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济宁人力资源和社会保障局
各县（市、区）人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会、财政局、物价局，XX县区医疗保险管理服务中心，济宁高XX县区人事劳动保障处、济宁太白湖XX县区人力资源和社会保障局、济宁经济技术开发区党政办公室，兖矿集团员工保障服务中心，市直医疗保险各定点医疗机构：现将《XX市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请贯彻执行。
2015年3月25日
XX市基本医疗保险定点医疗机构管理办法第一章总则第一条为加强和规范我市基本医疗保险（城镇职工和居民基本医疗保险）定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）管理服务工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）、《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发[2014]54号）、《XX市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（济政发〔2000〕46号）及《XX市居民基本医疗保险办法（试行）》（济政发〔2014〕21号）等文件规定，结合工作实际，制定本办法。第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经人力资源和社会保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的定点医疗机构。第三条市人力资源和社会保障行政部门负责全市定点医疗机构的规划、政策制定等工作，县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本辖区定点医疗机构的资格认定工作，市及县（市、区）人力资源和社会保障行政部门对定点医疗机构执行医疗保险政策的情况实施监督管理。社会保险经办机构负责与定点医疗机构签订医疗服务协议，并对其履行服务协议的情况进行日常监督和检查。第二章定点资格确认第四条定点医疗机构资格审查和确定的原则
（一）合理布局，方便参保人员就医并便于管理；
（二）兼顾专科与综合、中医与西医；
（三）注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的合理配置；
（四）提高医疗卫生资源的利用效率，有效控制医疗服务成本的增长；
（五）引入竞争机制，建立退出机制，促进医疗服务质量的不断改进和提高。第五条经卫生计生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，均可向人力资源社会保障行政部门申请定点资格。具体范围包括：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；
（四）诊所、卫生所、医务室、村卫生室；
（五）专科疾病防治院（所、站）；
（六）经卫生计生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。第六条愿意承担XX市医疗保险定点服务并符合第五条规定的医疗机构，可向人力资源社会保障行政部门提出书面申请，同时提供下列材料：
（一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件，有对外服务资格的军队医疗机构必须提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿服务收费许可证》副本及复印件；
（二）营利性医疗机构提供《工商营业执照》副本及复印件；
（三）《法人资格证书》或《组织机构代码证书》副本及复印件；
（四）大型医疗仪器设备清单及质量技术监督部门计量检查合格证明材料；
（五）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务情况以及可承担医疗保险服务能力的材料；
（六）《医疗机构评定等级证书》及复印件或相应等级的证明材料；
（七）符合卫生计生行政部门认定的社区卫生服务机构的证明材料；
（八）医疗机构内部设置、医务人员结构以及与医疗保险相适应的医疗服务管理制度等材料；
（九）医疗机构全体职工参加社会保险和缴纳社会保险费的证明材料。第七条申请类别分为综合定点医疗机构和门诊定点医疗机构。综合定点医疗机构承担医疗保险参保人员住院和门诊诊疗服务，门诊定点医疗机构承担医疗保险参保人员门诊诊疗服务。第八条确认定点医疗机构资格的程序
