急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性呼吸窘迫综合征诊疗标准及早期识别,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第1页,流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症,依据1994年欧美联席会议提出诊疗标准：,ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年13,23/10万。,年研究显示：ALI/ARDS发病率分别每年79/10万和59/10万,提醒了ALI/ARDS发病率显著增高，能够和肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等疾病相提并论,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第2页,死亡率,即使不一样研究对ARDS病死率报道差异较大，总体来说ARDS病死率仍较高。,1967-1994国际正式发表ARDS临床研究分析，3264例ARDS患者死亡率在50%。,依据最近统计报道指出美国每年约有190000例ALI/ARDS患者，其中约74500例患者死于ARDS。,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第3页,定义,ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，造成急性低氧性呼吸功效不全或衰竭。以肺容量降低、肺顺应性降低、严重通气/血流百分比失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性渗出性病变。,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第4页,造成ARDS病因较多，,普通可分为直接肺损伤和间接肺损伤两大类：,（1）、直接肺损伤原因：严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺及氧中毒等。,（2）、间接肺损伤原因：严重全身性感染、严重非胸部创伤、重症急性胰腺炎、大量输血体外循环、弥漫性血管内凝血等。,但并非含有危险原因患者均发展为ARDS。已经有流行病学研究表明，有特定危险原因患者发展为ARDS百分比为7%-34%。,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第5页,诊疗标准不停完善,1967年首次由Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）,1、病人有严重低氧血症，而且给氧以后无缓解。,2、有些病人在应用PEEP后有改进。,3、尸检发觉广泛肺部浸润，水肿，透明膜形成。,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第6页,1994年欧美共识会议（AECC）提出ARDS诊疗标准并被广泛接收,ALI/ARDS诊疗标准：,1、急性发作低氧血症,2、氧合指数 (PaO2/FiO2)200mmHg，与PEEP水平无关,3、胸片：双肺浸润病变,4、PAWP18mmHg，或无左心房压力增高临床证据。,ALI：PaO2/FiO2300mmHg，与PEEP无关,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第7页,不过，多年来研究也显示出AECC诊疗标准在临床应用存在较多问题。,1、氧合指数可因吸氧浓度不一样和呼吸机参数改变而改变，尤其是PEEP。,2、胸片：阅读者（临床医师，反射医师）对浸润性病变了解可能不一致。,3、PAWP：经典ARDS患者可因胸膜压高或快速液体复苏而使PAWP增加。,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第8页,所以，由欧洲危重医学会（ESICM）与美国胸科会（ATS）组成联合委员会于年在JAMA上发表了ARDS新诊疗标准。,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第9页,ARDS新诊疗标准柏林标准,1、依据氧合指数，将ARDS分为三个连续病程：,轻度：PaO2/FiO2 200-300mmHg,中度：PaO2/FiO2 100-200mmHg,重度：PaO2/FiO2 100mmHg,取消了ALI这一概念。,2、明确急性起病为一周内。即含有已知危险原因后一周内发病，或在新出现或原有呼吸系统症状加重后一周内发病。,3、加入了PEEP对氧合指数影响，要求在PEEP5cmH2O时评价PaO2/FiO2。,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第10页,ARDS新诊疗标准柏林标准,4、剔除了PAWP对心功效不全诊疗，强调ARDS能够与心源性肺水肿并存，诊疗ARDS前提是呼吸功效衰竭无法专心功效衰竭或液体负荷过多解释。,5、提出了造成ARDS一些高危原因，主要有严重创伤、脓毒血症、吸入性损伤、重症感染等。,6、借助影像学征象对严重程度进行量化分级，肺野病变范围3/4被列为重度ARDS诊疗指标之一。,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第11页,ARDS早期识别仍在探索中,ARDS一旦诊疗后病情往往进展快速，晚期干预办法有限，且ALI/ARDS缺乏早期诊疗特异、敏感指标，所以提升ARDS早期识别是抢救成功关键。,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第12页,1988年，肺损伤（LIS）评分系统,胸片,低氧血症,PEEP,肺顺应性,不过该评分需行机械通气后才可取得，但已行机械通气患者往往病情已发展较重，不能到达临床早期识别目标，故在临床使用上受到限制。,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第13页,近年来美国学者在多中心大样本对照研究基础上提出了肺损伤预测评分（LIPS）,该系统从患者易感原因、高危手术、高危创伤和风险修正4方面进行评分，这些数据在入院早期即可取得，不受是否行机械通气限制。,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第14页,肺损伤预测评分,变量 分值,诱因：休克 2.0,误吸 2.0,脓毒症 1.0,肺炎 1.5,高危手术：（如急诊手术增加1.5分）,脊柱 1.0,急腹症 2.0,心脏 2.5,主动脉血管 3.5,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第15页,肺损伤预测评分,变量 分值,高危创伤：脑外伤 2.0,烟尘吸入损伤 2.0,淹溺 2.0,肺挫伤 1.5,多发性骨折 1.5,危险原因：酗酒 1.0,肥胖（BMI30）1.0,低蛋白血症 1.0,化疗 1.0,FiO20.35(4L/min)2.0,呼吸急促30次/分 1.5,SpO295%1.0,酸中毒（PH7.35）1.5,糖尿病（仅在脓毒症时计算）-1.0,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第16页,LIPS评分越高，患者发生ALI/ARDS风险越大。LIPS系统预测ALI/ARDS含有很好准确性和特异性。但该评分提出尚短，还需临床深入验证。,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第17页,另外，有报道指出既往存在糖尿病病史较非糖尿病患者发生ARDS风险降低，提醒糖尿病似乎有保护急性肺损伤作用。这与LIPS（肺损伤预测评分）评分所得结论一致。其机制尚不清楚，有研究提醒可能与外源性胰岛素抗炎作用相关。,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第18页,总结,ARDS诊疗标准完善：,界定ARDS时限-确定PEEP数值-取消PAWP指标-按照PaO2/FiO2分型,关于ARDS留给我们疑问还很多，如ARDS发病机制、是否存在早期诊疗特异性生物指标、特异治疗办法及预后评价伎俩等，有待深入研究。,急性呼吸窘迫综合征的诊疗标准和早期识别专家讲座,第19页,