1、WSJ/KJC-01-JL-01
申报种类
学科分类
编 号
医学研究课题设计申请书
课 题 名 称：__________________
课题申请单位：__________________
课 题 负责人：__________________
联 系 电 话：__________________
申 请 日 期：__________________
XXX 卫 生 局
课题设计申请书填报说明：
一、填写申请书前，请先到大连市科学技术信息研究所进行查新检索，申报时，请将查新检索
2、报告和知情同意书附后。
二、申请书各项内容，要实事求是，逐条认真填写，不得空项。
三、科研课题题目要简明、确切，原则上不超过25个字，不出现英文字母和标点符号。
四、申报种类包括：A医学卫生科技联合攻关项目、B重点支持项目和C科技自主创新与普及推广项目
五、研究领域和学科分类请参照以下名称具体填写：
研究领域：⒈基础医学⒉公共卫生学⒊临床医学⒋药学⒌其它
学科分类：⒈基础医学：病理学、生物化学、生理学、生物物理、免疫学、医学遗传学、生物医学工程、微生物学、寄生虫学、人体形态学、分子生物学、细胞生物学、放射医学核医学、实验动物学、病理生理
⒉公共卫生：卫生基础学、环境卫生、劳动卫生
3、放射卫生、饮食卫生、计划生育、妇幼卫生、流行病学、防疫学、医疗保健、儿少卫生
⒊临床医学：内科学、外科学、妇产科学、儿科学、神经病学、精神病学、皮肤病与性病学、耳鼻喉科学、眼科学、口腔科学、物理诊断学、传染病学、整形外科学、临床药理学、法医学
⒋中西医结合
⒌社会医学与软科学
⒍其它
六、申请书文本要打印（A4），一式5份。
简 表
研究课题
课题名称
研究领域
学科分类
申请金额
起止时间
课题组人员
人
高级
人
中级
人
初级
人
辅助
人
课题负责人
姓名
性别
出生年月
技术职称
最高
4、学位
单位名称
单位联系电话
申请人联系电话
通讯地址
邮政编码
主要研究内容和意义摘要
不超过250字
预期成果摘要
不超过125字
一、课题的意义和必要性（1000字以内）
二、课题依据（相关领域国内外技术现状和发展趋势，1500字以内）
三、课题的主要研究内容、研究方法、工艺路线、关键技术
四、课题预期目标与具体考核指标
五、课题的主要技术特点和创新点
六、课题实施年限及年度技术安排
七、课题总投资预算、资金筹措及来源渠道
八、课题预期成果的经济与社会效果分析，与国内外同类技术竞争力分析，成果应用前景分析
九、课题的基础条
5、件（与课题相关的现有技术、设备基础和工作基础）
十、课题承担单位、参加单位及分工（联合申请单位须签订协议，明确各自所承担的工作和责任）
十一、课题负责人背景资料
十二、主要参加人员名单（参加者要签字）
姓名
年龄
专业
职称
所在单位
签字
十三、单位学术委员会评审意见
委员会负责人签字：
年 月 日
6、十四、单位医学伦理委员会评审意见
委员会负责人签字：
年 月 日
合同签署各方：
主持部门（甲方）：大连市卫生局
负责人：
盖 章
年 月 日
承担单位（乙方）：
单位科技主管：
课题负责人：
财务负责人：
单位盖章
年 月 日
本合同自甲、乙双方签字、盖章之日起生效。
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