址：
2、
联系人： 电话：
电子信箱： 邮政编码：
被保险人
基本情况
医疗机构类别： 医疗机构等级：
所有制性质： 医疗机构成立日期：
在
3、职医生（助理）人数： 执业许可证号：
非医师医务人员数： 年诊疗人数：
编制床位数： 实际开放床位数：
医疗责任 赔偿限额
累计责任限额：
每位医务人员每次事故责任限额：
每位医务人员累计责任限额：
法律费用赔偿限额
累计责任限额：
保费计算公式
保险费
金 额:
大写 小写：
追朔期
年 月 日
保险期间
自
4、 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止
保险费缴付日期
年 月 日
保险合同争议解决方式
□提交 调解，调解不成的，提交 仲裁委员会仲裁；
□提交 调解，调解不成的，依法向人民法院起诉。
司法管辖
中华人民共和国（港、澳、台地区除外）司法管辖。
投保人的风险
管理措施
简单描述投保人的医护和危机管理措施：
特别约定
保险公司收到投保人的投保申请书之时，保险公司如无书面反对意见，保险合同即成立并于次日零时开始生效。
投保人声明：上述所填内容属实，同意以本投保单作为订立保险合同的依据；保险人已将《山西省医疗责任保险条款》（包括责任免除内容）向投保人作了明确说明；投保人对《山西省医疗责任保险条款》（包括责任免除内容）和保险人的说明已经了解并接受。
投保人（签章）
年 月 日
总公司地址：上海市浦东南路855号 电话：021-58369588 邮政编码：200120 网址：www.ccic-
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