医院质量管理体系健全和等级医院管理迎评准备.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Unit of measure,Source,：,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医院质量管理体系健全和等级医院管理迎评准备,医院质量管理体系健全和等级医院管理迎评准备医院质量管理体系健全和等级医院管理迎评准备纲 要一、三级综合医院评审原则对医院管理规定,二、医院质量管理体系框架,1、体系要素,2、体系运行模式,3、院科两级管理、三级质量控制运行模式,4、程序文献,三、医院质量管理体系运行,1、常用管理工具,2、“PDCA”循环工具的应用,四、医院管理资料整顿,1、职能、保障部门管理资料整顿,2、临床、医技科室管理资料整顿,纲 要,一、三级综合医院评审原则对医院管理规定,二、医院质量管理体系框架,1、体系要素,2、体系运行模式,3、院科两级管理、三级质量控制运行模式,4、程序文献,三、医院质量管理体系运行,1、常用管理工具,2、“PDCA”循环工具的应用,四、医院管理资料整顿,1、职能、保障部门管理资料整顿,2、临床、医技科室管理资料整顿,患者安全,医疗质量安全管理和持续改善,坚持医院公益性,医院服务,护理质量安全管理和持续改善,三级综合医院评审原则,医院管理,一、三级综合医院评审原则对医院管理规定,六,章,第,6151,制定完整的,医院规章制,度、岗位职,责和诊断规范,四,章,第,4,1,1,1,有健全的质量,管理体系,医院,管理,医院,服务,患者,安全,护理质量安全管理和持续改善,患 者,满 意,医疗质量安全管理和持续改善,坚持医院公益性,我们有管理体系吗？,1,、标 准 要 求,2、医院自身发展规定,建立健全医院质量管理体系,目前医院常用的质量管理体系原则：,（行业通用的构造完美、强调过程）,（医学专业的、重视理念、强调患者安全）,统一工具：循环,医院质量管理体系（个性化的、更具操作性）,管理制度、规章、规范,资源管理,各类活动,检查,分析,改善,二、医院质量管理体系框架,（,ISO9000,）,（,1,）体系要素：,顾客,规定,管理制度、,职责、规范,资源管理,各类活动,检查、分析,和改善,输入,成果,顾客,满意,持续改善,增值活动,信息流,输出,（,2,）体系运行模式：,顾客,规定,管理制度、,职责、规范,院级资源管理,科级资源管理,院级质量管理活动,科级医疗服务活动,院级质控,科级质控,班组,人员质控,输入,成果,顾客,满意,持续改善,增值活动,信息流输出,（,3,）院科两级管理、三级质量控制运行模式：,操作程序（作业指导书、SOP文献）,程 序,文 件,制度怎样制定,资源怎样管理,活动怎样开展,怎样检查分析和改善,（4）程序文献各类活动准则：,用文献形式规定行动次序依法行事、行动统一、配合默契减少随意性减少不确定性减少交叉、反复减少等待、挥霍防止脱节掉链提高工作效率减少医院成本提高医院整体水平,举例1：南京市第一医院质量管理体系文献：,院科,三、质量管理体系运行,1、常用管理工具：PDCA循环,QCC（品管圈）,HVA（脆弱性分析）,RCA（主线原因分析）,是全面质量管理所遵照的科学管理程序（思绪）。,它反应了质量管理活动的基本规律。,是质量管理体系运行的基本方式。,是质量管理体系持续改善的工具。,2,、“,PDCA”,循环工具的应用：,P（Plan）计划、筹划、设计,D（Do）做、执行,C（Check）检查、考核,A（Action）处置,A P,C D,大循环套小循环，一环扣一环，,小环境保护大环，推进大循环,循环前进，螺旋式（阶梯式）上升,四、医院管理资料整顿,1、总体思绪,2、职能、保障科室管理资料整顿,3、临床、医技科室管理资料整顿,（一）总体思绪,P、建章立制（筹划、方案、措施）,D、培训、指导、贯彻,C、检查,A、分析改善,院级管理,P、建章立制（方案、措施、流程）,D、实行过程（培训、指导、布置）,C、检查（科组）,A、分析、改善,科级管理,按PDCA次序整顿资料,A,级,B,级,C,级,D,级,优秀,良好,合格,不合格,完全达到,一般水平,以上,一般水平,一般水平,以下,有持续改进且有成效,有监管有结果,有机制且能有效执行,仅有制度或规章或流程，未执行,PDCA,PDC,PD,P,PDCA在原则评审中的应用,（二）职能、保障部门管理资料整顿,大概念：针对原则条款准备对应资料：,1、先建章立制、规范流程，完善程序，,归建文档；,2、职能部门理解原则，分解到科室；,3、职能部门规范文档样板，指导科室,归建文档资料。