磁共振小肠造影的临床应用.pdf

16上海医药 2023年 第44卷 第21期（11月上）专家论坛磁共振小肠造影的临床应用卢玉花 解骞 申晓俊 吴霜 梁宗辉上海市静安区中心医院（复旦大学附属华山医院静安分院）放射科 上海 200040摘 要 近年来，随着 MRI 设备及其快速扫描技术的发展，磁共振小肠造影（magnetic resonance enterography,MRE）在临床上得到广泛应用。MRE 不仅可以显示小肠黏膜及其腔内情况，而且能够观察肠壁和小肠在腹腔内的位置、结构，甚至能够兼顾观察小肠周围其他脏器（如肝、脾、膀胱等）的情况。MRE 已逐渐成为小肠疾病诊断的重要手段。关键词 小肠疾病 MRI 磁共振小肠造影中图分类号：R814.43;R574.5 文献标志码：A 文章编号：1006-1533(2023)21-0016-07引用本文 卢玉花,解骞,申晓俊,等.磁共振小肠造影的临床应用 J.上海医药,2023,44(21):16-22.Clinical application of magnetic resonance enterographyLU Yuhua,XIE Qian,SHEN Xiaojun,WU Shuang,LIANG ZonghuiDepartment of Radiology,Jingan District Central Hospital of Shanghai(Jingan Branch of Huashan Hospital,Fudan University),Shanghai 200040,ChinaABSTRACT In recent years,with the development of MRI equipment and rapid scanning technology,magnetic resonance enterography(MRE)can not only show small bowel mucosa surface and cavity,but also observe the intestinal wall and its abdominal position and structure,and even other adjacent organs(such as liver,spleen,bladder,etc.).MRE has gradually become an important tool for diagnosing small bowel diseases.KEY WORDS small bowel diseases;MRI;magnetic resonance enterography随着生活水平提高，肠道疾病发病率呈上升态势。小肠会发生炎症性、肿瘤性、功能性和血管性等多种病变，很多全身性疾病也可累及小肠。由于小肠迂曲、冗长、重叠的解剖特征，加之患者一般没有特殊的症状和体征，生化检查又无特异性，小肠疾病的临床诊断较为困难。传统的 X 线小肠钡餐检查、胶囊内镜只能显示小肠黏膜和腔内的情况，对于小肠肠壁、腔外和周围软组织的状况则不能了解，致使即使发现了病变亦难以对病变性质作出准确的判断。内镜检查能够准确判断小肠黏膜病变及其程度、性质，但无法了解小肠黏膜下层、肌层和周围结构的状况。内镜检查受检查前准备、检查时体位和患者个体因素的影响，有时还会导致腹痛、急性胰腺炎等并发症。多层螺旋 CT 检查因其优异的密度分辨力、扫描速率和较低的花费，可以弥补传统X 线小肠钡餐检查的部分不足。