凤冈县新型农村合作医疗工作.doc

县人民政府办公室关于印发凤冈县2011年新型农村合作医疗工作实施细则（试行）的通知(凤府办发〔2011〕42号)

各乡镇人民政府，县政府各工作部门；县工业园区管委会：
根据2007年—2010年新型农村合作医疗的运行情况，县社会事业领导小组对《凤冈县新型农村合作医疗试点工作实施细则（试行）》进行了第五次修改，并经县人民政府第54次党务会暨（2011）第5次县长办公会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一一年四月十一日

凤冈县新型农村合作医疗工作
实施细则（试行）

第一章 总 则
第一条 为确保我县新型农村合作医疗工作的顺利开展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《贵州省新型农村合作医疗管理办法（试行）》和《市人民政府办公室关于印发遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见的通知》（遵府办发〔2008〕157号）等文件精神，结合我县2007年1月以来运行的实际情况，制定本细则。
第二条 新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 新农合的管理坚持政府组织、部门参与、农民自愿参加、以收定支、保障适度、大病统筹（兼顾慢性病和住院分娩）、科学管理、年度审计和农民代表参与监督的原则。

第二章 组织机构及职责
第四条 建立和完善新农合管理机构。县成立新农合工作领导小组，负责总揽和统筹协调全县新农合工作。下设县新农合管理委员会（以下简称管委会）和县新农合监督委员会(以下简称监委会)。
（一）管委会职责：
1．负责全县新农合工作的指导，协调有关部门制定和审定新农合实施方案、细则、管理章程及实施计划；
2．听取县新农合管委会办公室工作汇报，通报乡（镇）、相关部门实施新农合的情况；
3．召集、协调领导小组成员单位召开会议，研究和解决工作中出现的重大问题，并及时向新农合领导小组汇报有关工作情况。管委会下设办公室（以下简称县合医办）于县卫生和食品药品监督管理局在编制未确定之前，从相关部门抽人到办公室开展工作。其职责：
（1）制定县新农合实施方案、细则、管理章程、发展规划与实施计划；
（2）负责基金的管理，设立新农合基金专用账户，专人负责，确保基金安全和公平、公正、合理使用；
（3）发放和管理《新农合证》；
（4）及时收集、整理和上报新农合信息，填写统计报表；
（5）组织各类培训、经验交流、工作研讨、考核及奖惩等；
（6）编制资金预结算报告、审核报销医药费用、定期公布新农合基金筹集和使用情况；
（7）作好新农合宣传动员工作，印发相关宣传材料；
（8）负责新农合定点服务机构的选定和资质审查；
（9）定期向管委会汇报有关工作情况；
10）负责其它日常工作。
（二）监委会职责：
1．负责监督县、乡（镇）新农合管理机构、卫生行政部门开展新农合工作情况；
2．监督检查本实施细则和新农合年度工作计划落实情况；
3、监督检查新农合基金收取、管理、使用情况；
4、定期组织对新农合基金进行审计监督；
5、对新农合运行、管理情况进行分析评估，并将检查监督结果向县新农合领导小组反馈，提出改进意见和建议，及时纠正和解决新农合运行和基金管理中存在的问题；
6、受理群众举报和投诉。根据有关规定，严肃查处违规违纪和截留、侵占、贪污、挪用新农合基金的单位和个人。
第五条 各乡（镇）成立新农合管理委员会[以下简称乡（镇）管委会]，由乡（镇）人民政府主要领导任主任，分管领导任副主任，党政办、财政所、卫生院等相关站所负责人和村干部、参加新农合（以下简称参合）的农民代表为成员。其职责：
1．负责组织动员农民参加新农合，宣传新农合政策及运行规章制度；
2．制定本乡(镇)贯彻落实上级有关新农合工作的计划、措施及办法；
3．负责参合农民的资金筹集和上缴工作，审核办理《新农合证》；
4．监督村级定点医疗机构卫生服务质量；
5．执行县管委会和本级管委会各项管理制度；
6．对村级新农合管理小组工作情况进行督促、指导，培训管理人员；
7．按时上报报表及相关资料，定期向乡（镇）人民代表大会和县管委会报告工作情况；
8．定期张榜公布基金筹集、减免、补助及使用情况等；
9．完成县管委会交办的其它工作任务。
第六条 各村成立新农合管理小组（以下简称村管小组），由村组干部、卫生室负责人和参合村民代表组成。其职责：