,制度培训、深入指导、贯彻到科。,1、发现问题及时分析、制定改善措施,2、督促整改，到科到人、改善到位,3、固化有效措施,组织检查（全面检查、专题检查）。,A P,C D,1、完善修订程序、健全规章制度、保证全院知晓到达“C”,1,修订,职能部门修订（或多部门协作）,2,讨论,相关委员会讨论完善,3,审定,院长办公,会审批,4,发布,正式发文,全院知晓,修订完善医院管理规章制度,明确职能部门的岗位职责（岗位阐明书）,制定各项工作流程（程序文献）,用培训的措施公布文献,分析、改善（补课、补考）,制定培训计划（常规计划、临时计划）,组织培训,(,时间、地点、签到、照片等）,培训内容（老师简介、课件）,效果评估（试卷、成绩记录）,2,、完善职能部门培训台帐,3、健全监管资料、科室留有痕迹到达“B”,组织,检查,（分,两步,）,分析、整改,监管资料完整,“B”条款规定职能部门有大量的监管文档资料,检查时在科室留有痕迹,对检查发现的问题要分析，制定措施、跟踪成果,科室管理记录册,不合格纠正防止措施表,A P,C D,4、重视处置资料，固化有效措施，,保持良性循环到达“A”,8、持续保持,7、总结经验,并进行原则化,4,、措施计划,3,、原因分析,2,、找原因,1、分析现实状况找问题,5、对策实行贯彻负责人，实行措施环节,6,、检查效果,医疗技术、高风险操作文献（目录）,完善诊断指南和操作规范,对照原则和条款规定，梳理全院应知应会内容,对照原则规定规范替代治疗方案,对照原则规定印制医院急救手册,规范申请单、知情同意书等医疗表单,一类医疗技术,二类医疗技术,三类医疗技术,高风险操作技术,（,1,）完善医疗管理,6,项基本资料,5,、抓住基础、突出重点,（,2,）关注,5,个重点,重点工作,重点科室,重点环节,重点疾病,重点手术,科室制度汇编,科室重要的活动记录本 共同,科室质量与安全管理记录本,（科室管理记录册）,科室应知应会,临床手术科室19个记录本,临床非手术科室17个记录本 不一样,各医技科室有关记录本,（三）临床、医技科室管理资料的整顿,科室业务管理制度 科室行政管理制度,科室管理制度汇编,医院有关,管理制度，,行业有关法律法规,专业有关管,理制度、诊断规范,制定科室业务管理制度的根据,科室基本业务管理制度和台帐,如：关键制度,科室质量与安全管理记录本（科室管理记录册）,重要性,和科室其他记录本的关系,1、是必查的台帐,2、是体现科室管理的台帐,3、是体现科室综合水平和实力,的台帐,4、是体现院、科两级管理衔接,的台账,5、是体现院、科、组人三级,质控的台帐,6、是体现关键理念PDCA循环,的台帐,1、体现对其他台帐的检查和监督,2、体现对科室每月的质量与安全,管理状况,3、体现对科室重要指标的控制与,改善状况,4、体现科室整体计划工作完毕情,况,5、体现对各小组人员质量自查,与改善的状况,举例：呼吸科管理资料和台帐,举例：神经内科管理台帐,科室记录本应当注意的问题,1、有的内容尽量手写，增,加材料可信度,2、确需打印，严禁科室间,粘贴，科室内容反复粘贴,3、参与人员手写签名,4,、体现成效应当有曲线变,化图,5,、科室有自查自纠材料,6、科室备有监管部门的监,管材料、反馈成果注意和,监管部门材料的真实对接7、科室交接记录本按照有关,制度予以执行,Text,Title,8、根据个人能力和水平对记录,本进行任务分解9、科主任和联络员要定期检查、,指导10、记录要真实可靠（防止出,现问题）,xxxxx,注意！,谢谢！,谢谢欣赏！,/11/5,35,