催引产方案的选择与羊水栓塞.pdf

实用妇产科杂志2 0 2 3年9 月第39 卷第9 期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2023Sept.Vol.39,No.9胎盘植入aOR为7.6;植入型胎盘植入和穿透性胎盘植入aOR为17.3 15O总之,目前AFE尚无确切的高危因素及发病机制,虽然个体化评估AFE的风险仍然不现实，但对存在AFE潜在高危因素的孕妇,尤其是PAS 患者有必要采取包括转诊至三级医院等所有合理的预防策略。免疫和凝血双风暴理论有助于更好地理解AFE的发病机制,但仍有待进一步的临床和基础研究证实。参考文献【1中华医学会妇产科学分会产科学组.羊水栓塞临床诊断与处理专家共识（2 0 18）J.中华妇产科杂志，2 0 18,53（12）：8 31-8 35.2Yang RL,Lang MZ,Li H,et al.Immune storm and coagulation stormin the pathogenesis of amniotic fluid embolism J.Eur Rev MedPharmacol Sci,2021,25(4):1796-1803.3Clark SL,Hankins GD,Dudley DA,et al.Amniotic fluid embolism:analysis of the national registry J.Am J Obstet Gynecol,1995,172(4 Pt 1):1158-1167.41Benson MD,Lindberg PhD.Amniotic fluid embolism,anaphylaxis,andtryptaseJ.Am J Obstet Gynecol,1996,175(3-part-P1):737.5Nishio H,Matsui K,Miyazaki T,et al.A fatal case of amniotic fluidembolism with elevation of serum mast cell tryptase J.Forensic Sci-ence International,2002,126(1):53-56.6Benson MD,Kobayashi H,Silver RK,et al.Immunologic studies inpresumed amniotic fluid embolism J.Obstet Gynecol,2001,97(4):510-514.7Fineschi V,Riezzo I,Cantatore S,et al.Complement C3a expressionand tryptase degranulation as promising histopathological tests for di-agnosing fatal amniotic fluid embolism JJ.Virchows Arch,2009,454(3):283-290.8Collett LW,Sheehan PV,Gatward JJ.Amniotic fluid embolism withright heart masses presenting as cardiac arrest during labour J.An-aesth Intensive Care,2019,47(2):193-196.9 Saad A,El-Husseini N,Nader GA,et al.Echocardiographically detec-ted mass“in transit in early amniotic fluid embolism J.Eur J Ech-ocardiogr,2006,7(4):332-335.10 Maack KH,Munk K,Dahl K,et al.Right heart masses demonstratedby echocardiography in a patient with amniotic fluid embolism duringlabour J.Acta Anaesthesiol Scand,2018,62(1):134-137.11 Porat S,Leibowitz D,Milwidsky A,et al.Transient intracardiac throm-bi in amniotic fluid embolismJ.BJ0G,2004,111(5):506-510.12 Long AT,Kenne E,Jung R,et al.Contact