CT 小肠造影（CT enterography,CTE）可全面观察小肠黏膜、肠壁和腔外的情况，在小肠病变的检查和定性方面有很大的优势，并能进行影像后处理，从而充分显示小肠病灶的血供、范围，炎症性肠病的“梳状征”，血管性病变和腔外并发症。不过，CTE 对软组织的分辨力低，且有电离辐射损害，在反复复发的炎症性肠病、孕妇、儿童和对碘对比剂过敏患者中的应用受限。近年来，随着 MRI 设备及其成像技术的快速发展，磁共振小肠造影（magnetic resonance enterography,MRE）在小肠疾病诊断中的地位越来越重要。MRE 同时具备CTE 和 MRI 的特点，能够提高对小肠病变的敏感性1，而高敏感性是影像学诊断小肠黏膜受累的关键2。MRE对软组织的分辨力高，能清晰地显示小肠肠壁、空肠的“螺纹状”黏膜、回肠平滑的黏膜，利用肠壁与肠腔内对基金项目：上海市科技创新行动计划医学创新研究专项项目（21Y11910600）；上海市卫生健康委员会卫生行业临床研究专项面上项目（202140033）；上海市静安区卫生健康委员会医学学科系列项目建设计划项目（2021PY01）；上海市静安区卫生健康委员会科研课题青年项目（2022QN03）；上海市静安区中心医院医学创新种子基金资助项目（JZ-2021zz07）通信作者：梁宗辉，主任医师，博士研究生导师。研究方向：影像诊断和医学影像学新技术的临床应用17上海医药 2023年 第44卷 第21期（11月上）专家论坛比剂产生的信号差异显示小肠的形态和厚度，同时可以显示肠壁外的系膜、腹膜和周围脏器的状况。MRE 检查简便，无创、无辐射、无痛苦，能多脏器、多序列、多方位、多模态地显示小肠内外的情况，还可电影动态观察，特别适用于儿童、孕妇、碘过敏和需要多次复查的患者，在小肠病变的检查和定性方面已逐步替代钡餐检查3，成为评估大多数小肠疾病的一线手段4-5。本文概要介绍 MRE 及其临床应用情况。1 MRE 及其方法1.1 对比剂MRE 主要用于炎症性肠病的诊断和评估，其检查成功的关键在于如何使小肠肠腔得到充分的充盈和扩张。肠腔充分扩张，可以准确地评估黏膜褶皱、肠壁厚度和强化程度。若有未扩张的肠段，可能会遗漏小的病变，还会出现假性肠壁增厚；肠壁塌陷，则会出现异常强化。小肠肠腔的扩张受患者依从性、对比剂容积和成像时间的影响。给予患者足量的对比剂，然后在最佳时间进行扫描，才能获得清晰的 MRE 影像。对比剂的给予方法有口服和灌肠两种，其中口服对比剂的量约需 1 350 2 000 mL。灌肠是在透视下将小肠导管经鼻插入十二指肠或空肠后注入大量对比剂，患者不易接受，且有辐射损害，临床应用不多。由于水到了小肠远段会被小肠再吸收，故单纯的水对比剂只能扩张近段小肠，对远段小肠的扩张效果较差。因此，一般都需在水中添加甘露醇、甲基纤维素、乳果糖或琼脂等，以延缓水的吸收，促使小肠肠腔充分扩张。使用对比剂，MRE 时小肠肠腔和肠壁的显示会更加直观，同时也可减少肠腔内气体和磁场不均匀所产生的伪影。鉴于 2.5%等渗甘露醇溶液口感微甜，成分稳定，不被人体吸收，可完全排泄，加之能够充分扩张小肠肠腔，使肠壁与肠腔信号对比明显，没有伪影，价格又低廉，患者接受度高，所以临床上一般都使用 2.5%等渗甘露醇溶液作为对比剂。MRE 时通常应事先充分清洁患者的肠道，然后让其分次（检查前约 1 1.5 h 每间隔 15 20 min）口服2.5%等渗甘露醇溶液约 1 350 2 000 mL 以充分扩张小肠肠腔，之后肌肉内注射解痉药山莨菪碱 10 20 mg以减少肠道蠕动。1.2 成像序列MRE 是以超快速 MRI 为基础发展起来的一种小肠影像学检查方法，其成像序列包括横断位 T1WI、T2WI、扩散加权成像（diffusion-weighted imaging,DWI）、电影序列、True-FISP 序列、HASTE 序列，以及动态增强扫描加冠状位 T2WI 等。