冠脉支架病人非心脏手术麻醉处理.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,中山大学附属第三医院,冠脉支架病人非心脏手术麻醉处理,冠心病,冠状动脉粥样硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病。包括：,冠状动脉粥样硬化，使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病,冠状动脉功能性改变（痉挛）,多发生在,40,岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。,在我国，约占心脏病死亡数的,10,20,北京、上海，广州本病的人口死亡率分别为,62.0,10,万、,37.4,10,万和,19.8,10,万。,冠心病的分型,分型依据：冠脉病变的部位、范围、血管阻塞程度，心肌供血不足的发展速度、范围和程度,无症状型冠心病 患者无症状，但静息时或负荷试验后有,ST,段压低，,T,波改变等心肌缺血的心电图改变,心绞痛型冠心病 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。,心肌梗死型冠心病 冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死,缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常,猝死型冠心病 因原发性心脏骤停而猝然死亡。,上述,5,种类型的冠心病可以合并出现。,急性冠状动脉综合征,由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。,临床表现,:,不稳定型心绞痛,急性心肌梗死,心源性猝死,占所有冠心病患者的,30,。,急性心肌梗死的治疗,静脉溶栓,实施方便，且不需要特殊器械和设备，其疗效肯定，再通率可达,60%,80%,溶栓治疗有出血、低血压、过敏等副反应且仅限于治疗,ST,段抬高型心梗,经皮冠状动脉介入术,(PCI),PCI,与药物溶栓相比，再通率、再通时间、残余狭窄等方面都有绝对优势,冠状动脉旁路术,(CABG),经皮冠脉介入治疗（,PCI,）,单纯球囊扩张：心肌供血范围不大，血管内径小于,2.5mm,药物涂层球囊扩张：降低再狭窄发生率,冠状动脉斑块旋磨术,定向性冠状动脉斑块旋切术,切割球囊,支架内再狭窄放射疗法,支架置入,经皮冠脉介入治疗（,PCI,）,1977,年,9,月,美国医生,Gruentzig,成功地完成世界上第一例经皮腔内冠状动脉成形术,(PTCA),1984,年中国完成了第一例经皮冠状动脉介入治疗,1992,年开始开展了冠状动脉支架术,在过去的三十余年中，,PCI,历经了,PTCA,时代、,BMS,（祼金属支架）时代，而进入了,DES,（药物洗脱支架）时代,2011,年中国：,DES,应用比例为,91.4%,经皮冠脉介入治疗（,PCI,）,2011,年亚太,10,个国家或地区实施的,PCI,例数总共,912100,例，,5,年平均增长达,77%,。中国为,332992,例,美国超过,200,万,/,年,中国,76.1%,经桡动脉途径介入治疗,估计约,5%,患者于支架置入后,1,年内接受非心脏手术,PCI,后再狭窄,定义：,PCI后血管内径再狭窄50%，伴或不伴临床症状、不良心血管事件,PTCA,后,6,个月再狭窄率为,32-40%,BMS,时为,17-32%,，,DES,时代为,10%,主要原因：血管损伤后过度修复导致内膜增生，负性重构及弹性因缩,无有效的系统药物治疗方法抑制或治疗,冠脉支架血栓（,ST,）形成,支架内血栓形成是冠脉支架最常见并发症,典型表现：,PCI,术后出现伴随心电图缺血性改变的急性胸痛，冠脉造影可确诊,ST,发生率：一个月内约,1%,，一个月后低于,1%,DES,在,6,个月后，,ST,发生率高于,BMS,。