麻醉前评估与手术决策常见问题辨析2培训讲学.ppt

Click to edit Master text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,COMPANY LOGO,Click to edit Master title,哪一类患者有较高的误吸危险？,不同程度的消化道梗阻,急诊剖宫产孕妇是,多种危险因素并存的典型范例,术前进食固体食物,上消化道出血,急诊手术,意识障碍或,近期使用阿片类药物,高危患者,麻醉手术前评估中的哪些情况最容易导致麻醉方案的改变？,麻醉计划中，,20%,发生改变,胃返流,胰岛素依赖型糖尿病,哮喘,怀疑呼吸道不畅,择期手术患者可接受的最低红细胞比容是多少？,ASA I-II,级的患者,有系统性疾病但代偿良好,（,ASA III,级）,冠状动脉疾病或,创伤及潜在多器官功能衰竭,允许,Hct,降至,18%,Hct,最低为,24%,Hct,应大于,35%,哪些患者应进行肺功能（,PFT,）检查？,因为,PFT,的敏感性相对较低且价格昂贵，故不建议作为吸烟或肺部疾病患者的常规检查。多数情况，病史、听诊和胸片对制定麻醉计划已经足够。,严重阻塞性肺病，有肺部疾病但须行上腹部手术或其他时间长、范围广的手术的患者 行,PET,可帮助判断麻醉后苏醒或撤除麻醉呼吸 或调整术式。,什么时候需要其他科室专家进行术前会诊？,术前会诊分两类：,诊断明确,：,但需要进一步治疗以适应手术,有未控制的糖尿病、高血压、,哮喘、甲亢等系统性疾病，,则应请内科医师进一步治疗。,诊断不清：,需要明确诊断以便麻醉处理,如,50,岁以上患者,近来出现加重性胸痛，,则请心脏专家会诊；,术前戒烟有哪些益处或不利？术前戒烟多长时间有效？,并不是手术前必须戒烟的观点。,戒烟早期，有些患者痰量增加，还有些患者出现新的气道反应性疾病或原有症状加重。戒烟虽能降低动脉栓塞危险，但深静脉血栓危险有所增加，还可能出现尼古丁戒断相关的激动和焦虑症状。吸烟产生的,CO,降低氧供，尼古丁加快心率并导致外周血管收缩。,停止吸烟,12-24,小时，,CO,和尼古丁水平降至正常；戒烟,2-3,天，支气管纤毛功能提高。但研究表明，只有戒烟,6-8,周以上，术后呼吸系统并发症才显著降低。,一个,85,岁的病人和一个,58,岁的病人患同样疾病，哪个麻醉风险更大？,从宏观角度讲，处于相同环境中年龄越大，麻醉与手术风险越大。但麻醉与手术的风险是由多种因素决定的。,比如，一个资深且经验丰富的麻醉医生给,85,岁病人实施麻醉和一个资历浅且麻醉经验匮乏的年轻医师给,58,岁病人实施麻醉，就病人本身而言，所要经历的麻醉风险那个更大？相同状况的病人在不同级别的医院所经历的麻醉与手术风险亦有不同。,因此，麻醉手术风险的判定是相对的，应该从患者和医师本身角度出发，结合环境因素综合判断才是科学和客观的。,。,如何评估患者的凝血状态？基本实验室指标的最低要求是什么？,既往史最重要,麻醉医师应常规询问有无异常出血或瘀斑，影响出凝血的疾病及用药，出血家族史或既往手术有无异常出血。,有任何阳性发现，均应进一步询问有无鼻出血、血尿、黑便。这些信息可提示血小板功能受损和,/,或血小板数量减少,瘀斑常提示血小板功能或数量异常、血管壁完整性受损；消化道出血见于早期出血性疾病、凝血障碍或纤溶系统异常。,严重、致命性出血史，特别是自发性皮下血肿或关节腔出血，通常为凝血因子缺乏。如止血后又自发出血，也提示凝血障碍,基本实验室检查包括：血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间。保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为50109/L,，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为,20%-40%,。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，则可导致大出血。由此可知，患者既往在评估凝血状态尤其是血小板功能时是十分重要的。,小儿上呼吸道病毒性感染（,URI,）是否需要推迟手术？,小儿上呼吸道病毒性感染改变气道分泌物的量和质，增加气道的反应性，出现术中或术后支气管痉挛、喉痉挛及低氧血症。肺部并发症危险可持续,2,周，甚至,6-7,周，新生儿危险更高，以往的,麻醉学,建议,URI,后至少,7,周应尽量避免麻醉。,然而实际情况为：小儿每年平均患,URI5-8,次，大多从秋季到春季。择期手术将太容易被推迟。因此，麻醉医生应区别,未合并,URI,的慢性卡他症状,或是,URI,合并下呼吸道感染（,LRI,）。,慢性卡他症状通常不是因感染引起。未合并,URI,时，症状为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及发热低于,38,。严重,URI,或,LRI,患儿均应推迟手术。除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾病，大多数麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进行手术。,麻醉前用药的原因,术前用药的重要性,安慰患者：,包括解除焦虑、不安、失眠、疼痛,减少胃液分泌，提高胃液,pH,；,减少气道分泌,减少恶心、呕吐发生率,降低自主神经反射,（交感神经与副交感神经）,预防过敏反应预防感染,什么是心理准备？择期手术麻醉前理想状态是什么？,心理准备始于麻醉医生术前访视,择期手术患者,术前理想状态：,焦虑消除、,安静、呼之易醒并合作。,访视时应向患者解释,手术前、后的程序,并回答患者提出的各种问题,高血压可作为延期手术的唯一指征吗？,不能！,过去认为舒张压,14-14.6kPa,（,105-110mmHg,）的患者需延期手术。随着血管活性药物的大量应用，各种不同作用调节的降压药用于临床，麻醉医生已经能很好地控制围术期的高血压状况，对未经控制的高血压手术指征已有所放宽。麻醉医师手术前更应该考虑的不是高血压本身，而是高血压的继发性脏器功能损害是否严重。,低血钾患者的麻醉与手术指征能放宽吗？,单纯的低血钾已不像过去传统的认为有界定标准（,3.5mmol/L,），低于该值将考虑延期手术。低血钾和钾缺乏是两个不同的概念，,低血钾完全可以在机体钾总量不缺乏的情况下表现出来。,低血钾虽然理论上对机体各个系统的功能影响很大，但大量的麻醉临床实践证明，临床表现出的有害性远没有理论预计的多和严重。因此，对于无症状的慢性低血钾（,3.3-3.5 mmol/L,）病人无需延期手术，甚至不必行钾盐治疗。有临床报道，反复复查血钾不低于,3.0 mmol/L,、心电图没有改变的无症状患者，麻醉或围术期心律失常的发生率并不增加。,值得提醒的是，急性血钾降低（小于,3.0 mmol/L,），并伴发心脏并发症危险因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黄中毒、心律失常、缺血性心脏病及高血压长期服用利尿药及强心甙）的患者应延期手术，即便是轻度的低血钾症亦是不适宜的，应进行补钾。,