（一）结合实际，制定方案。县（市、区）开展医疗机构定点工作应根据国家和省、市关于定点医疗机构管理规定，结合参保人数增加数量、参保人员医疗需求及县（市、区）医疗保险工作情况，研究制定定点资格认定实施方案，主要包括资格认定数量、时间、材料申报审核和审批程序等。
（二）发布信息，受理材料。在进行资格认定前1个月向社会公布开展定点工作的有关信息，在相关媒体和门户网站发布定点公告。凡愿意承担定点服务的医疗机构，可向人力资源社会保障行政部门提出书面申请。县（市、区）人力资源社会保障行政部门受理并审核医疗机构的定点申请材料。
（三）现场考核，发文公布。县（市、区）根据确定的定点资格认定实施方案，在审核申请材料的基础上，组织考核小组现场考核；形成初步意见，经研究后确定定点名单，通过门户网站向社会公示。公示结束后无异议，县（市、区）人力资源社会保障行政部门发文公布，公布后10个工作日内报市人力资源社会保障行政部门和市社会保险经办机构备案。市人力资源社会保障行政部门组织有关人员，对县（市、区）确定的医疗机构进行抽查，抽查不符合条件的责令县（市、区）取消其定点资格。第九条定点医疗机构的数量确定根据国家和省有关文件规定和要求，定点医疗机构的数量应按照参加医疗保险人数的一定比例确定。原则上按每3000名参保人员确定一家定点医疗机构，自然村不足3000名参保人员的可按一家定点医疗机构确定。县（市、区）已有定点医疗机构的数量高于规定数量的，不得再新增定点，并逐步将定点医疗机构数量规范到应定点数量限额内；低于规定数量的，可根据本地实际，在规定的数量范围内分批增加定点医疗机构。第十条定点医疗机构名称、地址、法人、法定代表人、所有制形式、服务范围等情况发生变化的，应在依法履行相关手续后15日内，向人力资源社会保障部门备案，并重新接受医疗保险定点资格的审查。定点医疗机构法人及法定代表人变更时，变更后的法人或法定代表人应承担与变更前的法人或法定代表人相应的医疗保险责任。第三章管理与服务第十一条定点医疗机构应设立医疗保险管理服务机构，根据工作需要配备工作人员。医疗保险管理服务机构负责医疗保险政策的宣传、本单位医疗保险管理，配合社会保险经办机构做好医疗保险管理服务工作。第十二条社会保险经办机构负责与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方权利和义务。服务协议每年签订一次。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前一个月通知对方。协议到期后，由双方协商是否续签协议。社会保险经办机构与定点医疗机构签订、解除或终止协议，应向人力资源社会保障行政部门备案。第十三条定点医疗机构须悬挂由人力资源社会保障行政部门统一制作的定点标牌，在显要位置公示各项医疗服务收费标准、药品价格及医疗服务管理制度，设立“医疗保险政策宣传栏”，公布医疗保险咨询与投诉电话，接受社会监督。第十四条定点医疗机构应严格执行基本医疗保险有关规定，加强内部管理，规范医疗行为，遵守有关检查、治疗、用药、住院、出院、转诊和转院等规定。第十五条定点医疗机构在参保人员就医时，应认真核验医疗保险凭证及有关证件，发现有涂改、伪造、冒用的，应扣留医疗保险凭证或者抄录医疗保险凭证号码，并及时报社会保险经办机构。第十六条定点医疗机构在诊疗过程中，应认真执行基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施项目范围》等有关规定，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。严禁超标准收费、分解收费、重复收费和巧立名目收费，严禁以医谋私，损害参保人员权益，增加医疗保险基金的不合理支出。第十七条定点医疗机构《基本医疗保险药品目录》内备药应满足参保人员需求，药品使用应首选疗效好、价格较低的目录内药品，按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型。第十八条定点医疗机构对参保人员实施各项医学检查应有检查结果记录，凡用一般检查能达到诊断需求的，不得使用特殊检查，不得随意扩大检查项目；100元以上的大型仪器检查阳性率，一级、二级、三级定点医疗机构分别达到60％以上、70％以上、80％以上。第十九条定点医疗机构使用基本医疗保险支付范围以外的药品、诊疗项目和服务设施时，应当征求参保患者的意见，严格执行病人或家属签字制度。第二十条定点医疗机构应按照要求做好医院内部信息系统与医保结算管理系统的对接，确保医疗费用等信息及时准确上传。对上传信息不及时或信息内容不全，影响系统结算和系统考核的，视情节轻重给予通报批评、限期整改。第二十一条门诊管理
