科质控会议记录.docx

科质控会议记录
时间
地点
主持人参加人员（签名）：
主持人发言（总结上一阶段质控问题）：
参加人员发言：
主持人总结：1·整改措施：
2·下一阶段的工作重点
第二篇。医院质控会议记录2012年4月12日下午，医院管理质量管理委员会在行政楼六楼会议室召开了2012年第一季度会议。包括院部、门诊办、总务科、院感科、质控科、医务科、信息科及各临床科室主任在内的医院质量管理会员会14名委员参加了会议。会议由吴铭副院长主持。
吴铭副院长指出，医疗质量是医院赖以生存的根本，是评价医院整体水平最重要的标准，是医院管理工作的核心。2012年医院将迎来二级中医院管理年活动复查验收、二甲等级医院复审工作，全院上下要高度认真重视并以此评审为契机，全面规范提高医院的管理和技术，把评审作为促进、提高、规范医院工作的有力手段，通过评审促进医院各项工作的规范化、制度化，促进医院管理，促进各级医务人员整体素质的提高，提高质量、提升服务。吴铭副院长希望医院质量管理会员会的各位委员要带好头，积极投入到迎接医院检查的工作中去，切切实实提高我院的质量管理水平。
质控科首先汇报了2012年第一季度医疗质量检查情况，检查中检查结果与去年同期相比，医疗质量总体有所提高，医疗质量意识增强；医院感染意识明显增强，各科室制定了相关的制度，并进行了很好的落实。同时也发现一些不足：核心制度落实滑坡；病历拷贝现象严重；住院病案首页漏填项目；诊断书写不规范或漏诊；大病历及首程未及时打印或书写；中医术语少或简单；查房中上级医师中医查房记录过简或无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，或对上级医师查房意见未执行;病程记录不及时；中药处方大部分书写不合格；缺少诊断与鉴别诊断、治疗措施、疗效的评价与分
析；同个患者有多个病案号或性别相反等。总体感觉内科系统质量控制做得比较好，特别是内二科值得表扬推广，外科系统要加强、努力。要求科室及个人填写整改意见；要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；并将根据奖惩条例进行奖惩；医院质控科也将继续坚持运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。
实施临床路径有利于规范诊疗操作，提高医疗质量；通过对临床路径各项指标的观察，发现治疗过程中存在的瓶颈问题，能提高医院的工作效率，提升医院的服务质量，提高患者对医疗服务的满意度；通过规范的操作，同时通过引导患者参与到临床路径中来，加强了医患沟通，可降低医疗安全隐患；降低大部分疾病的平均住院日，减少住院平均费用。2012年我院总计纳入临床路径管理的病种数为29种、路径数达95条，共计纳入临床路径管理病例数6000人。但在实际操作中发现，临床路径中仍然存在跳出路径数偏多和变异率高的问题，分析主要与纳入及跳出出路径的标准有待完善、医生、护士的操作不规范、路径的阶段设置有待改进、软件需要进一步的完善等相关。2011年医务部将根据等级医院检查要求，认真做好各项制度的完善工作，加强宣传教育、加强监管、制定合理的奖惩条例、及时总结；认真做好“急性阑尾炎、锁骨骨折、脑出血、脑梗塞、肺结核”五个试点病种临床路径软件与医嘱系统的整合工作，提高操作的简便性，减少临床医护人员的工作量，提高临床医务人员将合适的病例纳入路径管理的积极性。
吴副院长：此季度医疗质量检查组认真细致、高度负责，找问题准，检查结果明显；医疗质量总体有所提高，各科室医疗质量意识增强。强调：一是牢记医疗质量是医院生命线，必须常抓不懈、努力提高；二是加强细节和环节管理，降低医疗缺陷；三是加强医疗文件书写质量，不断提高病历质量；四是因病施治，提高用药水平；五要认真学习国家中医药管理局制定的《中药处方格式及书写规范》，中药处方格式及书写要符合本要求，六是要提高认识，按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理，发挥中医特色。
第三篇：质控小组会议记录10月11日院领导参加骨科质控会议
情况通报
2017年10月11日下午17：30分，院领导班子成员及部分职能科室主任参加了骨科质控小组活动会议，现将情况通报如下：
一、骨科质控会议内容（科内全员参加）：
1.科主任通报9月科室整体运行情况（出入院人次、平均住院日、
工作量、药占比、人次均费用）。
2.对骨科9月收住病种、手术级别汇总分析。
3.通报科内医疗质量、核心制度执行情况；对运行、终末病历问题进行分类汇总分析；对9月病历书写优秀的杨克勇医师，提议奖励200元。
4.对9月抗菌药物使用情况进行汇总。
5.
护士长通报科内护理质量、院感管理、三必“6s”管理等情况。
6.