system revisited:an interfacebetween inflammation,coagulation,and innate immunity J.J ThrombHaemost,2016,14(3):427-437.13 Ito T.PAMPs and DAMPs as triggers for DICJ.J Intensive Care,2014,2(1);67.14 Clark SL.Amniotic fluid embolismJ.Obstet Gynecol,2014,123(2Pt 1):337 348.15 Mazza GR,Youssefzadeh AC,Klar M,et al.Association of pregnancycharacteristics and maternal mortality with amniotic fluid embolismJ.JAMA Network Open,2022,5(11):e2242842.（收稿日期：2 0 2 3-0 5-2 4)643文章编号：10 0 3-6 9 46(2 0 2 3)0 9-0 6 43-0 4催引产方案的选择与羊水栓塞段丽君，应豪（同济大学附属第一妇婴保健院产科上海市母胎医学重点实验室，上海2 0 0 0 40）中图分类号：R714.46+8羊水栓塞（amniotic fluid embolism，A FE）是一种特有的罕见产科事件,其危险性极高，即使临床积极加强对高危因素的干预,但仍难以预测和预防。催引产技术作为常用的产科基本技能,应用广泛。在不显著增加母婴风险的前提下,适时、安全、有效的催引产可以促进自然分娩,降低剖宫产率，但催引产本身也有风险和局限性。有报道高龄产妇、人工破膜、宫缩过强、催引产均为AFE发生的高危因素。因此,产科催引产方案的合理选择及规范化管理是预防AFE的关键，避免不必要的产科干预，对临床保障母婴安全尤为重要。1催引产在产科的应用中华医学会妇产科学分会产科学组妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2 0 14）2 0 2 2 昆士兰临床指南：引产术和2 0 2 3加拿大妇产科学会（SOGC）临床实践指南：引产均推荐只有在有明确的医学指征和预期益处大于潜在危害的情况下，才应该施行催引产。2 0 2 2 年世界卫生组织（WHO)关于足月引产的最新建议：对于无妊娠并发症和合并症的孕妇，妊娠达到或超过41周的孕妇应予引产，以降低围产儿死亡率、剖宫产率以及新生儿入住新生儿重症监护病房（NICU)率 2 。它强调了孕周评估的重要性,对孕周的评估给出了2 4周前超声检查这一具体的方法。WHO建议孕妇在孕2 4周前进行1次超声检查（早期超声检查），以估计孕周,同时可以提高胎儿异常和多胎妊娠的检出率,以减少不必要的引产。如果孕妇选择不引产,应告知不良结局的风险,在孕4142 周仍可继续期待，但需要高质量的产前检查和胎儿监测，对母儿的安全性做全面评估并选择合适的引产时机。一项多中心试验研究发现，对于低风险初产妇，孕39周引产并不会降低围产期不良结局的发生率，但显著降低了剖宫产的发生率 3。WHO也提出在孕39 40+周开始引产可能获益，但特别强调要考虑孕妇的意愿以及提供引产医疗服务机构的条件，以获得良好的围产期结局。对于有妊娠并发症和合并症的孕妇仍然依据2 0 2 0 年中华医学会围产医学分会发布通讯作者：应豪,E-mail:stephenying_文献标志码：B实用妇产科杂志2 0 2 3年9 月第39 卷第9 期Journal of Practical Obstetrics andGynecology2023Sept.Vol.39,No.9 644娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识，指南分别给出了终止妊娠时机的上限和下限，但产科情况复杂，何时终止妊娠还应根据临床情况和孕妇意愿决定，充分评估母亲和胎儿的风险获益，定制个体化引产方案。2催引产方案的选择引产有多种方法,包括药物和机械性方法。引产成功率取决于子宫颈成熟度。目前子宫颈Bishop评分（Bishopscore,BS）仍是引产时评估子宫颈成熟程度的主要方法。BS在6 分及以下时提示子宫颈不成熟，需要使用前列腺素类药物(PG)或使用机械性球囊导管扩张促进子宫颈成熟。一项Meta分析比较了米索前列醇（PGE1）、地诺前列酮（PGE2）和机械性球囊导管扩张促子宫颈成熟，结果表明，综合考虑2 4小时内阴道分娩失败率、宫缩过频伴胎心率不良变化及剖宫产的发生率，不能确定哪种方法具有更明确的优势4。