成人高级心血管生命支持ACLS.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,成人高级心血管生命支持ACLS,高级心血管生命支持定义,高级心血管生命支持重要程序,气道管理的辅助措施和通气,心脏骤停的处理,心脏骤停后管理,内,容,高级心血管生命支持（ACLS）,在BLS的基础上应用特殊仪器及技术，建立和维持有效的呼吸和循环功能，通过ECG监测和心电图判读识别及治疗心律失常，建立有效静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发病。,ACLS重要程序,建立人工气道,机械通气,静脉通路,与药物复苏,脏器功,能监测,CPR,期间通气和氧疗,1、球囊面罩,2、气道的辅助措施-口咽通气道,3、高级气道,-气管插管、切开,CPR,期间通气和氧疗,CPR期间经验性使用100%的吸氧浓度可尽量优化动脉血氧含量，对应增长氧输送；故心肺复苏期间，一旦有也许使用100%的吸氧浓度是合理的。,气管插管,CPR期间插管目的是限制胸外心脏按压中断时间在10秒之内。,每分钟 8-10 次人工呼吸，伴以持续的胸外按压,观测,观测两侧胸廓起伏,上腹部听诊-听不见呼吸音,两侧肺野听诊-呼吸音对称且足够,仪器确认,1.机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓和严重的低氧血症与高碳酸血症，为急救呼吸衰竭的基础疾病及诱发原因争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。,2.常采用的模式是间歇正压通气（IPPV）或辅助控制通气A/C。,机械通气,心室颤动,无脉性电活动,心室停搏,除了高质量CPR外，唯一已经证明可提高出院存活率的心律特异性的治疗是,室颤/无脉室速的除颤,且,心室停搏与无脉性电活动,，均,不属于,除颤范围,心脏骤停的处理,1.适应症：心室颤动和心室扑动的绝对适应症,2.心跳骤停后先立即行心肺复苏，同步准备除颤仪，判断假如是室颤要在3分钟内除颤。,3.一次电除颤后，无需立马观测心律，此时应立即恢复新一轮的心肺复苏，再判断心律，确定与否再次除颤。（虽然一次除颤成功，初期刚恢复心律仍无法满足重要脏器血液供应）,4.除颤成功定义：1）室颤消失，变为心室静止；2）,恢复自主心律。,注：不提议“持续三次电击方案”,电除颤（非同步电复律）,除颤能量,成人除颤,肾上腺素,CPR期间最常用的心血管活性药物；,明显升高中心动脉压，增长冠状动脉和脑灌注压,应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的；提议成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg,静脉给药骨内给药（骨髓腔穿刺）气管内给药,用于停搏心律的药物,抗心律失常药,首选胺碘酮，序贯应用CPR电击CPR血管收缩药治疗却无法获得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150300mg胺碘酮,假如没有胺碘酮，可静脉应用利多卡因（初始剂量为11.5mg/kg，每隔5-10min减半反复，最大剂量3mg/kg）,用于停搏心律的药物,心脏骤停期间不推荐常规使用的措施,阿托品（不再做为心搏停止和无脉性电活动时的常规用药，并已从高级生命支持中的心跳骤停处理流程 中去掉）,碳酸氢钠（人工气道建立成功，进行机械通气后可根据血气分析予以此药）,不主张联合用药，所谓“心三联针”已经淘汰,不主张心内注射，给药途径最佳选择为靠近心脏的大静脉。,给药途径：,1.外周静脉给药：推药后再迅速推20ml生理盐水利于药物进入循环；试验证明，从外周静脉给药自然到达心脏约10-15s）,2.骨内给药：药物剂量与静脉给药相似，但国内难以实现,3.中心静脉给药：纯熟操作的急救人员实行,4.气管导管内给药：假如不能建立以上通道可气管内给药，一般气管内给药剂量是静脉剂量的2-2.5倍，之前用注射用水或生理盐水稀释（5-10ml）,用力（5 厘米）迅速（100 次/分钟）按压并等待,胸壁回弹,尽量减少按压的中断,防止过度通气,每 2 分钟互换一次按压职责,假如没有高级气道，应采用 30:2 的按压通气比率,继续保证高质量的心肺复苏,CPR期间的监测,脉搏和血压,冠脉灌注压(CPP)和动脉舒张压-假如动脉舒张压 20 mm Hg，尝试提高心肺复苏质量,中心静脉血氧饱和度（ScvO2）-假如 ScvO2 30%，尝试提高心肺复苏质量,脉搏血氧测定,动脉血气,超声心动图-可诊断心脏骤停的可逆病因,5H 5T,1.恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注,2.转移到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房,3.识别并治疗急性冠状动脉综合症(ACS)和其他可逆病因,4.控制体温以增进神经功能恢复，初期进行降温，头部为主,5.预测、治疗和防止多器官功能障碍，包括防止过度通气和氧过多。,心脏骤停后治疗的初始目的和长期关键目的,心脏骤停后的管理,亚低温和目的体温管理,治疗性低温（亚低温）能改善存活率和神经功能的康复；,院外室颤型心脏骤停ROSC（自主循环恢复）后昏迷成人患者，推荐降温（肛温）到3234并持续1224小时；,对院内任何初始心律或院外初始心律为PEA（无脉性电活动）或心室停搏的心脏骤停ROSC后昏迷的成年患者，也可以考虑人工低温；,对于心脏骤停复苏后的自发性轻度低温（32）的昏迷者，在ROSC后第一种48小时期间应防止积极复温；,患者ROSC后，应亲密监测患者中心体温，积极采用措施防止体温过高。,减少体温/脑温,减少脑代谢,减轻脑水肿,减少颅内压,改善脑灌注,改善氧供需平衡,减少酸中毒,克制氧自由基,过氧化反应,减少脑细胞死亡,呼吸的评估和支持,ROSC后，应防止常规过度通气，由于这也许会导致大脑血管过度收缩加重全脑缺血。过度通气或过大潮气量会导致胸内压增高，可导致血液动力学不稳定。,可以考虑调整通气频率和潮气量，以维持正常偏高的PaCO2（4045mmHg）。,一旦ROSC，调整FiO2到使SaO294%时所需的最低浓度，保证有足够氧供同步防止组织氧过多。,心脏和循环的评估与支持,ROSC后，应评估患者的12导联ECG和心脏标识物。应立即做ECG，以确定与否有急性ST段抬高。,血流动力学不稳定者，采用补液治疗和血管活性药、正性肌力药和强心扩管药。必要时进行调整，以最大优化血压、心排出量和全身灌注。目前认为合理的目的是MAP（平均动脉压）65mmHg,神经学的评估和支持,ROSC后癫痫发作常见，发生于5%20%昏迷的心脏骤停存活者。,与用于治疗其他病因导致的癫痫持续状态相似的抗惊厥方案，可以考虑在心脏骤停后患者使用。（地西泮、苯妥英钠）,其他器官系统的评估和支持,心脏骤停后ROSC的成年患者，可以考虑血糖中等控制目的（810 mmol/L）的方略。心脏骤停后不应试图控制血糖浓度在更低范围（4.46.1mmol/L），由于这会增长低血糖的危险。,心脏骤停后人工诱导低温期间，对于需要机械通气或克制寒战的危重病患者，考虑合适使用镇静和镇痛是合理的。神经肌肉阻滞剂的使用时间应尽量减到至少或不使用。,心,脏,骤,停,后,的,管,理,ACLS 环形流程图-AHA,THANK YOU!,谢谢大家！,