1、
贫困精神病患者医疗救助知情同意书
经本人或监护人申请，县、乡（镇）残联及人民医院研究审定，
同志贫困精神病患者，确定为
“公益金”救助对象。由于精神病患者的特殊性及抗精神病药物治疗存在一定的副作用，故需明确医患双方各自责任，现将有关事项告知如下，并请大家共同遵守。
一、救助内容
救助对象从县残联领取医疗救助卡后，凭卡到指定的县人民医院门诊部就诊。全年免费为每位持卡人提供价值400元的精神病治疗药物，既医疗救助卡中的23种常用药品（包括：氯丙嗪、奋乃静、泰尔登、氯氮平、舒必利、氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯（针剂）、阿米
2、替林、氯丙咪嗪、麦普替林、多虑平、碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、安坦、安定、佳静安定、舒乐安定、氯硝安定、心得安、果导）。如根据病情需要使用23种药品以为的药物或者总价在400元以上的部分、以及其他的检查治疗费用等需要自己负担，由持卡人每次就诊时与门诊部自行结算。
二、监护责任
给精神病人予以卡精神病药物治疗是一种有效治疗手段，一般情况下是安全的。但此类药物常发一定副作用，通常为常见副作用，但不排除罕见的严重副作用。常见副作用有：流涎、手颤抖、静坐不能、颈项歪斜、口干舌燥、鼻塞、乏力、嗜睡、心跳过速、皮疹、肥胖、用药后摔跤等。罕见的有阻塞性黄疸、粒细胞减少、视网膜色素沉着
3、癫痫样抽、剥脱性皮炎、肝功能损害、低血压休克、恶性征候群等、甚至死。对一般常见副作用，给予一定治疗或停用精神病药物治疗，症状可以得到缓解。迟发性运动障碍，罕见副作用虽然一般情况下不会发生，但由于其不可预料，无法预防。因而，一旦发生，往往症状严重，甚至可能发生患者死亡。尽管指定医院会尽心尽力救治，但由于目前医学水平的局限性，仍有可能发生上述严重情况。
当患者在家治疗期间，必须指定患者家属作为监护人，负责对药物的保管，遵医嘱按时按量监督患者服药，严密观察疗效及副作用。当患者出现病情变化或副作用时，请监护人立即带患者指定医院就诊及治疗，如出现严重副作用，请及时到上级医院救治。
通过上述有关事项的告知，作为患者监护人或直系亲属我已经明白了卡精神病药物治疗通常情况下是安全的，但由于目前医学水平的局限性，不能完全排除药物副作用及意外情况的发生。对此表示完全理解，并同意接受对我亲人医疗救助。如发生上述副作用及意外情况，与人民医院、各级政府部门及残联无关。
我们会竭尽全力为您的家人的康复服务，祝您的亲人早日康复。本同意书一式两份，县残联、患者家属监护人各执一份。
监护人签名：
与患者关系：
残联（公章）：
医院年
月
日
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