T2WI 的信噪比和病灶对比比较优异，但呼吸运动、胃肠蠕动产生的运动伪影会影响小肠小病变的检出。电影序列可连续动态观察小肠情况，主要用于小肠粘连、激惹和蠕动功能的判断。HASTE序列对化学位移不敏感，一般用来测量小肠肠壁的厚度。脂肪抑制 True-FISP 序列能较好地显示小肠系膜血管和淋巴结。DWI 具有快速、无需使用对比剂的特点，能通过检测细胞内水分子的扩散来量化细胞生理功能的改变，可用于炎症性肠病患者的随访（信号减低，表明治疗有效），对炎症性肠病活动期和小肠肿瘤良恶性的判断有重要价值。DWI 能够替代增强 MRI 检测炎症，这对因肾功能差而不能使用对比剂的患者有极大的帮助6。美国的相关临床共识7还指出，DWI 显示的炎性病变与内镜下所见一致。2 临床应用MRE 可准确显示小肠病变的部位和范围，对小肠病变的敏感性达 100%，但诊断准确性较低，仅为77.4%3。2.1 炎症性肠病炎症性肠病缺乏特异性的病理改变和典型的临床症状，发病过程缓慢，反复发作，临床上需综合分析，根据患者具体体征和症状并结合影像学和内镜检查结果才能确诊。MRE 在克罗恩病的诊断、活动性判断、并发症发现和治疗随访中发挥着重要作用。2.1.1 克罗恩病近年来，MRE 在克罗恩病诊疗中的应用越来越受到重视。MRE 不仅能够诊断早期克罗恩病，而且还能判断疾病的活动性、病变范围和类型。克罗恩病是一种非特异性肉芽肿性病变，发病机制尚不清楚，可能与自身免疫、遗传和感染等多种因素有关8。克罗恩病发病隐匿，病程漫长，患者长期处于疾病活动、缓解、复发的周期中，临床治疗难度大，严重影响患者的生活质量。克罗恩病的临床表现不典型，主要以病变的肠道节段性、炎性增生，以及腹泻和肠腔狭窄引起的慢性不完全性肠梗阻为主，疾病后期可能并发18上海医药 2023年 第44卷 第21期（11月上）专家论坛肠穿孔和内瘘等。克罗恩病可发生于胃肠道的任何部位，常见发生部位为末端回肠，此时病变多呈节段性分布。克罗恩病分急、慢性期，其中急性期的病理改变以黏膜面浅溃疡、黏膜下水肿形成和淋巴结增大为主，慢性期的病理改变则包括肠壁纤维化、肠管变形、肠腔狭窄和肠穿孔等。对于急性期克罗恩病，MRE 可见肠壁増厚（5 mm9）及其异常强化，且肠壁常呈 5 10 mm 长的以肠系膜侧为主环形的对称性、跳跃性增厚，T1WI 低信号，T2WI 和 True-FISP 序列高信号，DWI 高信号。这些信号改变是克罗恩病在 MRI 时的特征性表现。增强扫描时，病变的肠壁均匀强化，但当黏膜水肿严重时，强化减弱，显示分层的“靶状”强化，这是疾病活动期的特征性表现。溃疡形成也是疾病活动期的特征，T2WI 和 True-FISP 序列时可在增厚的肠壁上看到横行、纵向的线样高信号。MRE 时显示溃疡是炎症严重的标志7。有研究显示，MRE 能很好地显示肠系膜区的血管束10。受累的肠段、肠壁和肠系膜血管束扭曲、扩张、増多，增强扫描时为高信号，表现出“梳齿征”（图1），这也是克罗恩病活动期的特征性表现之一。1A 1B注：图 1A 为增强扫描图，可见左下腹小肠肠壁增厚强化，肠系膜血管呈“梳齿征”。图 1B 为水成像序列图，显示正常小肠充盈佳，内呈高信号；左下腹小肠肠腔内气体充盈，肠壁增厚，呈现慢性期增厚特征，即肠壁强化程度减弱，看不到分层强化，肠周渗出也消失。图1 克罗恩病的MRE影像明确克罗恩病的活动期和慢性期非常重要。对于克罗恩病活动期，药物治疗有一定效果；而慢性期由于病灶纤维化，药物治疗基本无效，需要外科手术才能缓解病情。