1．负责向农民群众宣传新农合工作的有关政策、法规及相关精神，组织动员农民参加新农合；
2．贯彻落实新农合制度，收取农民个人参合资金（以下简称参合金），及时上缴乡（镇）财政所；
3．建立健全村级新农合管理各项规章制度及档案，及时向乡（镇）管委会反馈新农合工作情况并提出意见或建议；
4．及时协调解决本村实施新农合过程中出现的问题和纠纷；
5．监督定点服务机构村卫生室的卫生服务情况；
6．公布有关新农合工作信息，监督新农合基金的使用情况；
7．完成乡（镇）管委会交办的其它任务。

第三章 医疗服务
第七条 新农合定点服务机构由卫生行政部门负责确认，必须与县管委会签订定点医疗机构医疗服务协议，并及时向社会公布。已确认的定点医疗机构必须取得《医疗机构执业许可证》并注册，在医疗机构中从事医、药卫生技术的人员，必须具备相应的执业资格。
第八条 新农合定点服务机构为：村级卫生室，乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心），县级医院、县外非营利性医疗机构和已纳入当地新农合定点医疗机构的营利性医疗机构。
第九条 新农合定点服务机构实行动态管理、优胜劣汰。每年对新农合定点服务机构进行一次评审（评审办法和标准另行制定），对达不到相关要求的，取消定点服务资格，解除服务协议。
第十条 定点医疗服务机构应建立健全各项规章制度，加强业务学习和培训，提高医疗服务质量，规范门诊、住院病历、专用处方、收费票据、转诊审批、报免程序、减免登记、减免公示、统计报表。对住院的参合对象，必须在24小时内将诊治信息录入县新农合管理信息库。各级新农合管理机构采取事中监督与事后监督相结合方式进行监督检查。
第十一条 严格执行《贵州省新农合乡、村卫生院（室）基本药物目录》和《贵州省国家基本药品目录》，严禁开大处方、使用高价药等不规范行为，有效控制医药费用。
第十二条 诊疗收费必须严格执行《贵州省医疗服务收费标准》和《遵义市乡村卫生机构医疗服务收费标准》，统一收费票据，做到账款相符，规范医药收费，并定期公示。
第十三条 规范转诊程序，合理转诊病人。患者可任选乡（镇）级定点医疗机构住院，对难以诊治的，由定点医疗机构出具相关证明后转上级定点医疗机构。
第四章 权利与义务
第十四条 参合对象及其享有的权利义务。
（一）参合对象：全县辖区内的农村户籍人口（含户口在本县的外出务工、经商、上学的农村人口）。
（二）参合者权利：
1．享受本实施细则规定的医药费用补助；
2．对新农合工作享有知情、建议、选择、监督等权利。
（三）参合者义务：
1．遵守当地医疗管理机构和定点服务机构的有关规章制度；
2．按规定以家庭为单位缴纳个人参合资金；
3．协助宣传和动员家庭成员及村民参加新农合；
4．协助选举农村居民代表参加新农合监督委员会。

第五章 基金管理
第十五条 新农合基金以县为单位进行统筹，农村居民以户为单位自愿参加，实行个人缴费、政府补助、集体扶持和社会多方筹资相结合的筹资机制。
第十六条 个人新农合基金的组成：由中央、省、市、县财政每年按实际参合人数和相关规定予以补助，参加新农合的农民每年每人缴纳的资金由中央或省具体规定。未参加新农合的农民，不能享受国家和地方财政补助资金。
第十七条 新农合基金严格实行收支两条线，由县财政局负责资金管理，县合医办负责账务管理。农民参合资金筹集后及时足额存入县财政局新农合专用账户。合医办按规定及时审查、核算、补助给参合农民患者，不得拖欠。县管委会要严格制定基金管理办法和审计监督制度，确保新农合基金专户储存、专款专用、日清月结。各乡（镇）管委会和村管小组定期张榜公布新农合资金的筹集和农民就诊补助情况，接受群众监督，保证参合农民的知情权和监督权。任何单位和个人不得弄虚作假、扣留、挤占或挪用新农合基金，确保新农合基金100%用于农民医疗补助。
第十八条 新农合工作经费纳入财政年度预算，不得从新农合基金中提取。
第十九条 新农合基金按以收定支、收支平衡的原则，实行量入为出，略有结余的补助机制（县外就医按先付后补，现金结算；县内定点医疗机构按出院结算补助）。2011年新农合基金人均230元，其中30元作为个人门诊费用，200元为大病统筹费用（兼顾慢性病和住院分娩费用）。
第二十条 农民个人缴纳的参合金，由乡（镇）政府按年度组织收缴。特困户、五保户由乡（镇）民政股核实、统计、上报，经县民政局审批后按民政医疗救助办法补助；农村中的独生子女户、二女绝育户中的困难户由县计生部门核实后给予补助；残疾人困难户由县残联核实后给予补助。同时具备享受2种以上（含2种）补助的参合农民，只能获得一种补助。参合人员受益时间为自筹资金缴纳的次年度。
