合并严重心血管疾病老年骨科手术患者的围术期评估和处理（贾水淼 孟赛克 王利民 刘宏建）.pdf

2 4 47 论 著 合并严重心血管疾病老年骨科手术患者的围术期评估和处理 贾水淼 ，孟赛克 ，王利 民，刘宏建 【 摘要】 目的探讨合并严重心血管疾病老年骨科手术患者的围术期评估及处理，为临床提供参考。方法选 择2 0 1 0年 6月_2 0 1 2年 1月郑州大学第一附属医院骨科收治的老年患者 ( 年龄6 0岁)7 6例，将其 中合并严重心血 管疾病的 3 8例患者纳入观察组，未合并其他系统并发症的3 8例患者纳入对照组，回顾性分析两组患者的临床资料 ， 按照手术部位记录其手术时间、术中出血量、切口愈合时间、术后功能恢复情况等。结果 两组患者均顺利完成手术， 无死亡患者，均安全度过围术期。两组中颈椎手术、腰椎手术、四肢大关节手术、四肢 小关节手术患者手术时间、术 中出血量、切口愈合时间及术后功能恢复情况比较，差异均无统计学意义 ( P 0 0 5 ) 。结论 经过术前正确地评估、 合理地干预后。合并严重心血管疾病老年骨科患者能够耐受手术，安全度过围术期。 【 关键词】 医院，骨科；心血管疾病；围手术期医护；老年人 【 中图分类号】R 6 8 R 5 4 【 文献标识码】A d o i ：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 7 9 5 7 2 2 0 1 3 0 7 0 7 9 贾水淼，孟赛克，王利民，等 合并严重心血管疾病老年骨科手术患者的围术期评估和处理 J 中国全科医 、 学，2 0 1 3 ，1 6( 7 ) ：2 4 4 7 2 4 5 0 W W W c h i n a g p n e t Pe r i o p e r a t i v e Tr e a t me n t a n d As s e s s me n t o f Or t h o p e d i c P a tie n w i t h S e v e r e Ca r d i o v a s c u l a r Di s e a s e J I A S h u i mi a o， ME N G S a i j e ，W A N G L i m i n ，e t a 1 D e p a r t m e n t o f 5 l ， f 矾Z B o n e D i s e a s e ，G e ner a l H o s p i t a l of Z h o n g p i n g n e n g h u a Me d i c a l G r o u p， P i n g d i n g s h a n 4 6 7 0 0 0， C h i n a 【 A b s t r a c t 】 O b j e c ti v e T o s t u d y p e r i o p e r a t i v e t r e a t m e n t a n d a s s e s s m e n t o f o r t h o p e d i c p a t i e n t s w i t h s e v e r e c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e i n o r d e r t o p r o v i d e r e f e r e n c e s f o r c l i n i c a l p r a c t i t i o n e r s Me tho d s 7 6 o r t h o p e d i c p a t i e n t s( 6 0 y e a r s )a d m i t t e d t o t h e f i r s t a f f i l i a t e d h o s p i t a l o f Z h e n g z h o u u n i v e r s i t y f r o m J u n e 2 0 1 0 t o J a n u a r y 2 01 2 we r e i n v o l v e d i n t o the s t u d y 3 8 c a s e s c o m b i n e d w i t h c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e w e r e s e l e c t e d a s o b s e r v a t i o n g r o u p a n d the o the r 3 8 c a s e s wi t h o u t c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e