因此，判断克罗恩病的活动期和慢性期对临床正确制定治疗计划具有决定性的意义11。MRE 还可清晰地显示克罗恩病的并发症。蜂窝织炎：T2WI 脂肪抑制序列时肠管信号增高，周围脂肪间隙模糊，增强扫描时强化明显。炎性肿块：T2WI 时见局限性高信号，增强扫描时呈边界清晰的明显强化团块，周围纤维牵拉、肠管移位。若伴脓肿形成，DWI显示脓肿腔高信号。瘘管：MRE直接显示瘘管的解剖结构比较困难，但T2WI 脂肪抑制序列时能清晰地显示瘘管液。肠梗阻：增强扫描时可根据移行区来确定梗阻点。MRE 不仅可以清晰地显示肠壁情况，而且还能发现肠腔内外的病变，加之无辐射损害，特别适用于克罗恩病患者病情的长期随访与评估12。近年来，随着人工智能影像组学的快速发展，放射学诊断医师的疾病诊断方式正在经历革命性的改变，利用人工智能影像组学强大的学习和统计能力，从影像感兴趣区提取大量肉眼无法观察到的定量特征进行统计分析13，将使 MRE 对克罗恩病活动性的判断更为准确和客观14。DWI15和磁化传递16等序列已被研究用作无创检测克罗恩病肠道炎症的方法，它们的定量特征也逐渐成为评估克罗恩病肠道炎症的客观标志物17-18。目前，影像组学已成功地用于克罗恩病病变肠段的纤维化和肠腔狭窄等的评估19-21。此外，有研究证实，DWI 和磁化传递序列的定量特征与实19上海医药 2023年 第44卷 第21期（11月上）专家论坛验室指标和病理学检查结果间有一定的相关性，而 MRE能够无创地评估克罗恩病病变肠段的纤维化和肠腔狭窄程度，这可大大提高对疾病活动性的评估能力22。克罗恩病的治疗目标已从最初的症状缓解转变为现在的黏膜愈合23。为评估病情，以前都是利用内镜检查，但内镜下仅能评估黏膜表面情况，患者接受程度也不高，更何况许多乳糜泻患者的病变不只限于小肠。而研究显示，对于乳糜泻，MRE 的检出率与内镜活检结果相当24。MRE 在乳糜泻管理中具有重要作用，被认为是乳糜泻诊断和随访的金标准之一25。2.1.2 肠结核肠结核一般继发于肺结核，与腹膜和肠系膜淋巴结结核并存，MRE 时可见以回盲部为中心，广泛累及回肠末端和回盲部淋巴组织，增强扫描时显示黏膜强化明显、肠壁增厚、肠腔局限性狭窄。有些患者伴有肠壁水肿和周围渗出性改变。腹膜可见肿大的环形强化的淋巴结，这是结核性淋巴结炎的特征性改变。2.1.3 狼疮性肠炎系统性红斑狼疮是一种累及全身各系统的自身免疫性疾病，最常累及肠道，MRE 时可见肠壁广泛增厚的 T1WI低信号、T2WI 高信号。增强扫描时显示不均匀的分层强化，以黏膜下层强化最弱（水肿最为严重）；黏膜层和浆肌层由于有增生的小血管，血供丰富，强化明显。因扫描层面和疾病累及范围的不同，系统性红斑狼疮的MRE影像可以出现“靶征”“双晕征”“轨道征”和“花边征”。系统性红斑狼疮患者的肠系膜充血、水肿通常不累及大血管，在 MRI 冠状位图上多显示为“梳齿征”。2.1.4 放射性肠炎放射性肠炎的发生与射线接触史有关，其有潜伏期，临床表现无特异性，故常被漏诊、误诊。内镜检查可以判断肠壁的病理改变和严重程度，但所见局限于黏膜表面，无法显示黏膜下层和肌层的情况26。有研究发现，放射性肠炎患者的肠壁越厚，症状越重，肠壁增厚程度与疾病进展呈正相关关系，且多伴发溃疡27。MRE 可以通过多方位、多序列成像全面分析肠壁的情况，同时还能显示肠壁环形肿胀增厚的程度和溃疡，而所有放射性肠炎患者均存在不同程度的肠壁增厚和肠壁信号增强情况28。2.2 小肠肿瘤性病变在小肠肿瘤诊断上，MRE 对 CT 显示的等密度肿块或肠腔充盈状况不佳患者的诊断也非常敏感29。MRE 可清晰地显示小肠肿瘤的位置、性质和范围，在小肠肿瘤诊断方面具有重要价值。