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）引产指南（2 0 2 1）则认为PGE1和PGE2均能引起子宫过度刺激,PGE2栓比凝胶更容易取出,PGE1引起的子宫过度刺激可能更难逆转，机械性方法相对更安全。2022年WHO关于机械性引产做了两个更新,球囊导管被推荐用于引产,将球囊导管引产和药物引产作为同等选择，并指出在需要避免子宫过度刺激或禁止使用前列腺素的情况下，使用球囊导管引产可能特别有用5】。同时建议球囊导管和缩宫素的同时使用,尽管使用球囊导管后再使用缩宫素引产也很常见（顺序使用）。BS评分在6 分以上能破膜引产者应尽快人工破膜，破膜后可引起前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。子宫颈不成熟者勉强人工破膜，既不符合处理原则,又增加感染机会。人工破膜联合另一种引产方法（PG E1、PG E2 或缩宫素）可缩短干预至分娩的时间间隔。SOGC建议人工破膜后短期观察（30 分钟）无宫缩或宫缩不规律者,应尽早使用缩宫素,尤其是伴有B族链球菌(GBS)感染者。在促子宫颈成熟的前提下，美国妇产科医师学会（ACOG）建议使用PGE2凝胶后612小时、移除PGE2缓释剂后30 分钟、最后1次使用PGE1后4小时应用缩宫素引产,而放置球囊导管促子宫颈成熟者在移除球囊导管后即可使用。使用前列腺素和缩宫素若发生子宫过度刺激,应立即取出前列腺素制剂,停用缩宫素，使用宫缩抑制剂,孕妇改变体位,吸氧和输液等；如果常规措施效果不佳,短期内不能经阴道分娩，则可考虑剖宫产。催引产是产科必备技能之一，技术不复杂，但需严格掌握指征。应在产前保健的背景下讨论引产方法,并考虑到孕妇的价值观和偏好、胎儿潜在风险以及在特定环境下不同方法的可用性和可及性。3催引产方案的选择和羊水栓塞AFE的确切原因尚不清楚，大部分研究一致认为AFE的危险因素包括手术分娩（剖宫产或阴道助产）、高龄、前置胎盘、胎盘早剥、子宫颈撕裂、子宫破裂、子痫、羊水过多和多胎妊娠等。催引产和AFE之间的关联仍然存在不一致的报道。早在2 0 0 7 年，一项分析了30 0 万例产妇的美国人口统计学研究发现，催产是导致AFE的重要风险因素之一;研究认为,使用缩宫素、人工破膜等因素可能会增加孕妇发生AFE的风险 。另一项多国、基于人群的队列和嵌套病例对照研究也评估了AFE的风险因素：多胎妊娠、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥和使用任何方法催引产的孕妇发生AFE风险显著提高7 。但有研究又认为子宫张力异常（低或高）通常可能是继发于母体深度休克和大量儿茶酚胺释放，缺氧的子宫灌注不足的结果，而不是AFE的原因 8 。因此,临床医生在选择人工催引产方案时应该谨慎，严格遵循指征,规范引产及促子宫颈成熟操作，避免操作不规范导致AFE的发生。3.1缩宫素和AFE缩宫素又称催产素，通过与子宫平滑肌上的缩宫素受体结合促进宫缩和加速分娩进程。缩宫素受体有饱和现象，子宫对缩宫素的反应随着分娩时间的延长而减弱，无限加大用量无法达到增加效果的目的,反而易导致不良结局的发生。目前不同国家指南推荐的缩宫素给药方案存在一定的差异，使其在产科催引产应用过程中的用药安全保障受到挑战，造成缩宫素的使用依赖于产科医师和助产士的临床经验，从而出现不合理使用缩宫素导致不良结局的报道。2 0 0 8 年，美国安全用药实践研究所（theInstitute for Safe Medication Practices,ISMP）将缩宫素列为高度警惕药物之一。缩宫素与 AFE 的相关性迄今为止尚未明确定论，可能和子宫高张性收缩有关。但有观点认为这种高张性收缩可能和休克后儿茶酚胺反应有关,和AFE发生无直接关联。一项在斯特拉斯堡大学教学医院妇产科进行的10 年期间发生AFE的病例回顾性研究显示：11例AFE孕妇8 例（7 3%）AFE发生在分娩期间,6 例（55%）患者使用PGE1(3/6）、PGE2(2/6)或缩宫素（1/6）引产,9 例患者（9 0%）持续使用缩宫素分娩 。另一项前瞻性研究也提出引产可使AFE的风险增加35%10 。当缩宫素过度使用或宫缩过于频繁或过于强烈时，羊膜腔内压骤高，若患者子宫颈或宫体存在开放静脉或血窦，羊水中的有形物质（如胎儿鳞状上皮细胞、毛及胎粪等)可能通过血窦进入母体循环系统，胎儿异体抗原激活敏感母体，引起类似过敏样反应，诱发免疫、凝血等瀑布样级联效应,从而导致肺动脉高压、低血压、循环衰竭以实用妇产科杂志2 0 2 3年9 月第39 卷第9 期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2023Sept.Vol.39,No.9及弥散性血管内凝血(DIC)等一系列复杂病理生理学变化的过程 。