we r e s e l e c t e d a s c o n t r o l g r o u p C l i n i c al d a t a o f t h e t w o gro u p s we r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d Op e r a t i v e t i me ，b l o o d l o s s ，wo u n d h e ali n g t i me a n d p o s t o p e r a t i v e r e c o v e r y we r e r e c o r d e d a t t h e s a me t i me Re s u l t s A l l t h e p a t i e n t s o f t h e t wo gro u p s w e r e s i r e n o p e r a t i o n S U C - c e s s f ull y wi t h o u t d e a t h，a n d all t h e p a t i e n t s h a d a s afe p e ri o p e r a t i v e p e ri o d T h e o p e r a t i o n t i me ，b l o o d l o s s ，w o u n d h e ali n g t i me a n d p o s t o p e r a t i v e r e c o v e r y o f c e r v i c al v e rt e b r a s u r g e r y ，l u mb ar s u r g e r y ，l ar g e j o i n t s s u r g e r y and s m al l j o i n t s s u r g e r y s h o w e d n o s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e ( P0 0 5 ) C o n c l u s i o n P r e o p e r a t i v e a s s e s s m e n t and i n t e rve n t i o n fo r o rt h o p e d i c p a t i e n t s wi t h s e v e r e c ard i o v a s c u l ar d i s e a s e i s c o n d u c i v e t o a s a f e o p e r a t i o n and p e ri o p e r a t i v e p e ri o d 【 K e y w o r d s 】H o s p i t a l s ， o s t e o p a t h i c ； C ar d i o v a s c u l ar d i s e a s e ；P e r i o p e r a t i v e c ar e ； A g e d 随着我国逐渐步入老龄化社会 ，临床上合并严重心血管疾 病的高龄患者越来越多，且非心脏手术患者中合并严重心血管 疾病者所 占比例较大，骨科患者 中合并严重心血管疾病者 也越来越常见。严重心血管疾病造成的负面影响较大，有时可 影响非心脏手术的进程_ 2 J ，恰 当地评估和处理骨科 围术期患 者合并的严重心血管疾病对于提高其对手术、麻醉的耐受性， 降低并发症发生率及病死率，改善预后有重要意义 ，临床医师 应加以重视。目前，国内外关于非心脏手术患者合并严重心血 管疾病的围术期评估和处理的研究报道较多，但针对骨科患者 的研究报道较少。因此，本研究对郑州大学第一附属医院骨科 近年收治的老年患者的临床资料进行 回 顾性分析 ，旨在提高临 作者单位： 4 6 7 0 0 0河南省平顶山市，中平能化医疗集团总医院脊 柱骨病科 ( 贾水淼，盂赛克) ； 郑州大学第一附属医院骨科 ( 王利民， 刘宏建 ) 床医师的正确认识并为术前合理决策提供参考。 1 对 象与方法 1 1 研究对象选择 2 0 1 0年6月2 0 1 2年 1月郑州大学第一 附属医院骨科收治的老年患者 ( 年龄6 0岁)7 6例，均接受 手术治疗并经心内科医师会诊明确有无严重心血管疾病 ；将其 中未合并其他系统并发症的 3 8例患者纳入对照组，合并严重 心血管疾病的 3 8例患者纳入观察组。对照组 中男 1 9例，女 1 9例；年龄 ( 6 9 09 5 )岁。