（一）定点医院应设立门诊报销窗口，配备完善的计算机硬软件系统，落实门诊专管员，承担相关门诊费用的结算服务工作。
（二）建立门诊病历登记保管制度，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。
（三）为参保人员建立健康档案，建立签约服务参保人员信息库，对纳入重点就医服务的参保人员定期随访，加强健康管理及医保政策宣传；要开辟多种渠道，广泛征求参保人员意见。
（四）参保人员发生的门诊医疗费用数据，应及时准确上传社会保险经办机构，信息上传不符合要求的，社会保险经办机构不予结算。
（五）参保人员治疗结束应即时结算，并及时打印汇总费用清单和医保门诊结算单，由患者或家属签字确认；收取参保人员个人应负担的医疗费用，并开具正式有效票据。第二十二条住院管理
（一）定点医疗机构应严格执行卫生计生行政部门制订的入、出院标准和icd病种目录管理规定。
（二）参保人员住院后，三日内疾病确诊率应达90%以上。
（三）严格请假制度。参保人员住院期间不得离开医院，确因特殊情况需暂时离开医院的，经主管医生同意，科主任签字，必须限定请假时间并在病程记录中记载清楚，否则视同挂床住院。
（四）参保人员符合出院标准应当出院的，定点医疗机构应下达出院通知；参保人员无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知出院之日起，发生的医疗费由参保人员本人承担；应当出院、定点医疗机构未下达出院通知的，其费用由定点医疗机构负担。出院需带药的，只准带与病情有关继续治疗的口服药品，药品品种最多不超过5种，并按照“急性疾病3日量、慢性疾病7日量、最长不超过2周量”原则给药；已开药品尚未用完期间不得重复开药，已鉴定为门诊慢性病病种的，住院期间不得重复开取与慢性病病种治疗有关的药品。
（五）定点医疗机构为参保患者办理出院手续时应当打印《基本医疗保险住院费用结算单》，参保人员或家属核对后签字并登记参保人员联系方式。参保人员住院期间，不得发生门诊医疗费用，否则从定点医疗机构当月结算的医疗费用中扣除。定点医疗机构因技术设备等原因，确需安排参保人员到其他定点医疗机构检查治疗的，其医疗费用与在本院发生的住院医疗费用合并结算。不按规定办理结算，其费用从定点医疗机构结算的医疗费用中扣除。参保人员出院时，医疗保险统筹基金支付的费用由定点医疗机构先行垫付。第二十三条转诊转院管理
（一）定点医疗机构应根据有关规定和要求，建立健全转诊转院制度；
（二）严格掌握转诊转院条件；
（三）具备转外就医资格的定点医疗机构，年度转外就医率控制在3%以下。第四章违规与处罚第二十四条入院标准掌握不严。定点医疗机构违反卫生计生部门制定的住院标准，放宽入院指征，将不符合入院标准的参保人员收治入院，视为入院标准掌握不严。一个年度内，初次查实入院标准掌握不严的，责令退回本次全部违规医疗费用；第二次查实的，责令退回本次全部违规医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以违规金额2-5倍罚款，上缴同级国库；第三次查实的，责令退回本次全部违规医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以违规金额2-5倍罚款，上缴同级国库，由社会保险经办机构解除服务协议，取消定点资格。第二十五条挂床住院。有下列情况之一的，视为挂床住院：
（一）医嘱无外出检查治疗项目的；
（二）患者无住院所需洗漱用品及其他生活用品的；
（三）病历中无出院医嘱的；
（四）有住院病历，但无检查检验结果的；
（五）未履行正式请假手续的；
（六）属于挂床住院的其他行为。一个年度内，初次查实挂床住院的，责令退回本次全部违规医疗费用；第二次查实的，责令退回本次全部违规医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以违规金额2-5倍罚款，上缴同级国库；第三次查实的，责令退回本次全部违规医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以违规金额2-5倍罚款，上缴同级国库，由社会保险经办机构解除服务协议，取消定点资格。第二十六条分解住院。有下列情况之一的，视为分解住院：
（一）参保患者住院期间在同一医院因转科治疗重新办理出入院手续的；
（二）参保患者病情不符合出院标准而让患者转为自费住院一段时间后，再重新转为医保住院的；
（三）定点医疗机构以超定额为由，让不符合出院标准的患者办理出院手续的；
（四）参保患者出院后，在15日内因同一种疾病（非急诊）再次住院的；