此外,过强的宫缩可能会导致胎盘早期剥离,使羊水中的小血管暴露在母体血液中。如果这些血管受损并释放出凝血因子,则可能导致血栓形成,并在母体循环中传播,进而导致AFE的发生。然而,缩宫素造成AFE的具体剂量尚未有明确的标准和报道。因此,理想的缩宫素给药方案应个体化，准确的宫缩情况评估是必不可少的。3.2PG和AFEPG广泛用于产科促子宫颈成熟和引产,并在各国人工引产指南中得到推荐。2 0 2 1年Kerr 等 12 综述了6 1项试验,认为口服PCE1至少与缩宫素、PGE2和阴道PGE1给药一样有效和安全，在某些情况下甚至更好。加拿大皇家内科医生和外科医生学院（CanMEDS）指出：与其他诱导方法相比，PGE1具有良好的疗效和安全性，是所有诱导剂中最经济的 13。PG的引产效果与剂量密切相关,高剂量用药在提升促子宫颈成熟效果的同时易引发不良反应。一项通过国际产科调查系统网络(INOSS)数据显示:PG引产与AFE发生存在相关性,使用PG诱导的孕妇发生AFE的几率显著升高 。PG的不恰当应用能够引起子宫收缩频率和强度短时间内迅速增加，导致胎盘早剥或软产道裂伤，这可能会导致羊水自静脉循环进入母体循环系统,从而引发AFE。临床应用PG引产需严格掌握适应证和应用剂量,防止宫缩过强。3.3人工破膜和AFE单独使用人工破膜作为人工引产的一种方法证据有限。人工破膜能够促进产程进展,便于医护人员观察羊水性状。单独使用与分娩时间较长、感染率较高以及可能增加剖宫产率相关 4。人工破膜前未充分评估、时机不准确或操作不规范也是导致 AFE 的一个主要风险因素之一。Clark等8 联合美国各家医院进行了一项为期5年的全美国范围内的AFE资料登记研究显示：AFE案例中,7 8%有胎膜破裂的病史,其中自然破膜的占1/3，人工破膜的占2/3。14%与人工破膜和（或）放置宫腔内压力导管有明确的关系，每例患者均是发生在操作后的3分钟内发生AFE,这说明胎膜破裂与AFE存在一定的联系。羊膜是维持母体与胎儿之间免疫平衡状态的一种保护屏障，羊膜一旦破裂，这种复杂的免疫平衡机制被打破。子宫颈或子宫下段处的静脉损伤并暴露于羊水中，若同时出现子宫收缩过频或过强，当宫腔压力高于静脉压力时，羊水、胎粪等羊膜腔内的成分进入母体血液循环，被母体免疫系统所识别,产生过敏反应,继而补体路径被激活,可能是AFE的原因。3.4机械性引产和AFE?机械性引产种类很多,包 645括低位水囊、球囊导管、海藻棒等。机械性引产方法的潜在优势在于可能不会出现使用药理学方法出现的一些严重不良反应,其缺点是有潜在感染、胎膜早破、子宫颈损伤、胎盘早剥等可能。目前临床常使用球囊导管放置促子宫颈成熟后再使用缩宫素引产。球囊导管和缩宫素的同时使用是否改善围产期结局还需进一步临床研究。大多数 AFE高危因素的报道集中在机械性引产后使用其他引产方式（人工破膜或缩宫素），推测是机械性引产可能发生胎膜早破、子宫颈损伤或胎盘早剥,而这些均被报道认为属于AFE的危险因素。4催引产的科室规范化管理鉴于催引产可能是导致AFE的原因之一，实施规范的科学管理模式成为产科的一项重要工作，包括建立催引产质量控制小组（包括产科医生、护士和麻醉医生等人员），加强催引产指南和技能的培训与考核,规范和优化催引产流程（引产前评估和监测、引产方案选择、引产药物使用和剂量调整、紧急情况处理等方面），强化医护合作，配备先进的产科监测仪器、手术和急救设备等。根据孕妇和胎儿的个体情况进行催引产方案最优选择。熟悉AFE的快速判断和抢救流程，有规范化的应急预案，以确保母婴安全。综上所述,AFE是一种罕见但极其严重的疾病，其病因、预测和最佳管理仍存在未解之谜。尽管目前研究扩展了现有的关于AFE的危险因素和死亡率的知识,但仍不能预测其发生，相似的临床症状容易导致识别延迟。由于AFE缺乏统一的诊断标准,所有针对催引产导致AFE具有统计学意义的研究具有一定局限性。希望未来可以通过进一步的国际合作研究建立一个庞大的AFE病例库，对不同催引产方案和AFE的真实关联及发病机制进行深入研究。此外，AFE高救治失败率强调了迫切需要规范产科催引产管理和多学科的AFE救治培训,这仍然是提高母儿生存率的最佳方法。