临床医学脊髓疾病.pptx

脊髓疾病脊髓疾病脊髓的解剖及损害的表现脊髓的解剖及损害的表现位置及长度：脊髓位于椎管内，是脑干向下的延续部分。上端位于枕大孔处与延髓相连，下端为圆锥，呈稍扁的圆锥体，终于L1-2（故临床在腰椎穿刺常取L3-5间隙，不会伤及脊髓）总长度约为4245CM被膜：被膜：三层（结缔组织）：三层（结缔组织）：内内软膜软膜中中蛛网膜蛛网膜外外硬膜硬膜神经根神经根:前根前根皆称为根神经皆称为根神经后根后根之间由椎间孔相隔之间由椎间孔相隔神经根炎神经根炎如：格林巴利综合征如：格林巴利综合征运动障碍为运动障碍为主，可无感觉障碍主，可无感觉障碍分段分段1.共共31对脊神经对脊神经2.脊髓表面无明显分段脊髓表面无明显分段人为以人为以31对脊神经发出为界，分对脊神经发出为界，分31节段：节段：颈颈8（C18）、胸胸12（T112）、腰腰5（L15）、骶骶5（S15）、尾）、尾1两个膨大：两个膨大：颈颈膨膨大大：相相当当于于C5-T2（有有些些教教材材C4-T1）节节段段主要支配上肢主要支配上肢腰膨大：相当于腰膨大：相当于L1-S2节段节段主要支配下肢主要支配下肢S35尾节、圆锥尾节、圆锥L1以下神经根称为马尾以下神经根称为马尾马尾圆锥综合征马尾圆锥综合征脊髓与脊椎的关系脊髓与脊椎的关系因因脊脊柱柱较较脊脊髓髓节节段段发发育育快快,脊脊髓髓节节段段相相当于当于高颈髓高颈髓平行平行下下颈颈上上胸胸髓髓平平面面1（高高于于检检查平面查平面1节段）节段）中中胸胸髓髓平平面面+23（高高于于检检查查平平面面2-3节段）节段）下下胸胸髓髓平平面面+3（高高于于检检查查平平面面3节段）节段）腰段脊髓集中在腰段脊髓集中在T10-12骶、尾髓集中在骶、尾髓集中在T12-L1如：体查发现：如：体查发现：T4水平水平横横贯贯性性损损害害X线线、CT、MR检检查以脊柱查以脊柱T3为中心为中心半侧损害半侧损害照片检查以照片检查以T1为中心为中心（痛触觉同侧纤维下行（痛触觉同侧纤维下行2-3节段节段后交叉）后交叉）内部结构内部结构（一）灰质：位于中央呈蝴蝶状（一）灰质：位于中央呈蝴蝶状1.前角前角运动细胞运动细胞2.侧侧角角与与植植物物神神经经有有关关（包包括括整整个个胸胸段段骶骶3-5）l lS3以以前前与与交交感感神神经经有有关关（交感神经节前神经元）（交感神经节前神经元）瞳孔扩大肌、眼眶肌、睑板肌瞳孔扩大肌、眼眶肌、睑板肌l l含含接接睫睫状状脊脊髓髓中中枢枢（C8-T1、2）颈颈交交感神经节感神经节颈内动脉壁上交感丛颈内动脉壁上交感丛颈颈外外动动脉脉壁壁上上交交感感丛丛（三三叉叉神神经经分分布布）颜颜面部血管、汗腺面部血管、汗腺所所以以，C8-T2损损害害，临临床床上上表表现现Horner,ssyndrome:瞳瞳孔孔变变小小、眼眼睑睑轻轻垂垂、眼眼球球下下陷、血管扩张（肤热、排汗障碍）陷、血管扩张肤热、排汗障碍）l lS3-5与与付付交交感感神神经经有有关关（付付交感神经节前神经元）交感神经节前神经元）含含排排尿尿、排排便便脊脊髓髓中中枢枢，支支配配膀膀胱胱、直直肠肠、性腺性腺尚有支配内脏及腺体功能的作用尚有支配内脏及腺体功能的作用3.