观察组中男 l 6例，女 2 2例； 年龄 ( 7 O 5 4 - 9 2 )岁；不稳定型冠状动脉综合征 1 5例 ( 心 肌梗死9例，心绞痛 6例) ，失代偿性心力衰竭 l O例，严重的 心律失常 9 例，严重心脏瓣膜疾病4例。 两组患者的性别 ( =1 5 8 0 ，P： 0 2 0 1 ) 、年龄 ( t =1 0 2 ，P0 0 5 )比较 ，差 异均无统计学意义。 1 2 诊断标准 严重心血管疾病的诊断参照美国心脏学院 ( A C C )和美国心脏协会 ( A H A)联合制定的非心脏手术围术 期心血管评估指导意见 ，包括不稳定型冠状动脉综合征 ( 不稳定型或严重的心绞痛和心肌梗死) 、失代偿性心力衰竭 美国纽约心脏病协会 ( N Y H A)心功能分级 级和 级 、 严重的心律失常 高度房室传导阻滞 ( 莫氏 型二度房室传 导阻滞、三度房室传导阻滞) 、有症状的心室率不受控制的室 性心律失常或室上性心律失常 ( 包括心房纤颤) ，静息状况下 心室率 1 0 0 0 m i n及有症状的心动过缓或室性心动过速 、 严重的心脏瓣膜疾病 严重的主动脉狭窄和有症状的左房室 瓣狭窄及瓣膜置换术后长期服用抗凝药 ( 如华法林) 。 1 3 方法回顾性分析两组患者的临床资料，记录其一般情 况；对两组患者随访 6个月 一 2年并按照手术部位 ( 颈椎、腰 椎、四肢大关节、四肢小关节)记录其手术时间、术 中出血 量、切口愈合时间、术后功能恢复情况等。颈、腰椎术后功能 恢复情况按照 日本骨科协会 ( J O A)评分标准，以改善率 6 0 为优，2 5 一6 0 为良， 7 O 者先行经皮冠状动脉介入治疗，再行骨 科手术。心肌梗死发作后 l 2个月内不宜手术，6个月后若无 心绞痛发作，就可按一般冠心病施行手术；但对危及生命的急 诊手术和癌症根治术等有绝对手术指征的患者，在术前检查心 脏储备能力，严密心电监测和充分治疗下也可以安排手术。失 代偿性心力衰竭患者待心功能改善，耐受力提高并稳定之后再 行骨科手术；药物治疗期间加强监测，避免水电解质失衡 ，注 意药物应用的适应证和禁忌证，及时发现并处理药物不良反 应。严重心律失常患者中有2例为病窦综合征，在安装起搏器 后行骨科手术治疗；为防止对起搏器的干扰 ，围术期注意保持 水电解质平衡 ，术中尽量采用双极电刀，使用单极电刀时注意 电极板的位置，不要使电刀电流通过起搏器，坚持低电能短时 间短间隔的原则使用电刀。 1 5 统计学方法应用 S P S S 1 3 0统计软件进行分析，计量 资料以 ( 4 - S )表示 ，组间比较采用 t 检验；计数资料采用 检验或连续校正 检验；等级资料采用秩和检验。以 P 0 0 5 ，见表 1 ) 。 表 1 两组不 同手术部位患者观察指标 比较 Ta b l e 1 C o mp a r i s o n o f t h e o b s e r v a t i o n i n d e x e s b e t we e n d i ffe r e n t o p e r a t i v e s i t e s i n t h e t w o g r o u p s 注： 为 M值 3 讨论 老年人随着年龄增长 ，组织器官结构及功能退化，合并疾 病较多，尤其是合并严重心血管疾病患者手术耐受性差 ，手术 风险较高，手术相关的病死率较高。随着对疾病认识及诊疗手 段的提高，经过积极评估和治疗，老年手术患者并没有明显增 加手术难度、手术时间、术中出血量及术后恢复不佳 的风 险 。 3 1 不稳定型冠状动脉综合征不稳定型冠状动脉综合征常 提示冠状动脉狭窄，是一个重要的术前危险因素。本组 1 5例 不稳定型冠状动脉综合征患者均行动态心电图和超声心动图检 查，前者可明确患者是否存在心肌缺血和心律失常，后者可明 确患者各心腔大小、室壁运动情况，测定射血分数；6 4排冠 状动脉成像检查及放射性核素冠状动脉造影对了解冠状动脉狭 窄程度有重要意义。1 5例不稳定型冠状动脉综合征患者经检 查后发现有 5例冠状动脉狭窄程度 7 0 ，遂先行经皮冠状动 脉介入治疗 ，再施行骨科手术。 射血分数降低与术后心血管事件发生率和病死率相关 ，当 左心室射血分数 2 0应考虑延迟手术或输 注新鲜冷冻血浆 ，同时请血液科会诊 ”。本组 2例严重心脏 瓣膜疾病患者术前 I N R均达标 ，术中出血量没有明显增加 ， 术后引流量正常，安全完成腰椎和股骨近端手术。术中术后应 根据患者具体情况补液，补液时应注意晶体液胶体液比例适 当，不能单纯输入含大量血红蛋白的红细胞，因为骨科患者多 为高龄患者，且四肢关节术后血液处于高凝状态，大量输注含 高血红蛋白的红细胞会增加血液黏滞度，增加术后心脑血管栓 塞的发生风险； 输注红细胞时需结合输注血浆 。