创建二级精神专科医院实施方案.doc

怀柔安佳医院
创建二级精神专科医院实施方案

为全面深化医药卫生体制改革，促进安佳医院自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高服务水平与服务能力，满足辖域内精神病患者就医需求，根据卫生部《三级精神病医
院评审标准2011版》（卫医管发16号）文件要求，结合本院实际，制定本方案。
一、 指导思想  
深入贯彻党的十八大精神，全面落实科学发展观，深化
医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，不断完善以人为本的服务理念，向重质量安全、重管理服务、重技术水平方向发展，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院可持续发展，满足人民群众不断增长的医疗服务需求，全面达到二级医院核定标准。
二、目标任务    
1、进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院水平，促进医院全面协调，可持续发展，使医院管理规范化、科学化、制度化、督导化、落实化、奖惩化。
2、力争到2016年年底全面达到二级医院水平，通过北京市卫计委评审委员会对我院二级医院的核定。
3.以核定迎检为契机，医院管理效益建设再上新台阶。
三、组织保障
1、医院成立创建二级医院工作领导小组
组 长：张来军
成员：姜亦刚 张玉侠 张欣欣 马宏图
职  责：全面负责创建二级医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中的协调运作工作，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
2、创建二级医院工作领导小组下设办公室，办公室设在医务科，创建办成员组成如下：
组 长：张玉侠
副组长：姜亦刚 张欣欣 马宏图 谭丽萍 刘玉红 杨志刚
成 员：赫富佳 周扬 才铁叶 陈来成 郑英子 王继超 李保华 李满慧 陈建立 庞桂霞 王宏杰 周丽娜 刘东芳 马荣华 彭兴超 梁爽 韩玉荣
职责：在医院创建二级医院工作领导小组的领导下，负责创建二级医院的具体工作。
（1） 制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求
（2）督促指导、检查考核创建工作，检查各科室创“二级”工作是否到位，归档资料是否规范齐全，病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意见
（3）掌握评审内容，负责对创建“二级”工作进行技术指导，组织落实评审工作。收集整理、汇总分析各类资料信息。
（4）作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。
  3、创建办下设十个工作组
医疗管理组：组长：谭丽萍 成员：科室成员、陈建立 庞春霞 王宏杰、雷海云 王炳晶 刘清洁 孙才智 王超
医技管理组：组长：王继超 成员：科室成员、王静、王同才 邓志刚
财务审计组：组长：郑英子 成员：科室成员及李满慧
后勤设备组：组长：彭兴超 成员：科室成员及王婧坤
行政管理组：组长：杨志刚 成员：赫富佳 才铁叶 周扬
药事管理组：组长：李保华 成员：科室成员及病区主任
护理、院感管理组：组长：刘玉红 成员：各病区护士长、张岩
科教信息组：组长：陈 静 成员：各病区护士长、主任
安保管理组：组长：陈学成 成员：各科主任
精防管理组：组长：蒋爽 成员:科室成员及各病区主任
每组由一名主管院领导牵头负责：
张玉侠：医疗、医技、科教管理组
姜亦刚：精防管理组
张欣欣：财务审计、行政管理、药事管理、护理院感管理组
马宏图：后勤设备、安保管理组
依据卫生部《三级精神病医院评审标准2011版》（卫医管发16号）文件要求，按照创建二级医院实施方案，认真做好创建实施、自查整改、评审迎检等工作。每个工作组每月月初提出创建内容及目标，拟定创建月计划，分解指标，责任到人。月底创建二级医院工作领导小组组织召开创建月汇报会，听取月创建计划完成情况，并纳入月绩效考核。各工作组要加强组织领导，明确责任分工，根据各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
4、各科室要建立创建工作小组，选出科室信息员。
  按照《三级精神病医院评审标准2011版》（卫医管发16号）文件要求负责本科室二级医院评审工作的落实，分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。每个科室选出一名信息员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二级评审所需的必备资料。
 5、创建二级医院工作领导小组要适时向上级卫生主管部门，汇报创建工作进展情况，获得支持和帮助。
  四、工作步骤与要求
我院创建工作采取分阶段按计划组织实施，申报核定时间拟定在2016年12月。
  （一）学习动员阶段（2016年1月至2月）
  1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级医院对我院发展的重要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
  2、组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，结合工作实际，对照《评审标准》，切实做好本职工作。
  3、各职能科室工作人员要认真学习标准细则，结合科室管理职能评审指南，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。
  4、各科室应紧密联系工作实际，认真学习《评审标准》，按要求逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。    
5、组织相关人员到相邻友好医院参观、学习先进经验，提升管理水平和能力。
  6、各创建组、各科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，作好宣传发动，学习实施方案，提高认识，深刻领会创建二级医院的重要性，增强信心。
（二）分解指标、下达任务、组织实施。（2016年3月）
在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作。抓好各项工作的落实。各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，很抓落实，有计划、限期完成。
  1、各创建组要按照标准办法细则要求，结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照职能职责，抓好、落实好以下工作：
  （1）加强医院文化建设，构建和谐医院。医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
  （2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-科室二级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照标准要求完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实院科两级管理责任制，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
  （4）发挥医院二级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、护理、医技、院感等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科教、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。