参考文献1 Fitzpatrick KE,Tuffell D,Kurinczuk J,et al.Incidence,risk factors,management and outcomes of amniotic-fluid embolism:a popula-tion-based cohort and nested case-control study JJ.BJOG,2016,123(1):100-109.2World Health Organization.WHO recommendations on induction oflabour,at or beyond term EB/OL.2022.https:/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36279382/.PMID:36279382.3Grobman WA,Rice MM,Reddy UM,et al.Labor induction versus ex-pectant management in low-risk nulliparous women J.N Engl JMed,2018,379(6):513-523.4Chen W,Xue J,Peprah MK,et al.A systematic review and network实用妇产科杂志2 0 2 3年9 月第39 卷第9 期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2023 Sept.Vol.39,No.9 646Meta-analysis comparing the use of Foley catheters,misoprostol,anddinoprostone for cervical ripening in the induction of labour J.BJ0G,2016,123(3):346-354.5 World Health Organization.WHO recommendations on mechanicalmethods for induction of labour EB/OL.2022.https:/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36279383/.PMID:36279383.6 Abenhaim HA,Azoulay L,Kramer MS,et al.Incidence and risk fac-tors of amniotic fluid embolisms:a population-based study on 3 millionbirths in the United StatesJ.Am J Obstet Gynecol,2008,199(1):49,el e8.7Fitzpatrick KE,Van den Akker T,Bloemenkamp KWM,et al.Riskfactors,management,and outcomes of amniotic fluid embolism:a mul-ticountry,population-based cohort and nested case-control study J.PLoS Med,2019,16(11):e1002962.8 Clark SL,Hankins CD,Dudley DA,et al.Amniotic fluid embolism:analysis of the national registryJ.Am J Obstet Gynecol,1995,172(4 Pt 1):1158 1169.9 Guillaume A,Sananes N,Akladios CY,et al.Amniotic fluid embol-ism:10-year retrospective study in a level II ma t e r n i t y h o s p i t a l J.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2013,169(2):189-192.10 Knight M,Tuffnell D,Brocklehurst P,et al.Incidence and risk factorsfor amniotic-fluid embolism J.Obstet Gynecol,2010,115(5):910-917.11 Ito F,Akasaka J,Koike N,et al.Incidence,diagnosis and pathophysi-ology of amniotic fluid embolism J.J Obstet Gynaecol,2014,34(7):580584.12 Kerr RS,Kumar N,Williams MJ,et