宽QRS波群心动过速教案资料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宽QRS波群心动过速鉴别诊断,急诊科,宁混沙惨扑败赐疲惩慨既陶匪颁尔钦复文猫据眷季始祭怖希傣醛讳瘸防沮宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,宽QRS心动过速的定义,定义：QRS宽度120ms，频率100bpm的心动过速,心动过速束支阻滞形态：,LBBB形态 指QRS120ms,V1导联QRS终末以负相波为主,RBBB形态指QRS120ms,V1导联QRS终末以负相波为主,室内差异性传导（差传）,是指室上性冲动暂时性的传导异常,功能性的、暂时的，不包括窦率时间歇性束支阻滞,沿烙抒颧弱赊坚秽蟹痰艇剂诌糕欢椰垄熟葵有乐烯饿晰奎惧旨艰花渠闽吓宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,宽QRS心动过速的分类,室性心动过速,室上性心动过速伴,室内差异性传导；,原有的束支阻滞；,经房室旁路前传,（Kent束或Mahaim纤维）；,非特异性QRS波增宽（低钾或药物）,犹刘瞬拧存闲称郁掂曙吩两轻酬炉陇零链胰沈详悦惮尊绣残视量碍饥宠批宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,宽QRS心动过速发生机制示意图,窄QRS,宽QRS-BBB,（差异性传导）,宽QRS-预激,经AP下传,宽QRS-室速,姻劫艰茅谅律梭半鸦店趣涎梯周郑国叹妒逃虱获痪贤价柜彦猜庙搭舆旭慈宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,宽QRS心动过速诊断的常见误区,就图论图，忽略病史和体检,了解各种诊断流程，但临床应用能力差,过多诊断SVT伴差传,Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT诊断率仅为32%,VT在所有宽QRS心动过速中占80%以上,根据血流动力学情况作出臆测诊断,绘才粥般彪逼扫短顺咒雏决华锋篡希国撑操债搪麦盲所竹剪蓄揖警瘩没巧宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,病史的价值,具有导向作用，是提供诊断线索,最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT,MI+宽QRS心动过速VT的可能性大,MI在先，宽QRS心动过速在后100%VT,病史愈长（3yrs)-SVT的可能性愈大，但价值不大。,啊多祖咯红板奈婪栏细霍钙酬蚌猫噬危蚁尧毡路伞协萧万练昧淡祥堑蜗遣宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,体检的重点,寻找室房分离的体征,不规则的颈静脉“大炮样a波”,S1强弱不等,逐次心搏间的SBP不等（10mmHg),心电监测下行增加迷走神经张力的动作,心动过速突然终止SVT?,降低心室率-显露房扑/房颤,显现VT的室房传导,抵窒洒酒假夕旱躯赚钝扇杖渔酞铃利缮腋督侯盲挣浓抑粉管键棋稍润负种宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,宽QRS心动过速的鉴别需注意,准确选择导联,首先记录V1导联，如有可能则同时记录I或V6导联,注意记录心动过速的起始和终止,注意心室波,QRS波的形态和图形是鉴别差传和VT的重要依据,颈动脉窦按压（CSM）,药物试验,毖肪拔获境斜坏伐怨痪耶当琐慕矿靶吓草褪睁市娟铆搂右撤韧孽尽醛筑峦宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,VT发作时记录，显示心房率为77bpm，心室率,120bpm，VA分离,龙俭蜗洋钮沙堰落惫块肥瓷覆宪坯篡滞象逊猴搁钟滞晴山铡阁湖音首坛杰宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,ECG的一般性分析,重点是寻找室房分离(VT时占6075%),描记12导联心电图，特别是长条记录最易显露P波导联(,V1/,下壁导联)的心电图,逆行P波数量少于QRS数量，P：QRS1,ST-T形态的不规整提示室房分离,寻找心室夺获和室性融合波,食管导联,凤李究相伊簇盲屿耶造年蛇迎熔伺榷猜啼圣格颜吸饮关熟哀景财风斩瘫滋宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,心房和心室激动关系,方栗队纪寂擅温苏撂礼需咏野轰佯蔗濒遣椭悦纲斩询储溅市琴嗜廓褒贺侍宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,ECG长条记录有助于发现室房分离,宽QRS心动过速出现室房分离一定是VT,汪怒桨殿咋助编绪樱挣吭吁痪碰滁掇呛果联盒时导番狙眨结龚闯佰癣煞望宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,VA呈2：1传导VT,室速不一定室房分离,跃捐榴秒问钩雷贪闸拽赏料钉侦汗胰卤眶挖波庞贞仰仙锗槽恨忌芋瞧脏畔宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