临床路径管理员对9月临床路径管理情况进行汇总分析，并提出改进措施。
二、院领导点评：
1.为建立健全科内质量管理体系，不让科室质控小组活动流于形式，要求质控科牵头，指导全院各科质控小组，根据本科实际情况制定质量控制方案，方案应包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等内容，科室每月召开一次质控小组会议，对上月质控活动进行科内反馈。各项质控工作及质控流程要形成长效机制。
2.科室每月质控小组会议应对本科医疗、护理、院感、药事、临床路径、继续教育、劳动纪律、设备管理、“三必6s”管理、安全管理等整体运行情况进行全方位点评，内容涵盖要全面、综合性要强。
3.科室质控小组会议反馈问题必须具体到人，包括存在问题的当事人有无整改。有无对其整改后的追踪记录。具体处罚措施、有无与个人绩效挂钩。都要详细、真实记录并反馈给科内所有人员。科室管理不能“失之于宽、失之于软”，科主任及护士长一定要严把质量关。
4.对于运行及终末病历的质控检查结果，要有明确的奖惩措施，质控小组会议不仅要点评存在缺陷的病历，对于优秀病历也要进行科内公示学习。
5.对医疗质量、医疗安全、医德医风、医疗护理核心制度管理，应设科内一级质量控制的“高压线”，对于过线的医护人员进行从严从重处罚，并有记录。
6.对科内存在的共性问题要进行纵向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果评价。整改措施不能泛泛而谈、要有具体的整改方案及整改时限，不能避重就轻、浅尝辄止。
7.要求科内医护人员的一级质控检查结果必须与当月绩效挂钩，并有记录。实现各科室一级质控结果院级共享，人事科、医务科、护理部、监察室对全院医护人员职称晋升、干部提拔、年终评先时，要对上述结果进行应用。
8.科室主任不仅是科室学术带头人，更是科室医疗质量安全第一责任人，肩负着领导科室发展的重任，要解放思想、拓展思路正确处理科内日常工作与二甲创建之间的关系。
质控科
2017年10月12日
第四篇：质控科活动记录册XX市肿瘤医院病案室
二月份质控小组活动记录主持者：孙煜
参加人员（签名）：郭仕华、王春玲、李琳、李华英、田丽
记录者：孙煜
本次活动内容：检查终末病历
质控发现的问题：
一、系统问题
1.科室主任签字不完整。
2.上级医师查房无实质性内容，对重大问题的决策无科室讨论。
3.疑难、死亡病历存在系统化拷贝.
4.病历内容拷贝，导致严重错误。
二、个人问题
1.病历书写不规范。
2.抗生素的应用无实验室依据，无病原学依据。
3.临床用药不规范。
4.知识链条不完整。
改进目标和措施：
1.进行全院医师的培训。
2.对相关科室进行专题讲座及培训。
3.协助医务科做好“三基”、“三严”的培训。
4.系统问题报上级领导，积极进行整改，持续性改进。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
第五篇：临床一级质控会议记录10月11日骨科一级质控会议情况通报
2017年10月11日下午17：30分，院领导班子成员及部分职能科室主任参加了骨科质控小组活动会议，现将情况通报如下：
一、骨科质控会议内容（科内全员参加、有会议议题）：
1.科主任通报9月科室整体运行情况（出入院人次、平均住院日、工作量、药占比、人次均费用等）。
2.对骨科9月收住病种、手术级别汇总分析。
3.通报科内医疗质量、核心制度执行情况；对运行、终木病历问题进行分类汇总分析；对9月病历书写优秀的***医师，提议奖励200元。
4.对9月抗菌药物使用情况进行汇总。
5.护士长通报科内护理质量、院感管理、三必“6s”管理等情况。
6.临床路径管理员对9月临床路径管理情况进行汇总分析，并提出改进措施。
7.质控结果与绩效考核挂钩。
8.开展膝关节镜手术准备情况（因时间关系未汇报）
二、科室质控发现问题：
（一）、医疗质量：
1、病案首页。诊断未标明左或右16例、手术级别填写错误9例、未填写血型3例、未填写病理诊断2例。
2、病历。未详细描述伤口情况5例、诊新不全面1例。
3、病程记录。未记录、分析辅助检查结果（x线片、细菌培养）8例、首次病程记录未记录进入临床路径管理5例、术后首次病程记录注意事项错误5例、会诊记录未记录或不规范3例、未按要求书写上級医师查房记录2例、术后发热未记录2例；病程记录存在复制粘贴现象。
4、手术记录。未记录清点器械情况15例、无手术起止时间2例。
5、输血记录。术后首次病程记录及手术记录未注明血型4例、未填写输血前九项化验检査结果1例。
6、沟通告知。无授权委托书36例、未签署重点监控药品使用同意书8例。