第二十一条 农村居民在定点县、乡（镇）、村级医疗机构就诊发生的减免费用，先由县、乡（镇）、村级定点医疗机构垫付；在县级以上医疗机构住院或在县外打工生病住院所发生的就医减免费用（含慢性病和纳入门诊治疗应补助的病种），一律先由个人垫付，出院后可由所在乡（镇）合医办收集新农合证、身份证(或户口簿)复印件、医疗机构出具的疾病诊断、出院小结、住院收据、医药费用清单到县合医办办理补偿手续；慢性病（含纳入门诊治疗应补助的病种）每年12月1日-31日进行补助。出院后一年内无特殊情况不办理审核补助手续的视为自动放弃。在审核过程中，县内各级定点医疗机构必须按规定严格把关，如出现违规转诊、违规减免、不合理收费、超标准收费、虚列项目收费等，县合医办不予补助，一切损失和出现的相关问题由定点医疗机构自行负责。
第二十二条 医疗费的报销或减免必须按现行的医疗价格标准和规定的新农合药物目录执行。
第二十三条 农民参加新农合，必须进行注册登记，以户为单位办理《凤冈县新农合证》。参合患者持身份证（或户口簿）和《凤冈县新农合证》到新农合定点医疗机构就医。
第二十四条 参合患者的住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医药费用，县合医办不予补助。
第二十五条 住院医药费补助标准本着降低起付费，提高住院补助的原则。对参合患者在县、乡（镇）、村级定点医疗机构门诊、住院医药费用进行一定比例的补助。住院医药费补助实行不同医院住院不同起付费、不同补助比例。具体补助标准如下
（一）门诊费用的补助：新农合基金每人每年按30元划入家庭账户，用于定点医疗机构门诊费用补助。年底家庭账户尚有结余的转入下年度本家庭账户继续使用，但不得代替年度缴纳的参合金。
（二）参合患者在非营利性医疗机构和县外营利性医疗机构（已纳入当地新农合定点医疗机构）住院治疗享受住院补助。从本实施细则执行之日起，乡（镇）卫生院（含社区卫生服务中心）住院起付线为30元，补助比例为85%，在县外邻近乡（镇）卫生院就医起付线为50元，补助比例为85%；县医院起付线为100元，补助比例为70%；县中医院起付线为100元，补助比例为75%；县计生妇幼保健站起付线为100元，补助比例为80%；市级以上（含市级）非营利性医院住院起付线为200元，补助比例为55%（因病情需要由县级定点医疗机构转诊到三级医院的补助比例为60%），打工在县外非营利性医院住院按市级医院住院标准执行。在县外营利性医疗机构（已纳入当地新农合定点医疗机构）住院起付线为200元，补助比例为30%。对民政部门登记在册的低保户、五保户不设起付线。对办理了相关手续的独生子女户、二女绝育户夫妇以及民政部门登记在册的低保户、五保户生病住院补助标准提高5%。
（三）一年内参合病人住院最高（封顶线）补偿20万元。
（四）参合病人在同一年度内，在同一医院住院两次以上（含两次）的，从第二次起不收起付费。
（五）对大额住院自付医疗费用（患者在非营利性医疗机构住院）实行二次补助（二次补助时扣除第一次应由患者承担的自费部分）结算同时结付。通过第一次补助后自付费用在5000--10000元（不含10000元）按40%进行二次补助；自付费用在10000—20000元（不含20000元）的按50%进行二次补助； 20000元以上（含20000元）的按60%进行二次补助。一年累计补助不得超过20万元。
（六）参合病人入院前或住院期间，因病情需要进一步到其他医疗机构作大型设备检查（CT、核磁共振等）所产生的费用，凭医疗机构疾病诊断、出院小结、报告单、发票到县合医办按40%进行补助。
（七）纳入门诊治疗给予补助的慢性病（扣除项目减免费用）：高血压Ⅲ期、脑血管意外后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、结核病、糖尿病、慢性肝炎、甲状腺功能亢进病、癫痫、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、银屑病、风湿性心脏病、系统红癍狼疮、慢性胆囊炎、肾病综合征、肾功能不全、脑瘫、帕金森综合征、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、恶性肿瘤、类风湿性关节炎、泌尿系结石、痛风、肝硬化，其门诊费用每年汇总后，凭县级及以上医疗机构出具的疾病证明、非营利性医疗机构收费发票和相关检查资料到县合医办办理慢性病补助手续。