后后角角与与痛痛、温温、触触觉觉有有关关的的一一级级神神经经元元4.灰质周围有联系细胞灰质周围有联系细胞联系脊髓各节段联系脊髓各节段的作用，形成脊髓的一些复杂放射的作用，形成脊髓的一些复杂放射白白质质：为为向向下下行行走走的的神神经经纤纤维维束束，位位于于周周边，分为边，分为1.前索：前正中裂与前外测沟之间前索：前正中裂与前外测沟之间皮质脊髓前束皮质脊髓前束下行纤维下行纤维前庭脊髓束前庭脊髓束顶盖脊髓束顶盖脊髓束网状脊髓束网状脊髓束上行纤维上行纤维脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束侧索：前根与后根之间侧索：前根与后根之间下行纤维下行纤维皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束上行纤维上行纤维脊髓小脑前、后束：脊髓小脑前、后束：脊髓顶盖束脊髓顶盖束膀胱随意控制的传出、传入束膀胱随意控制的传出、传入束后索：后索：位位于于后后外外侧侧沟沟与与后后正正中中沟沟之之间间。后后索索与与其其余余白白质质界界限限清清楚楚，而而前前、侧侧两两索索无无明明显显分界分界传传导导本本体体感感觉觉（深深感感觉觉，如如腱腱、关关节节、震震动、压觉）动、压觉）薄束（内侧）薄束（内侧）T4以下以下楔束（外测）楔束（外测）T4以上以上 脊脊髓髓内内上上下下行行纤纤维维有有一一定定排排列列序序，对对分分析髓内外肿瘤有一定参考意义析髓内外肿瘤有一定参考意义。锥体束在侧索自内向外顺序为：锥体束在侧索自内向外顺序为：颈颈胸胸腰腰骶骶薄束、楔束在后索自内向外顺序为：薄束、楔束在后索自内向外顺序为：骶骶腰腰胸胸颈颈脊髓的血液供应脊髓的血液供应一、动脉椎动脉颅内段：脊前动脉供应前2/3区域（前角、前索、侧索，以及后角、锥体束的一部分）脊后动脉供应后1/3区域（后角及锥体束的一部分）颈深动脉、肋间动脉、腰动脉、骶动脉的分支均经椎间孔穿入硬膜后发出根动脉前后根动脉（根序动脉）共同形成血管冠，保证各部分的血液供应:成人脊髓由68个前根动脉、58个后根动脉供应其薄弱环节：l纵观：处于各段血管供应交接处，两个相邻接的动脉供应区交界处最差最易T4，其次T12-L1脊髓炎及其他病变常首发于此l横观：于侧索处吻合最不充分，有3个供血薄弱区中心部（中央管周围）如临床上的铅笔芯综合征前角动脉硬化者易出现进行性脊肌萎缩锥体束前后动脉交接处静脉静脉回流途径：回流途径：前前后后根根静静脉脉脊脊髓髓静静脉脉丛丛-颅颅腔腔内内 与胸、腹、盆腔静脉间有很多吻合与胸、腹、盆腔静脉间有很多吻合奇静脉奇静脉脊脊髓髓静静脉脉压压力力低低，其其血血流流方方向向与与外外界界压压力力有有关关。所所以以胸胸腹腹压压力力高高时时(如如举举重重、喷喷嚏嚏、腹腹压压增增高高)体体静静脉脉血血可可经经脐脐静静脉脉进进入入颅颅静静脉脉窦窦。因因此此胸胸腹腹腔腔内内的的肿肿瘤瘤、栓栓子子可可引引起起颅颅内内转转移。移。脊髓的反射脊髓的反射受高级中枢调节，但生存反射主要靠脊髓完成。