7、出院医嘱。出院医嘱简单（无康复训练、未告知拆线时间）3例。
8、重要辅助检查。骨折内固定术后未开具x线片检查1例。
（二）、临床路径管理：
1、出院167人次，符合进入临床路径管理59例，病种覆盖率35.33%进入37例，入组率62.71%；出现变异36例，变异率97%；完成100%。纳入路径管理与出院人数之比不不达示（22.16%）；入组率不达标。
（三）、药事管理
1、9月药占比9.98%。
2、国基药使用比例57.32%、省基药9.83%，合计67.15%。
3、住院患者抗菌药物使用率47.1%（达标）、送检率12.8%（不达标）。
4、抗菌药物超过4天以上的69例，最长16天；其中。内固定取出5例（最长7天）、骨折切复内固定35例、外伤清创缝合18例、肌腱断裂缝合7例、其他4例；属合理应用31例（45%），不合理38例（55%）。
（四）、临床用血：见二、
（一）.5
（五）、医疗水平：
1、收治病种以创伤为主，骨病、骨肿瘤病种极少。
2
三、四手术比率低（50.52%），四级手术仅1例。
3、关节及近关节手术少（18例）
（六）、护理质量：
1、优质护理质量有待提高，责任护士不知晓患者信息；患者不知晓责任护士、医师姓名；患者头发乱、指甲过长、床单凌乱。
2、护士对应急预案流程掌握不全面
（七）、院感管理：
1、医生手卫生依从性差。
2、医生换药有不不戴口罩、帽子现象。
（八）、“三必6s”管理：
1、病房环境卫生情况差。
2、护士更衣室地面物品品摆放乱。
三、整改指施：
1、组织认真学习《病历书写基本规范》（利用每日早会时间），加强运行病历质量监管，检查结果与当月绩效挂钩，同类问题连续出现加重处罚。
2、严格执行落实医疗核心制度，规范医疗行为，强化风险意识，对病人或家属做有效的沟通告知。
3、学习《抗菌药物临床应用管理办法》，认真执行医院《抗菌药物临床应用管理实施细则》，下周请药学室人员到科室进行合理用药检查督导。
4、提高认识，转变观念，对符合进入临床路径管理的病例必须纳入路径管理，提高入组率；组织科内根据收治的病种制定新的病种路径版本，扩大路径病种覆盖面；修订骨科路径表单，使之更便于管理。
5、请院感办到科室进行院感检查指导、培训。
6、每周四上午定为科内大查房时间，提前由医疗质量管理员筛选出典型病例。
7、每周五下午为科室卫生日，并进行检查，结果纳入绩效考核。
四、院领导点评：
1.为建立健全科内质量管理体系，不让科室质控小组活动流于形式，要求质控科牵头，指导全院各料质控小组，根据本料实际情况制定一级质量控制方案，方案应包括：工作计划、监测指标、控制目标、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等内容，科室每月召开一次质控小组会议，对上月质控活动进行科内反馈。各项质控工作及质控流程要形成长效机制。
2.科室每月质控小组会议应对本科医疗、护理、院感、药事、临床路径、继续教育、劳动纪律、设备管理、“三必6s”管理、安全管理等整体运行情况进行全方位点评，内容涵盖要全面、综合性要强。
3.科室质控小组会议反问题必须具体到人，包括存在问题的当事人有无整改。有无对其整改后的跟踪记录。具体处罚措施、有无与个人绩效挂钩。都要详细、真实记录并反馈给科内所有人员。科室管理不能“失之于宽、失之于软”，科主任及护士长一定要严把质量关。
4.对于运行及终末病历的质控检查结果，要有明确的奖惩措施，质控小组会议不仅要点评存在缺陷的病历，而且对于优秀病历也要进行科内展示，认真学习。
5.对医疗质量、医疗安全、医德医风、医疗护理核心制度等方面的核心内容，应作为科内一级质量控制的“高压线”，对于过线的医护人员进行严从重处罚，并有记录。
6.对科内存在的共性问题要进行纵向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果评价。整改措施不能泛泛而谈、要有具体的整改方案及整改时限，不能避重就轻、浅尝辄止。
7.科内对医护人员的一级质控检查结果必须与当月绩效挂钩，并有记录。实现各科室一级质控结果院级应用，人事科、医务科、护理部、监察室对全院医护人员在职称晋升、干部提拔、年终评先时，要调阅科内一级质控结果进行应用。
8.科室主任不仅是科室学术带头人，更是科室医疗质量安全第一责任人，肩负着领导科室发展的重任，要解放思想、拓展思路，以二甲创建为抓手，提升科室管理水平，提高医疗质量和技术水平，促进科室整体实力上台阶。
质控科2017年10月12日
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