（五）属于分解住院的其他行为。一个年度内，初次查实分解住院的，责令退回本次全部违规医疗费用；第二次查实的，责令退回本次全部违规医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以违规金额2-5倍罚款，上缴同级国库；第三次查实的，责令退回本次全部违规医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以违规金额2-5倍罚款，上缴同级国库，由社会保险经办机构解除服务协议，取消定点资格。第二十七条虚假住院。有下列情况之一的，视为虚假住院：
（一）病程记录及医嘱与病情不符的；
（二）病程记录与护理记录为同一笔迹的；
（三）住院病历内容有伪造的；
（四）医嘱与每日收费、治疗清单不符的；
（五）有入院手续无住院病历的；
（六）有住院病历无实人住院的；
（七）有结算记录无住院病历的；
（八）有加床记录无床无人的；
（九）一床多人的；
（十）其他属于虚假住院的行为。发现且查实虚假住院的，责令退回本次全部医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以2-5倍罚款，上缴同级国库，暂停责任主管医生医保医师资格一年；情节较重的，暂停医疗机构医疗保险定点资格三个月至一年；情节严重的，由社会保险经办机构解除服务协议，取消定点资格。第二十八条冒名住院。冒用或伪造他人医保凭证住院的，视为冒名住院。发现且查实冒名住院的，责令退回本次全部医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以2-5倍罚款，上缴同级国库，暂停责任主管医生医保医师资格一年；情节较重的，暂停医疗机构医疗保险定点资格三个月至一年；情节严重的，由社会保险经办机构解除服务协议，取消定点资格。第二十九条违规收费。有下列情况之一的，视为违规收费：
（一）无医嘱有收费的；
（二）有医嘱无检查报告结果，有收费的；
（三）多计费多收费的；
（四）超标准收费的；
（五）其他属于违规收费的情形。发现且查实违规收费的，责令退回本次全部医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以2-5倍罚款，上缴同级国库，暂停责任主管医生医保医师资格一年；情节较重的，暂停医疗机构医疗保险定点资格三个月至一年；情节严重的，由社会保险经办机构解除服务协议，取消定点资格。第三十条有下列情况之一的，视为其它不规范医疗行为：
（一）护理级别记录与病情不符的；
（二）无手术、输血等指征进行丙肝、梅毒和艾滋病抗体等检测的；
（三）不合理使用药物治疗的；
（四）入院时进行非必要项目检查，套餐式检查的；
（五）不按规定进行出院带药的；
（六）过度诊疗；
（七）其他属于不规范医疗行为情形。发现且查实不规范医疗行为的，责令退回本次全部医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以2-5倍罚款，上缴同级国库，暂停责任主管医生医保医师资格一年；情节较重的，暂停医疗机构医疗保险定点资格三个月至一年；情节严重的，由社会保险经办机构解除服务协议，取消定点资格。第三十一条定点医疗机构擅自将分支或协作医疗机构纳入定点医疗机构范围，或为未取得定点资格的医疗机构提供个人账户金消费记账及医疗保险结算服务的，经查实，责令退回违规费用，直接取消医疗机构医疗保险定点资格。第五章监督考核第三十二条社会保险经办机构要按照有关规定和要求，加强对定点医疗机构的日常监督检查；可采取定期、不定期检查，明查与暗访，日常检查与年终检查相结合等方法。对查出的问题依法处理。第三十三条社会保险经办机构要认真落实医疗费用总额控制办法，严格按照有关要求，科学合理下达费用指标，确保医疗保险基金安全有效支出。要加强对参保人员医疗费用的检查和审核，及时与定点医疗机构结算医疗费用，对不符合规定的医疗费用，不予支付。社会保险经办机构要鼓励医疗机构开展按病种收费、单病种付费等支付方式改革试点探索，产生的医疗费用可不纳入总额控制。定点医疗机构应如实提供医疗费用审核所需的诊疗资料及账目清单。第三十四条人力资源社会保障行政部门要会同有关部门加强对定点医疗机构执行医疗保险政策情况的监督和检查。对违反规定的，限期整改，并予以处罚。第三十五条人力资源社会保障行政部门应加强对定点医疗机构的考核。年度考核得分采取日常检查和年度检查相结合的方法确定，日常检查占年度考核总分的60%，年度检查占年度考核总分的40%。年度考核得分90分以上的，在全市通报表扬，考核得分在60分以下或末位（年度考核成绩在70分以下）的，取消定点医疗机构资格。
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