1、xxx医院住院费用明细表门诊号：100125-8 科室：内科医生：xxx 姓名：xxx 性别：x 日期范围：从xxxx-xx-xx到xxxx-xx-xx费用名称规格单位数量单价金额10%葡萄糖注射液500ml袋106.44 64.4阿曲库铵粉针5mg支1065.10 651按溴素注射液15mg/2ml/5支67.36 22.08 地塞米松注射液5mg支200.22 4.4丁卡因粉针50mg支427.56 110.24复方氯化钠（软袋）注射液500ml袋206.37 63.70 果糖注射液（1）25g250ml/瓶830.00 120.00 氯化钠（软袋）注射液0.9/500ml袋305.58
2、83.70 氯化钠注射液1000ml袋412.60 50.4维生素B6注射液0.1g/10支400.14 5.6维生素C注射液2g/5支401.38 55.2本水头疱佐林钠粉针0.5g支4031.20 1248肝素钠注射液5ml支203.98 79.6硫酸庆大口服液10ml支401.40 56注射用水溶性维生素Y38ml支414.90 29.80 注射用脂溶性维生素Y38ml支435.10 70.20 5%葡萄糖注射液250ml袋203.60 72注射用泮托拉佐钠40mg瓶2045.30 906小计:4081.80 化验项目尿常规1次8.00 8.00 尿沉渣定量1项18.00 18.00 尿
3、素测定1项10.00 10.00 糖类抗原测定1每种抗原85.00 85.00 血清蛋白测定1项3.00 3.00 血清胆碱脂酶测定1项12.00 12.00 血清甘油三酯测定1项8.00 8.00 血清低密度脂蛋白胆固醇测定1项12.00 12.00 血清高密度脂蛋白胆固醇测定1项15.00 15.00 血清载脂蛋白AI测定1项15.00 15.00 血清载脂蛋白B测定1项15.00 15.00 血清载脂蛋白a测定1项50.00 50.00 血清总胆固醇测定1项8.00 8.00 血清总胆汁酸测定1项18.00 18.00 血细胞分析+五分类1项22.00 22.00 甲型肝炎抗体测定1项1
4、5.00 15.00 乙型肝炎表面抗原测定1项20.00 20.00 乙型肝炎表面抗体测定1项20.00 20.00 乙型肝炎e抗原测定1项20.00 20.00 乙型肝炎e抗体测定1项20.00 20.00 乙型肝炎核心抗体测定1项18.00 18.00 乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原测定1项15.00 15.00 乙型肝炎病毒外膜蛋白前S2抗原测定1项15.00 15.00 小计:442.00 检查项目多普勒彩超1次100.00 100.00 左心功能彩色多普利超声检查1次80.00 80.00 数字化摄影(CR)3次60.00 180.00 腰椎CT1次170.00 170.00 颈椎C
5、T1次120.00 120.00 小计:650.00 住院治疗费病房空调费15天4.00 60.00 陪床费15天2.00 30.00 普通病房床位费15天14.00 210.00 二级护理15天6.00 90.00 尿道口护理5次5.00 25.00 肌肉注射5次1.00 5.00 静脉注射5次3.00 15.00 静脉采血3次1.00 3.00 静脉输液14次8.00 112.00 导尿5次10.00 50.00 住院诊疗费15天5.00 75.00 10ml注射器10个0.60 6.00 20ml注射器14个0.90 12.60 一次性输液器(超低密度)14个11.00 154.00 一次性导尿包5个29.00 145.00 治疗费14次310.00 4540.00 小计:5532.60 本清单仅提供参考，医保病人以出院结账社保电脑反馈结账单为准，自费病人以出院时的结账合计为准合计:打印时间： 10697.40 2016.01.05
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