al.Low-dose oral misoprostol forinduction of labour J/CD.Cochrane Database Syst Rev,2021,6(6):CD014484.13 Chatsis V,Frey N.Misoprostol for cervical ripening and induction oflabour:a review of clinical effectiveness,cost-effectiveness and guide-lines J/OL.Canadian Agency for Drugs and Technologies inHealth,2018-11-23.https:/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30907996/.PMID:30907996.14 Battarbee AN,Sandoval G,Grobman WA,et al.Maternal and neonataloutcomes associated with amniotomy among nulliparous women under-going labor induction at termJ.Am J Perinatol,2021,38(Suppl.1):e239-e248.（收稿日期：2 0 2 3-0 5-0 4）文章编号：10 0 3-6 9 46(2 0 2 3)0 9-0 6 46-0 4羊水栓塞的早期识别与预防曾毅“,陈敦金b（广州医科大学附属第三医院产科：a.广东省产科重大疾病重点实验室、b.广东省妇产疾病临床医学研究中心，广东广州510 150)中图分类号：R714.46*8羊水栓塞（amnioticfluidembolism，A FE）是产科特有的罕见、致命性的并发症，,全球范围内AFE报告的发病率（0.8 7.7)/10 万,其特征是突然发生心肺通讯作者：陈敦金,E-mail:功能衰竭以及凝血功能障碍,常发生在产时或胎盘娩出后30 分钟内，孕产妇死亡率高达11%50%1.2 ,围产儿死亡率约2 0.2%3,在存活的患者中,6 1%的患者遗留有严重的神经系统损伤 4,是导致母儿死亡以及残疾的主要原因。由于 AFE 主要是依据临床症状诊断的疾病,因此至少有2 0%的病例被误诊或过度诊断 2 。目前AFE机制仍是未阐明，且不可预测 4。1羊水栓塞的早期识别AFE表现为非特异性的临床表现,包括产时或产后短时间内突发的低氧血症、低血压和凝血功能障碍。由于被累及的器官与系统不同,或者受损程度不一致,AFE的临床表现具有多样性和复杂性,目前认为难以预测。而早期识别AFE对启动危重症孕产妇的抢救及提高救治成功率具有重要意义。1.1AFE的前驱症状是早期识别的关键AFE的前驱症状无特异性，且仅有30%40%的AFE孕产妇会出现。主要表现为气、呼吸困难、呛咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒颤、头晕、恶心、呕吐、乏力、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁、精神状态的改变及濒死感等 5。在最近AFE注册队列59 例患者中,6 4%的患者有呼吸困难、54%的患者有神经症状、13%的患者有胸痛、6%的患者有头痛、10 0%的患者有低血压。此外最近另外一项49 例患者的队列研究中发现,12例患者最初主要表现为胎心率异常：胎心率电子监护显示胎心减速、胎心基线变异消失、严重的胎儿心动过缓等 5。由于以上的临床表现均为非特异性症状，当出现上述症状且伴有高危因素时,应综合判断,立即鉴别有无AFE可能,及时处理已有问题,严密监测病情变化并做好救治准备。1.2大部分AFE首发症状即为严重临床表现典型的AFE包括双相三联征：即临产和分娩时发生的呼吸与循环功能衰竭、凝血功能障碍和出血 4。无论是否最终诊断AFE，一旦出现严重表现即提示患者病情危重，需立即启动应急团队和院级救治流程。约8 7%的AFE患者,其首发临床表现为心肺骤停、呼吸功能衰竭 4。患者出现突发呼吸困难和(或)口唇发、血氧饱和度下降、肺底部湿啰音、心动过速、低血压休克、抽搐、意识丧失或昏迷，心电图可表现为右心负荷增加等。病情严重者，可出现心室颤动、无脉性室性心动过速及心脏骤停，于数分钟内文献标志码：B猝死 5。约8 0%的AFE患者发生弥散性血管内凝血 4。可为AFE的首发表现或在发生循环、呼吸衰竭后不久出现,也可延迟数小时 4。表现为胎儿娩出后无原因的、即刻大量产后出血，且为不凝血,以及全身皮肤黏