  （5）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各创建组、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
  （6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、科研、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进各学科的可持续发展。
  （7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二级医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
  （8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，专业技术人员三基考核要人人达标。进一步强化法律法规知识的培训学习，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。
  （9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律、整体意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务
  （10）到2016年完成老年病区建设，实际开放床位达到230张。
  （11）大力推进信息化建设，进一步提高医院管理水平和服务能力。优化医院HIS信息化管理系统；建立医院网站；实现远程会诊、医疗信息共享，使我院信息管理达到科学化、规范化的发展目标。
  2、各创建组要加强工作落实。对照标准办法细则，查找存在问题，认真落实实施计划方案与具体措施，确保达标。
  （1）各创建工作小组要认真组织实施创建工作计划方案，对照标准办法细则，把本科室、本专业要求的全部标准逐项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成各创建组无权放弃任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报创建办，对创建办不能处理可上报领导小组统一组织协调解决。
 （2）要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。行政后勤部门为临床提供及时优质的服务。
  （3）各创建组要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。
（4）各创建组除做好本组的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强督导和支持，帮助解决实际困难。
  3、各创建组要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2015—2016年，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。
  4、医院创建二级医院领导小组要按照标准办法细则，定期组织全面检查。
 （三）自查自纠阶段（2016年4月-2016年10月）
  1、医院创建二级医院领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项检查、梳理、评定，提出整改措施。各创建工作组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。
  2、医院将统一组织模拟上级医院评审委员会评审方式，进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
  3、根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺。对考评结果实行评比奖罚。
  4、各项必备资料归档完毕，邀请三级医院有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院创建二级医院领导小组将模拟上级医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。
 （四）迎评阶段。（2016年10月至12月）
  1、对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。
  2、各项工作准备就绪，进入迎检状态。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接等级医院评审委员会的专家对我院的核定。
  3、创建办收集、整理全套达标自查资料，上报医院创建二级医院领导小组审阅，并完成PPT汇报材料。
  五、重点要求
  1、提高思想认识，强化组织领导。高度认识等级医院创建的重要性，要坚持分工明确，落实到人的工作责任制，院领导作为分管创建工作的第一责任人，要充分发挥领导作用，切实履行职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。同时医院创建二级医院领导小组作为组织保障体系和统领全局体系，在实际工作中，要广纳雅言，集思广益，群策群力，使全院员工主观能动性得到最大的发挥，将创建工作真正落实到位。
  2．强调全员参与，营造良好氛围。要始终坚持高标准、严要求，此次开展“创建二级医院”工作，每一位员工都将参与其中，都应有强烈的责任感、使命感和荣誉感。树立“院兴我荣，院衰我耻”的意识。此次创建工作与日常工作相互贯穿、相互融合，领导小组办公室和各创建组要根据阶段性工作重点，利用网站、宣传栏等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。全院党员、共青团员、业务骨干要在创建工作中起模范带头作用，团结全院职工，为创建二级医院作出贡献。
  3、各创建组要继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二级医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
4、医院将创建二级医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和倒扣分项目情况发生。各职能科室要根据创建工作计划方案和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为绩效考核内容之一报医院考核办公室（人事科），月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。全院工作人员在创建工作中的表现，各科室要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。全院中层干部在申评工作中的表现，严格与职务系数挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将作为晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。
   5、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各科室主任、护士长是本部门和本科室申评工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，中共党员、共青团员在创建工作中要起模范带头作用。
   6、创建二级医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕创建二级医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，确保二级医院核定顺利通过。

怀柔安佳医院

二〇一六年一月十日
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