1．高血压Ⅲ期、脑血管意外后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、结核病（自费病人）、糖尿病、慢性肝炎、甲状腺功能亢进病、癫痫、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病、系统红癍狼疮、银屑病、慢性胆囊炎、肾功能不全、帕金森综合征、血小板减少性紫癜、类风湿性关节炎、泌尿系结石、痛风患者费用在1000元之内据实补助，超过1000元的按1000元补助（即年度最高补助不超过1000元）；
2．白血病、血友病、再生障碍性贫血、肾病综合征、脑瘫、肝硬化患者费用在4000元之内据实补助，超过4000元的按4000元补助（即年度最高补助不超过4000元）；
3．结核病（免费病人）在定点医疗机构开护肝润肺的药品实行定额补助。每年年底凭县级及以上医疗机构的疾病证明，非营利性医疗机构的开药发票，每人每年最高限额补助为500元，低于500元的据实补助；
4．癌症化疗、肾衰透析患者的门诊费用凭在县级及以上非营利性医疗机构收费发票、疾病证明及检查报告单，每人每年最高限额补助为10000元，低于10000元的据实补助。
（八）对符合计划生育政策的参合孕产妇住院分娩实行补助。持计划生育证明住院分娩的补助为：剖宫产、顺产扣除降消项目定额补助（剖宫产降消项目补助为800元、顺产降消项目补助为400元）的剩余部分，新农合按90%进行补助；未持计划生育证明住院分娩的住院费用，按各级医疗机构的补助比例进行补助。参合育龄妇女住院分娩生产的婴儿，当年因病住院治疗的，视为参合人员按比例予以补助。
（九）突发性传染病疫情应急接种的疫苗购置费纳入新农合基金补助；新生儿疾病筛查费按50%、婚前保健检查费按80%纳入新农合进行补助；艾滋病患者在定点医疗机构住院不设起付线，补助比例为80%。
（十）持有第二代残疾证的残疾人（除精神病患者外）在同级医疗机构住院补助比例提高5%；其残疾人康复期间的康复门诊费用凭定点医疗机构出具的疾病证明、检查报告单、发票纳入新农合门诊进行定额补助，每人每年最高限额补助为1500元，费用低于1500元的据实补助。
（十一）狂躁型精神分裂症病人在精神病专科医院住院治疗，入院前告知乡（镇）合医办，乡（镇）合医办如实向县合医办提供患者基本情况（姓名、性别、年龄、家庭住址、入院时间、入院地点），县合医办记录备案。县合医办对狂躁型精神分裂症病人住院期间的费用按每月1050元的80%进行补助。精神病患者出院后，每年年底凭在县级及以上（或定点精神病专科）门诊开药的发票、疾病证明到县合医办办理补助手续，费用在1000元之内的据实补助，超过1000元的按1000元补助（即年度最高补助不超过1000元）。
（十二）对麻疯病人后遗症实行定额补助。凭非营利性医疗机构疾病证明、用药发票到县合医办办理补助手续，费用在3000元之内据实补助，超过3000元的按3000元补助（即年度最高限额补助不超过3000元）。
（十三）参合人员注射狂犬疫苗后凭非营利性医疗机构疾病证明、用药发票补助50%。
（十四）参合患者作白内障复明手术的，全部自费治疗以及有项目补助（减除项目补助外）治疗的，按照本条第二款有关规定执行。
第二十六条 补助范围。补助范围为诊疗费、药费、手术费、输氧费、住院常规检查费、常规化验费及生化检验费等。下列医疗费用不属于补助范围：
（一）因公受伤、打工受伤、交通肇事、医疗事故等有法律法规规定由责任人承担的医疗费；
（二）违法犯罪、打架斗殴、酗酒闹事、自伤、自残、自杀、吸毒、服毒等；
（三）自主选择的医疗服务：镶牙、血费、孕产期保健、人流、引产、预防性疫苗接种，美容、整容、矫形、康复治疗、器官移植、不孕不育症、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养磁疗，假肢、义齿、眼镜、助听器等康复器具；
（四）自我请求的医疗服务费用：自请医生、自购药品（含指名要药品），各种住院观察、挂名(床)住院（“挂名(床)住院”是指患者病情达不到需要住院治疗的程度，在门诊治疗即可达到治疗目的，但出于某种原因却办理住院治疗的行为）等；
（五）各种减肥、增肥、滋补、增高、自由保健、按摩、检查和治疗器械；