以补充循环血 量，纠正低血容量，同时有助于术后止血。 进食状况能够间接反映患者的营养水平，营养不良患者常 发生免疫功能低下、电解质失衡 ，术后 出现感染的概率增大 ； 进食状况良好的老年患者血清清蛋白及血红蛋白水平明显高于 进食状况较差的老年患者，术后并发症发生率明显降低 1 。 因此 ，围术期应鼓励患者调整饮食，加强营养，注重饮食治 疗。G o l d m a n等 认为由于手术时间、失血量、体液重新分 配及手术操作等因素，再加上老年人心血管功能储备和代偿能 力减低 ，术中任何应激反应如牵拉脏器、输液速度过快或过慢 等都可能导致心功能紊乱，增加心血管事件发生率。因此， 术 前应严格选择适应证及手术时机，制定周密的手术计划及有效 的个体化手术和麻醉方案，术中严格止血，在尽量保证术后功 能恢复的情况下采用简单术式，控制手术时间及手术创伤， 减 少失血量，必要时输血以保证患者各项心功能指标稳定在代偿 期 ，减少围术期心血管意外的发生。 根据非心脏手术风险分级 及骨科手术特点，合并严重 2 4 5 0 心血管疾病老年患者骨科手术风险分度如下：( 1 )高危险度： 急诊大手术、血管性手术 ； ( 2 )中危险度：根治性肿瘤切除 术、脊柱畸形矫形术、联合前后路手术大范围脊柱重建、大关 节置换后翻修术、长骨骨折复位内固定术、膝以上关节截肢 术、脊柱病变 ( 颈、胸、腰椎管狭窄及骨折、滑脱、结核) 、 单纯前路或后路椎体次全切病灶清除、根管扩大椎间盘摘除、 全椎板切除减压椎弓根钉内固定或植骨融合术、关节置换等； ( 3 )低危险度：部分颈椎手术如颈前路椎间盘摘除术、关节 镜手术、肌腱吻合术、截指 趾术、腕管及神经松解术、外固 定器械闭合复位、金属植入物取出术、经皮球囊扩张椎体成形 术、踌外翻矫形术等。合并严重心血管疾病老年患者骨科手术 多数为中低危险度。 3 5 术前评估 ( 1 )首先判断是否为急诊手术 ，急诊手术 不允许进一步做心脏评估或治疗，应立即手术并做好围术期监 测及术后危险评估。 ( 2 )非急诊手术应询问患者病史并进行 体格检查、实验室检查，了解患者是否合并严重心血管疾病， 合并严重心血管疾病者应先进行心功能评估和治疗后再考虑手 术 ，可能会导致手术延期或取消，但必须明确合并的严重心血 管疾病并得到合理治疗后再施行手术；不稳定型冠状动脉综合 征患者多需要接受冠状动脉造影检查以确定下一步治疗方案。 ( 3 )未合并严重心血管疾病者应判断是否为低危险度手术 ， 如是则按原计划择期手术。 ( 4 )非低危险度手术则应判断患 者是否具有 良好的心脏功能及相应的临床症状，若患者活动能 力4能量代谢当量 ( M E T )且无相应临床症状则可以按原计 划进行手术治疗。 ( 5 )心功能较差、有临床症状或心功能未 知患者若具备心脏临床危险因素则需进一步评估，不具备心脏 临床危险因素者可以按原计划手术而不需要更改治疗方案；如 患者具备 1 2 个心脏临床危险因素，可以在 $一 受体阻滞剂 控制心率下进行手术，亦可考虑推迟手术以进行相应的心功能 评估和处理 ； 如患者具备 3 个或以上心脏临床危险因素，则术 中心血管风险就值得重视，需进一步检查和评估，必要时应改 变治疗方案。心脏临床危险因素包括缺血性心脏病病史、代偿 性心力衰竭病史、脑血管疾病病史、糖尿病和 肾功能不全 等 。 总之，多科室紧密合作、术前积极评估、精心准备、合理 用药、有效控制和改善病情、制定周密详细的手术计划、选择 安全、有效、个体化的手术和麻醉方案，术中行心电图、心 率、血压及血氧饱和度监测、操作轻柔、控制手术时间、减少 失血量，术后缩短卧床时间、早期离床并进行功能锻炼，才能 使合并严重心血管疾病的老年骨科手术患者安全度过围术期， 得到良好的临床恢复。 参考文献 1 Ri h a l C S T h e r o l e o f my oca r d i a l r e v a s c u l a r i z a t i o n p r e c e d ing n o n c a r d i a c s u r g e r y J P ro g C a r d i o v a s c D i s ，1 9 9 8 ， 4 0 ( 5 ) ：3 8 3 4 0 4 2 F l e i s h e r L A，Ame r i c a n Co l l e g e o f C a r d i o l o g y Ame ric an He a r t As s o c i a - t i o n Ca r d i a c ri s k s t r a t i fi c a t i o n f o r n o n c a r d i a c s u r g e r y：u p da t e f r o m t h