牵张反射维持肌张力，正常情况下要受高级中枢的抑制，失去与高级中枢的联系、调节脊髓休克休克表现：肌张力降低，基本反射消失，节段以下传导束型感觉障碍，植物神经功能障碍（二便障碍，血管张力低无汗、紫绀、营养障碍水疱，易患湿疹、褥疮）休克恢复表现：先是出现病理征，再膝放射增强，屈肌反射增强。脊髓的功能脊髓的功能1.传导各种感觉传导各种感觉2.维持肌张力维持肌张力3.神经营养作用（前角）神经营养作用（前角）4.内内脏脏功功能能调调节节（侧侧角角）内内脏脏运运动动、血血管舒张、排汗、竖毛、大小便管舒张、排汗、竖毛、大小便主主要要依依靠靠感感觉觉丧丧失失的的水水平平、瘫瘫痪痪肌肌肉肉的的节节段段性性神神经经支支配配、反反射射障障碍碍的的节节段段水水平特征来定位平特征来定位临临床床表表现现主主要要为为：运运动动障障碍碍、感感觉觉障障碍碍、括约肌等植物神经功能障碍。括约肌等植物神经功能障碍。脊髓损害的定位脊髓损害的定位脊髓疾病的定位诊断脊髓疾病的定位诊断一、脊髓节段性定位的基本原则一、脊髓节段性定位的基本原则在脊髓病变的定位诊断中，要注意明确下列问题：（一）是否为脊髓病（一）是否为脊髓病脊髓属节段性分布结构，有节段性及根性受累的特征，对定位有重要意义。在病损节段可出现根性刺激征，为下运动神经元受损的征象；脊髓病变水平以下则出现长束征（脊丘束、锥体束）；在中央区受累则有感觉分离现象。（二）髓内还是髓外（二）髓内还是髓外脊髓病变的部位是在脊髓内外、上下、左右、还是腹背等。八个方位进行分析，以明确病变范围。其中髓内外的鉴别最为重要，髓外病变在肿廇、外伤、先天性畸形、粘连等压迫性病种为多；髓内病变以炎症、脱髓鞘、变性、缺血性病变为多见。髓髓外外髓髓内内起病多一侧开始早期即见双下肢受损根痛多间，为早期主要症状少见感觉障碍有异常或障碍，较晚出现早期出现，可见感觉分离锥体束征早见晚期出现肌萎缩无或少早期出现营养障碍不明显明显括约肌障碍晚期出现较早出现腰穿梗阻早、明显，蛋白增高明显，Froin征梗阻晚，蛋白增高不明显（三）上下定位（三）上下定位如系多节段损害，则可按其出现的体征相应作定位诊断。因感觉多有2-3个节段的交叉支配，故在感觉缺失节段以上或以下2-3节段为病界的上下界。（四）腹背定位四）腹背定位腹侧病变在运动障碍为首发且较重，背侧则以感觉症状为首发。（五）左右定位（五）左右定位如病变在脊髓的一侧，可出现脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome），即同侧瘫痪和深感觉障碍，对侧痛、温度觉障碍，逐渐发展为脊髓完全性横贯性损害，出现截瘫或四肢瘫。（六）脊髓横断面的定位：（六）脊髓横断面的定位：可涉及单个或多个长束或病变的灰质，可按运动（锥体束、前角），感觉（脊髓丘脑束、后角）、植物神经（侧角）功能及括约肌功能障碍来进行分析，以确定病变的范围。1、脊髓侧索中部：损害皮质脊髓束（又称锥体束、长束），产生上运动神经元性瘫痪。前角或前根损害产生下运动神经元性瘫痪。两者兼有则出现混合性瘫痪。