,ST,的主要危险因素,抗血小板药物治疗的终止是,ST,的最重要的易患因素,PCI,置入时间为急性心梗期,合并糖尿病、肾功能衰竭,小血管（,3cm,）,开口,/,分叉病变,DES,较,BMS,更易引起,ST,Scoring system for LST,Risk score for prediction of LST,Renal failure,6 points,Bifurcation lesion,6 points,Diabetes,4 points,Brachytherapy,2.5 points,Each 20%fall in EF,0.25 points,Low,0,6,9,13,19,Medium,High,Very High,麻醉医师关注点,术前放置冠脉支架患者围术期心梗和死亡的风险增高,抗血小板治疗与围术期急性支架栓塞的关系,冠脉支架术后,DES,患者择期手术应于术后,1,年后进行,BMS,患者择期手术应于术后,6,周后进行,BMS/DES,患者应进行口服抗血小板治疗（氯吡格雷,+,阿司匹林）,6,周,/1,年,其后应终生服用阿司匹林,关于抗血小板,/,抗凝治疗,阿司匹林,:,无过敏及出血风险增加的支架术后患者，,100 mg/d,，长期服用,氯吡格雷（玻利维）,:,置入,DES,，无高危出血风险时,75mg/d,至术后至少,12m,置入,BMS,，,75mg/d,至少,1m,，最好,12m(,出血风险增高者最少,2,周,),所有接受,PCI,但未置入支架的,STEMI,，至少持续,14d,阿司匹林过敏或不能耐受者可用,玻利维,替代,术前评估,支架：类型（,BMS,、,DES,）、放置位置、放置日期,放支架时：慢性稳定性？,ACS,？,复习支架置入的文书报告，了解,ST,的高危因素：,低射血分数,长支架,多发冠脉病变,分叉病变,与主管心脏科医师联系,充分的术前谈话,术前讨论,麻醉医师、外科医师、心内科医师联合会诊，确定：,合适的手术时机,抗血小板治疗方案的替代治疗方案,围术期处理,16,周或,1,年后手术,围术期一直应用：氯吡格雷,+,阿司匹林,术前,8,小时停用氯吡格雷，术前,3,小时停用阿司匹林,注意血源准备，考虑输注血小板,术后尽快恢复氯吡格雷应用（,600mg),考虑出血问题（术中大出血可能、脊柱手术、脑科手术、肝叶切除等），可停用氯吡格雷五天，阿司匹林不停（术前与术后，,80-100mg,）,围术期处理,26,周内或,1,年内手术,围术期一直应用：氯吡格雷,+,阿司匹林,考虑出血问题，可停用氯吡格雷五天，阿司匹林（,325Mg,）不停，术后尽快恢复氯吡格雷（,600mg),应用,考虑病人的危险因素，如高龄、低射血分数、肾衰、糖尿病、多发冠脉病变、分叉病变等,围术期处理,3,术前评估不充分或无抗血小板治疗,6,周或,1,年以内：,立即与主管心内科医师联系,择期手术应推迟至,6,周或,1,年,急诊手术：咨询心内科医师病人的危险性,6,周或,1,年后,口服阿司匹林,325Mg,后,24,小时再进行,术后继续阿司匹林，并尽快使用氯吡格雷（,600mg,）,术中处理,严密的血流动力学监控,使用,beta blockers,稳定的心率与血压,减少交感兴奋，从而减少血小板的激活,抗血小板治疗患者区域麻醉,避免高凝状态,局麻药吸收入血后有抗血小板聚集作用,注意区域麻醉前,8,小时必须停用氯吡格雷,血小板输注原则,抗血小板治疗并不影响输注的血小板功能,支架表面形成的血栓吸附近并激活输注的血小板（强于内源性血小板）,非出血性情况并危及生命，尽量不输注血小板。,近年来的新观点,方案,1,：术前,7,天停用氯吡格雷与阿司匹林，改用西洛他唑,100mg Bid,至术前,2,天，其后用常规剂量低分子肝素,Bid,至术前,12,小时。术后,24,小时恢复低分子肝素，,24-48,小时恢复氯吡格雷，,72,小时恢复阿司匹林。,方案,2,：术前,5-7,天停用氯吡格雷与阿司匹林，改用低分子肝素皮下注射,Q12h,。手术当日停用肝素，术后使用普通肝素，直到恢复进食后改口服抗血小板治疗。,谢 谢！,