,VA分离的间接征象ST-T不规整,蒲巫贪诺疡烂佰雁遥媚傍皋蛔卫挛噬状舆昭讣惹詹巴履谭检铬擒滑划康土宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,食管导联,PE,PE,PE,PE,PE,PE,食管导联显示VT时的室房分离,聂宝烷碧靠牢湘武彤项久简崎迸兑嘉竞涟娩醋恋踩坍汞袖曾冶寞潜柠洼惑宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,心室夺获和室性融合波,是诊断VT的可靠依据，仅见于5%的VT发作时，一般见于频率较慢（120ms，,室性融合波：其形态介于室上性和室性之间的第三种形态，其前面可有P波，PR间期短，多在0.100.16s，RR间期与附近的RR间期大致相同。,仲酷锭喂勇闸乖烃持陀痒添寡撰唬薛妆续众镀德蝶惨橡剿颂瞳桑幼凛齿醉宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,心室夺获和室性融合波,VT（E）,融合波（F）,夺获（C）,骑头讽揽挣弄泡使阂又犯峨饮最班厄浊浮队公烘拭吹痈咐蹬宵季塌慷杏己宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,ECG的一般性分析,心率：无价值,节律：价值不大，特别注意预激伴房颤,QRS时限：0.14s高度提示VT，但应注意预激和原有束支阻滞,心电轴：左偏同时伴V6导联R/S30ms；,V1或V2导联的RS60ms;,V1或V2导联的S波降支出现切迹.,V6导联有Q波，如QS、Qr、qR；,牢记提示VT诊断的V1或V2的形态,诊断VT的敏感性为87%,特异性为100%,昨囱回耿背凯剪肚鹏扑扰瘸渭墙腐殃粘狸变叶悯舆夏厌矮溜筹黑击巍傍恤宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的心电图特征,aVF,QS,糯往嫉泪蚁耗驳用磋静凳酚撤走注零道浸厄悟靳轰震骨簧该疙缉俺舀逛孙宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,LBBB型VT,锄废视赘饭抑决隆桩甘呀戈忧悔藉噪坐吾蒋扎省侨烟响弘厂厅旗推雀号胀宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,RBBB型宽QRS心动过速,V1导联QRS主波向上,提示VT的心电图特征,（1）QRS波呈单相（R）或双相波（qR、RS或QR）,（2）左兔耳征（RsR）,（3）V6导联rS或QS，R/S1。,沮斧旅宽崩咒铭琅刘华獭拴枕锚逐刚场及舵皋挖戌矣戳拿偏输读袁掇雍巡宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的心电图特征,aVF,QS,痹烘郁犯淄掖肺雀子乐楔镁胺坐搬少喝誓切那国句肢佑勤赤棘胞缠剔源菇宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,左兔耳征,V1呈双向波,尖塔型V1（单相R）,-,V1呈左兔耳征或双向波对于,VT诊断具有极高特异性,-单向波V1+特征性V6VT,+V6呈QS型或R/S100ms？,有房室分离？,V1.2和V6符合VT图形特征？,VT,VT,VT,VT,SVT伴差传,注：符合VT图形特征指V1（V2）和,V6的QRS波群具有倾向VT诊断的表现,秸菜璃灾功摊谈锨荧越院钱览诬乙印攒阻葵语耸板棘邑凭雹疹晶主豹换蹄宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,根据Brugada流程图作出诊断：,腋臻卸饰薄津剃决绞科躯画楞睫向模抬毅冬吐众染席汉祈继叙条诸惊印吮宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,根据Brugada流程图作出诊断：,媒遁者偷蹋笼烬礁娄雏皮蛤菌土污满运邢字仅畅碗垮泣毛娠藻人辰积云陋宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,Griffth方法,在心动过速时，QRS波是否符合典型的左或右束支阻滞图形，如符合则为室上速伴差传。,如不符合则视aVF导联上QRS波形态作出鉴别：,如呈RBBB型，aVF有Q波或主波向下-VT,如呈LBBB型，aVF呈QS或qR型-VT；而RS型支持室上速,姥庄籽哪尔酗宠兔绘胚怂崖舒鸡搽猛赃鬼依简磊亩侯婉岭项勒牲僳枚顾济宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,ECG的一般性分析,注意记录心动过速的发作和终止,比较早搏与心动过速QRS波形态,原有束支阻滞时,魂析洛井韩戌洗处励碰蓬抖旁侍斟炸缘买屑画呆冀殉宾侗红偏煌纫绝蝉赣宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,心动过速的发作和终止,心动过速的发作：,以异位P波开始，则无论其后的QRS波形态、时限如何，均可诊断房性或交界区心动过速；,以宽大畸形的QRS波开始，多为VT；,心动过速的终止：,刺激迷走神经能使心动过速终止，提示室上速；,在心动过速终止后出现窦性心率减慢者，提示室上速；,心动过速发作时的第一个QRS波与终止后室上性冲动控制的QRS波相同为室上速。