e Ame ri c a n Co l l e g e o f Ca r d i o l o g y Ame ri c a n He a r t As s o c i a ti o n 2 0 0 7 g u i d e l i n e s J C l e v e C l i n J M e d ， 2 0 0 9 ， 7 6( S u p p l 4 ) ：s 9 一 S 1 5 3 He i s h e r LA，Be c k man J A，Br o w n KA，e t a 1 ACC AHA 2 0 0 7 Gu i d e - l i n e s o n Pe ri o p e r a t i v e C a r d i o v a s c u l a r Ev a l u a t i o n a n d Care f o r No n c a r d i a c S u r g e r y： E x e c u t i v e S u mma r y： A Re p o r t o f t h e Ame ric an Co l l e g e o f Ca r d i o l o g y Ame r i c a n He a r t As s o c i a t i o n T a s k F o r c e o n Pr a c t i c e Gu i d e l i n e s ( Wri t i n g C o m mi t t e e t o R e v i s e the 2 0 0 2 G u i d e l i n e s o n P e ri o p e r a ti v c C ar - d i o v asc u l a r E v alu a ti o n for N o n c a r d i a c S u r g e r y )D e v e l o p e d i n C o l l a b o r a t i o n w i t h t h e Ame ric a n S o c i e t y o f E c h o c ard i o g r a p h y，Ame ric an S o c i e t y o f Nu c l e ar Ca r d i o l o g y， He a r t Rh y t h m S o c i e t y， S o c i e t y o f C a r d i o v a s c u l a r An e s t h e s i 0 1 0 g i s t s ， S o c i e t y fo r C a r d i o v asc u l ar A n g i o g r a p h y and I n t e r v e n t i o n s ，S o c i e t y for Va s c u l ar Me d i c i n e and B i o l o gy ，an d S o c i e ty f o r Vas c u l ar S u r g e ry J J A m C o l l C a r d i o l ，2 0 0 7 ，5 0 ( 1 7 ) ：1 7 0 7 1 7 3 2 4 刘志雄 常用骨科分类法和功能评定 M 北京： 北京科学技术 出版社 ，2 0 1 0：9 5 Ri c h a r d s o n J D， C o c ano u r C S，Ke r n J A，e t a 1 P e rio p e r a ti v e r i s k as s e s s m e n t in e l d e r l y and h i g hri s k p a t i e n t s J J A m C o l l S u r g ， 2 0 0 4，1 9 9 ( 1 ) ：1 3 31 4 6 6 何建苗，蒲永东，曹志宇 老年病人腹部外科手术时的围手术期 处理 J 中华老年多器官疾病杂志， 2 0 0 2 ，1( 2 ) ：1 2 9 7 Ha l m EA，Br o w n e r WS，Tu b a u J F，e t a 1 Ec h o c ard i o g r a p h y for a S S e S S i n g c ard i a c ri s k i n p a t i e n t s h a v i n g n o n c a r d i a c s u r g e ry S t u d y o f Pe rio p e r a t i v e I s c h e m i a R e s e a r c h G r o u p J A n n I n t e r n Me