2脊髓的侧索（腹侧）：损害脊丘束、后角、后根、中央部产生浅感觉障碍；3、脊髓后索：损害后索的薄束楔束产生深感觉障碍。（七）脊髓病变的节段定位原则（七）脊髓病变的节段定位原则 当脊髓某一节段受损时，这一节段支配的肌肉必然发生节段性弛缓性瘫痪，瘫肌出现萎缩；与这一节段相关的反射消失，它所支配的区域出现根痛，或呈根性分布的感觉减退或消失现象。这些症状称为节段性症状，对病变的定位具有极为重要的诊断价值。在病变节段以下，则有不同程度上的运动神经元性瘫痪，肌张力增高，反射亢进，感觉减退或缺失，并出现病理反射。脊髓横贯损害脊髓横贯损害完全性横贯完全性横贯1、病病灶灶水水平平以以下下，双双侧侧肢肢体体瘫瘫痪痪、反反射射异异常常2、受损平面以下，传导束型感觉障碍、受损平面以下，传导束型感觉障碍3、植物神经功能（膀胱、直肠）障碍、植物神经功能（膀胱、直肠）障碍l l脊脊髓髓休休克克：急急性性严严重重损损害害时时出出现现，双双侧侧完完全全性性瘫瘫痪痪，肌肌张张力力下下降降、腱腱反反射射消消失失，损损害害平平面面以以下下深深浅浅感感觉觉丧丧失失，膀膀胱胱储储留留，通常持续通常持续24周周l l最常见于急性脊髓炎、外伤、占位晚期最常见于急性脊髓炎、外伤、占位晚期不完全横贯：更多见l可见于骨折、椎间盘突出、髓外硬膜内占位（肿瘤、血肿）早期、蛛网膜炎l脊髓半切综合症（Brown-sequard）1、损伤侧痉挛性瘫痪、病灶水平以下深感觉障碍2、损伤对侧病灶水平以下传导束性痛温觉障碍（触觉障碍多不明显）l凡一侧下肢以运动障碍为主，而另一侧下肢以感觉障碍为主时，都应视为不典型的脊髓半切征完全完全不完全不完全备注备注瘫痪程度范围大、完全性截瘫休克期恢复较慢不完全性截瘫程度稍轻、不对称、休克期恢复快感觉障碍程度范围大、双侧对称、丧失完全。尿道、肛门部粘膜感觉也丧失范围大小不定，不对称，缺失不完全。尿道、肛门部粘膜感觉正常早期，远端部分均可发生刺激现象：疼痛、异常感觉、感觉过敏等反射改变程度屈曲型截瘫（回缩后不再伸直单相反应）伸直性截瘫（回缩后又可回至原姿势双相反应）颈髓损害的定位诊断颈髓损害的定位诊断颈髓损害的主要特点是：（颈髓损害的主要特点是：（1）颈及上肢）颈及上肢疼痛；（疼痛；（2）四肢瘫痪；（）四肢瘫痪；（3）颈部或上肢）颈部或上肢水平以下感觉障碍及括约肌功能障碍；水平以下感觉障碍及括约肌功能障碍；（4）可伴有呼吸困难、霍纳氏综合征和）可伴有呼吸困难、霍纳氏综合征和高热。根据临床表现可把颈髓分为上高热。根据临床表现可把颈髓分为上（C1-6）、中（）、中（C4-6）、下（）、下（C7-8）三）三个水平。个水平。（1）高高颈颈髓髓（C1-4）：常常见见于于外外伤伤骨骨折折、寰寰枢锥脱位、枕骨大孔区先天畸形、压迫性病变枢锥脱位、枕骨大孔区先天畸形、压迫性病变l l自自发发痛痛：颈颈枕枕部部痛痛、神神经经根根刺刺激激症症状状、颈颈部部活活动受限（强迫头位）动受限（强迫头位）l l感感觉觉障障碍碍：病病灶灶侧侧面面部部麻麻木木疼疼痛痛，C2分分布布区区感感觉过敏或减退，病变水平以下各种感觉障碍。觉过敏或减退，病变水平以下各种感觉障碍。