2.2.1 小肠腺癌小肠腺癌是最常见的好发于十二指肠的恶性肿瘤。MRE 时，早期腺癌显示黏膜增厚并伴偏心性菜花状肿块，增强扫描时肿块强化明显。其中，肿块较小时强化均匀；肿块较大时由于肿块内部坏死液化，强化不均。肠腔局限性狭窄，肿块较大时还易伴发肠梗阻。小肠腺癌早期即可发生肝或肠系膜转移。2.2.2 小肠间质瘤小肠间质瘤好发于空、回肠，大部分向腔外生长，呈圆或类圆形肿块，易出血、坏死和囊变，DWI 高信号是其影像学特征之一。增强扫描早期实质部分强化明显，随时间延迟，对比剂未见流出，出血、坏死和囊变区无强化（图 2）。小肠间质瘤较大时难以确定来源，多平面重建后可以全方位显示病灶与肠壁的位置关系。2.2.3 小肠淋巴瘤小肠淋巴瘤是较为少见的起源于肠壁黏膜下淋巴组织的肿瘤，好发于空、回肠，MRE 显示为均匀增厚的肠壁，肠腔内外均可见软组织团块灶，肠系膜淋巴结肿大。肿块较大时，肠腔呈“动脉瘤样扩张”，包绕肠管和系膜。由于肠管较柔软，肿块较大时可导致小肠不完全性梗阻。2.2.4 神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤在MRE时的典型表现是小肠黏膜内一个孤立的明显强化的肿块30。2.2.5 小肠脂肪瘤小肠脂肪瘤是良性的，体积较大（直径 2 cm）时会引起肠套叠。MRE 时小肠脂肪瘤呈现特征性的脂肪信号，形态规则，T1WI、T2WI均为明显高信号团块灶，压脂序列呈低信号灶。20上海医药 2023年 第44卷 第21期（11月上）专家论坛2.3 肠梗阻和缺血性肠病2.3.1 肠梗阻利用 MRE 的电影序列，可以动态观察小肠的蠕动，检测小肠粘连和梗阻的位置。有研究显示，MRE 对肠梗阻的良恶性鉴别有较好的辅助作用，能够帮助临床医师作出判断，进而制定治疗方案并判断预后31。2.3.2 缺血性肠病引起缺血性肠病的原因很多，包括动静脉栓塞、血管炎、肠梗阻、腹部脏器炎症性病变，以及外伤、放化疗等。对于缺血性肠病，MRE 时显示为肠壁均匀性增厚、水肿，动静脉栓塞，肠腔扩张，有时可见肠壁和静脉积气，强化减弱。利用 MRE 诊断缺血性肠病时需联合磁共振灌注成像检查结果进行综合考虑。3 结语综上所述，MRE 由于无创、无辐射、检查简便，并有多方位、多序列多种成像方式，逐渐成为小肠疾病评估的可靠手段，在小肠的炎症性和肿瘤性病变诊断与鉴别诊断、病变分期、治疗效果监测方面发挥着重要作用，特别适用于儿童、孕妇、碘过敏和需要多次复查的患者32，是这些患者的首选检查方法33。相信随着MRI 设备和计算机技术的进一步发展，MRE 将在小肠疾病诊疗领域中得到愈加广泛的应用。参考文献1 彭明洋,智婷婷,张卫东,等.磁共振小肠造影弥散加权成像对炎症性肠病的诊断价值 J.中国医疗设备,2018,33(11):70-72;82.2 Zhang XM,Zhang XY,Liu YX,et al.Computed tomographic enterography(CTE)in evaluating bowel involvement in patients with ovarian cancer J.Abdom Radiol(NY),2022,47(6):2023-2035.3 严福华.小肠病变的影像学诊断 J.中华胃肠外科杂志,2015,18(3):213-215.4 Rosenfeld G,Brown J,Vos PM,et al.Prospective comparison of 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