（六）就诊车旅费、救护车费、健康体检费、陪床费、手术病人安全保险费、本人要求享受的特殊病房、特殊护理、特殊检查费等；
（七）违反收费标准收费、非法执业的医疗费用（不具执业资格、超范围执业）、无关检查费用、弄虚作假费用、凭据不全、不符补助规定的费用等。
第六章 监 督
第二十七条 县合医办每半年向县管委会汇报一次新农合基金的管理情况，向社会公布一次新农合基金的使用情况。县管委会每年至少向县人大、政协汇报一次工作情况，主动接受监督。乡（镇）管委会及办公室定期公布新农合资金使用情况及减免情况，主动接受群众监督。
第二十八条 县、乡（镇）新农合管理监督机构要设立举报电话，公布举报电话，明确接听电话责任人，接受群众监督，及时查处违纪违规案件（县合医办电话：0852—5223251）。
第二十九条 县、乡（镇）、村要设立公示栏，对新农合工作情况定期公示，有条件的地方要利用报刊、有线电视、网络等媒体向社会公布。
第三十条 县合医办公示县新农合基金筹集总额、来源结构、使用去向和结余情况，各定点医疗机构的次均住院费用、补助情况等，每半年公示一次；乡（镇）、村公示患者获得医疗费用补助信息包括：患者姓名、性别、住址（详细到村民组）、就诊医院名称、医疗总费用、实际补助的费用等，每季度公示一次。公示内容须附举报（咨询）电话。

第七章 奖 惩
第三十一条　县人民政府对在实施新农合工作中成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励；对工作不力、资金管理混乱的及时纠正；对弄虚作假、贪污、挪用新农合资金的，按相关规定处理，构成犯罪的移交司法机关处理。
第三十二条 参合农民有下列行为之一的，除向其追回已报销的医药费用外，取消参合资格一年，并视其情节轻重，给予批评教育，构成犯罪的移交司法机关处理。
（一）将本人新农合证转借他人就诊的；
（二）虚开医药费收据、处方、冒领新农合补助资金的；
（三）因本人原因，不遵守新农合章程，造成医药费用不能补助而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查，授意医护人员作假的；
（五）利用新农合政策在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（六）其它违反新农合管理规定行为的。
第三十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，取消定点医疗机构定点资格，对有关医务人员取消其处方权，并做出相应的党纪、政纪处分。
（一）对新农合工作管理措施不到位，有违规行为影响新农合工作正常开展的；
（二）不严格执行新农合基本诊疗目录，药品目录和服务设施标准，分解收费、超标准收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意放宽入、出院标准，随意检查的；
（四）不严格执行新农合有关政策规定，虚开发票，造成新农合资金损失的；
（五）医务人员不验证登记诊治，或为冒名就医者提供方便的；
（六）违反新农合用药规定，开人情方、大处方、假处方的；
（七）利用工作之便，搭车开药或与患者联手造假，将基本用药换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；
（八）未经患者本人或家属签字而发生医疗费用的；
（九）其它违反新农合管理规定的。
第三十四条 新农合经办机构工作人员有下列行为之一的，向其追回违规支付的新农合基金，给予通报批评直至行政处分，情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）审核错误造成基金损失的；
（二）审核医疗费用补助时徇私舞弊，损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成新农合基金损失的；
（三）利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的；
（四）贪污、挪用新农合基金的；
（五）其它违反新农合管理规定行为的。
第三十五条 严格贯彻执行《凤冈县新农合责任追究暂行办法》和《凤冈县新农合违规行为处罚办法》。
第八章 附 则
第三十六条 本实施细则从2011年4月15日起施行。2011年4月15日以后住院的病人或原己住院而4月15日未出院的病人按本细则执行。
第三十七条 本实施细则由县合医办负责解释。