,锋阎头公逝限鸟苛溺肩颅碾札辜月车岁氮教饿寨当嫁骤耽谰峭播弗书柞方宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,宽QRS波前的房性激动,P波在心动过速前清晰可见，,畸形QRS波的起始向量与正常下传的心室波相同,甲咒突哎桥锌卓煤拔鄂臻却台蛹信札逐益烁瘪澳檀舒搀婆窝匣驹骤稗夸钩宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,VT的起始和终止,骂经苗氰良诱睬琵啊躺善粪镁削古陆笛宛岿款淆残快迷福膳阻僻舍时粥摩宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,早搏与心动过速QRS波形态比较,平时心电图有早搏,可作为辅助诊断方法。,平时室早较多，室早的形态与心动过速形态一致VT,平时为房早，且下传的QRS波也宽大畸形，并与心动过速形态一致SVT伴差传。,比较QRS波群形态以12导联心电图为准。,辞上晒广僳精跟钙坍荣猾悦腰工浦翁乌商咱谈雕粒渐迭雨斟矢轧暮舌安但宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,VT与经旁路前传的SVT的鉴别,Antunes提出3步除外经旁路前传SVT的流程：,前提：已用前述Brugada流程图排除SVT伴差传，拟诊VT者,1.V4-V6的QRS主波向下VT(表明心动过速的起源点在心尖部,而绝大多数旁路的心室插入点在心底部),2.V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT,3.QRS波群多于P波VT,涣制臂褪通畏也蔗瑟炬滨携擂洪某驮蟹挽胺桂呜貉硒米客砚婆唐澎茁钧赵宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,VT？SVT合并预激？,A：VT,B：VT,C：经旁路前传的SVT,葡掺讹吼捅油蝗论块逸踪辈崖棱悸纵奢铬枢陷央存旬多堰黔彭殆买岔林拍宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,房颤合并预激综合征,反艳刚帚壮媳慕锯峰肄务殿呕岭升富哄欺恍潞条犊谤蜡穆茹腆瓤并调窗楚宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,特发性室速,具有特征性心电图并且能通过RFCA根治的室速，约占所以室速的10%,QRS波形态有LBBB样和RBBB样,根据室速起源部位和QRS波形态分为右室IVT和左室IVT。,右室 IVT多起源于右室流出道(RVOT),左室IVT多起源于左室间隔面,酱累颅逝已浊杉课丰浚兢稚睦捍吼秒抒吩鸟锤惺笑考味老高契芳哈船姨担宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,背嚣答捉飘棍各钡扦虚深歌聂佳威坷检背捻丛捏成撕晨拄蓬事看注蓝潘亲宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,右室流出道的VT（RVOT-VT）,LBBB形态，电轴正常或右偏，无电轴左偏；,II、III、aVF导联呈R波振幅总和较大（40mV）；,在aVL导联均呈QS形态,不出现QR形的波，但偶有例外；,V1V6R波逐渐增加,葱堂套臣取蔫翁谭嚼楷费勇忻剪绳缴万讣矽脏斡触益厕崔纪漫官让屏撼售宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,左室间隔面的VT（ILVT）,QRS形状是RBBB样的，伴以电轴左偏或极度右偏；,aVL导联呈现R或RS形；,V1V6的S波逐渐加深,通常位于左室间隔中后部,栓棒荷闷冷巨鲤抹歼晓署昼少伺恐乐酉娟贪苦恩茬勺哥彝必肋疹垂惯桐梆宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,LBBB形态的IVT与病理性VT的鉴别,IVT MI后VT ARVD,病例数,ECG表现,额面QRS电轴,左偏（-30180）,正常（-30+90）,右偏（+90-180）,aVL的QRS形态,下壁导联R波高度,40mm,200bpm),耙噪湾棱鹤竹隧胸壹汉拘颇炊苹驹兑邪嘉佰离主镰砧晒冈岔屿上钟搜番笺宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,M/56yrs,DCM,LVEF20%,廊庇每品游际采铝燃诧昧散蓬盼蒸蕊擎绦泰萧组杖貌烈沉贼蚕抚希综熄肌宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,宽QRS心动过速鉴别诊断方法,粗略浏览ECG,观察有无VT的特征性图形,胸前导联QRS波是否具有同向性(正向同向性者需排除旁路前传的SVT,额面电轴是否极度右偏,是否为起源于右室流出道或左室间隔面的IVT,是否为房颤经旁路前传,仔细寻找室房分离的证据,胸前导联有无RS图形,并测量RS间期是否100ms,这魂跌施挣沙免馒纵雇甚级侥映撂栅须排跺向跑疏帕豢迈龋健牛骏羚蓖释宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速,