d ，1 9 9 6，1 2 5 ( 6 ) ：4 3 3 4 4 1 8 Mc Mu r r a y J J ，Ad a mo po u l o s S，An k e r S D，e t a1E S C Gu i d e l i n e s for the d i a g n o s i s an d t r e a t me n t o f a c u t e a n d c h ron i c h e a r t f a i l u r e 2 0 1 2：Th e Ta s k F o r c e f o r the Di a g n o s i s an d T r e a t me n t o f Ac u t e a n d Ch ron i c He a r t F a i l u r e 2 01 2 o f the Eu rop e a n S o c i e ty o f Ca r d i o l o gy De v e l o p e d i n c o l l a b o r a t i o n w i t l 1 t h e He a r t F ai l u re A s s o c i a ti o n ( HF A) o f the E S C J E u r He a r t J ，2 0 1 2，3 3( 1 4 ) ：1 7 8 71 8 4 7 9 P f e ff e r MA，S w e d b e r g K，Gr an g e r C B，e t a 1 E ffe c t s o f c a n d e s a r t an o n mo r t a l i t y an d mo r b i d i t y i n p a ti e n t s wi t l 1 c h r o n i c h e a r t f a i l u r e： the C H A R MO v e r al l p ro g r a m m e J L a n c e t ，2 0 0 3 ，3 6 2 ( 9 3 8 6 ) ： 7 5 97 6 6 1 0 Al l e n L A O Co n n o r C M Ma n a g e me n t o f a c u t e d e c o mp e n s a t e d h e a r t f ai l u r e J c M A J ，2 0 0 7 ，1 7 6( 6 ) ：7 9 7 8 0 5 1 1 袁联文， 周建平 老年心血管系统病理生理改变及常见心血管疾 病 围手术期处理 J 中国实用外科杂 志，2 0 0 8，2 8 ( 2 ) ：9 7 9 9 1 2 Au e r b a c h AD。G o l d ma n L As s e s s i n g and r e d u c i n g t h e c a r d i a c r i s k o f n o n c a r d i ac s u r g e ry J C i r c u l a t i o n ，2 0 0 6 ，1 1 3 (1 0) ：1 3 6 1 1 3 7 6 1 3 Do u k e t i s J D P e r i o pe r a t i v e a n t i c o a gu l a t i o n man age me n t i n p a t i e n t s wh o are rec e i v i n g o r a l a n t i c o a g u l a n t t h e r a p y：a p r a c t i c al g u i d e f o r c l i n i c i a n s J T h ro m b R e s ，2 0 0 2 ，1 0 8( 1 ) ：3 1 3 1 4 兰秀夫，王爱民，孙红振，等 7 6 0 例骨科老年患者手术风险因 素分析 J 重庆医学， 2 0 0 8 ， 3 7( 5 ) ： 4 9 3 4 9 5 1 5 Go l d ma n L，Caii l e r a DL，Nu s s b anm S R，e t a 1 Mu l t ff act o ria l i n d e x o f c a r d i a c ri s k i n n o n c a r d i ac s u r g i c a l p ro c e d u re s J N E n s l J M e d ， 1 9 7 7，2 9 7 ( 1 6 ) ：8 4 5 8 5 0 ( 收稿 日期：2 0 1 21 2 2 5 ；修回日期：2 0 1 3 0 3 3 0 ) ( 本文编辑：鹿飞飞)