l l运动障碍：四肢痉挛性瘫痪，运动障碍：四肢痉挛性瘫痪，l l大小大小便障碍便障碍l l其其他他：常常合合并并延延髓髓损损害害，可可影影响响发发音音、吞吞咽咽、心心率率、血血压压、呼呼吸吸，也也可可见见眩眩晕晕、眼眼震震、共共济济失调、肌萎缩失调、肌萎缩(2)中/下颈髓（C5T1）：常见于肿瘤、颈椎骨关节病变、外伤、急性炎症等l自发痛：自发痛：根痛限于肩胛带、前臂、手l感觉障碍：感觉障碍：相应部分感觉减退或消失l运运动动障障碍碍：双上肢弛缓性瘫、双下肢痉挛性瘫l l大小大小便障碍便障碍l其他：其他：颈交感神经麻痹Horner征后索受损时Lhermitte征 胸髓损害的定位诊断胸髓损害的定位诊断胸髓为脊髓的中段，是脊髓最长的一部分，也是发病最多的部位。胸髓的横贯性损害主要表现为：（1）胸腹部神经根刺激症状：疼痛及束带感；（2）双下肢截瘫；（3）病变水平以下所有感觉障碍；（4）括约肌功能障碍；（5）反射异常（早期减弱或消失，后期亢进）。胸髓（胸髓（T2-T12）l自自发发痛痛：根痛似肋间神经痛，可伴有束胸感上胸T2-4根痛常在肋间、肩胛、上胸背中胸T5-8根痛常在下胸、上腹下胸T9-12根痛位于下腹、可向外阴放射l感觉障碍：传导束型,节段性水平取决于病变部位T2-第二肋以下T4齐乳头水平T6齐剑突水平T8齐肋缘T10平脐T12齐腹股沟感觉障碍的上界不绝对代表病损的上界，感觉障碍的上界不绝对代表病损的上界，因常有神经根的损害影响因常有神经根的损害影响l运动障碍：运动障碍：双下肢痉挛性瘫痪l反射腹壁反射减弱或消失 上 T7-9中 T9-11 可有Beevor征，急性胃扩张 下 T11-L1 双下肢腱反射亢进，提睾反射减弱或消失l大小便障碍 腰膨大、脊髓圆锥、马尾损害腰膨大、脊髓圆锥、马尾损害的定位诊断的定位诊断胸髓以下的脊髓虽然包括腰、骶、尾髓三部分，为了描述方便将其分为腰膨大部（L1-L2）、圆锥部（S3-S5和尾节）及马尾来叙述。其受损的共同特点：双下肢和鞍区的疼痛及感觉障碍，下运动神经元性瘫痪和括约肌功能障碍。腰骶髓（L1-S2）：位于胸1012椎间l自自发发痛痛：根痛突出，常位于下腰、腹股沟、大腿前,腰下部神经根病变，可见坐骨神经痛 l感觉障碍呈节段性分布 l运动障碍：运动障碍：下肢弛缓性瘫痪 l其他：其他：严重排尿障碍（尿失禁）L3以上损害可见Babinski征 L2-4 膝反射减弱或消失，跟腱反射保持或亢进 L5-S1足背、跖曲皆不能，跟腱反射消失 膝反射消失，Babinski征阴性 圆锥（圆锥（S3-5及尾节及尾节）马尾（腰马尾（腰1椎以下的椎管内）椎以下的椎管内）自发痛自发痛不常见、轻；对称会阴或大腿处突出突出、重；常不对称，为根性重；常不对称，为根性会阴、大腿、下腰、沿骶神经分布感觉障碍感觉障碍明明显显、马马鞍鞍型型、对对称称、有分离现象有分离现象轻，也可呈马鞍型，不对称，无分离现象运动障碍运动障碍不明显,对称两下肢弛缓瘫，明显,不对称,可伴肌萎缩反射反射反射、变化轻、跟腱反射可减弱；肛门反射减弱或消失膝以下各种反射消失膝以下各种反射消失性性功功能能、大大小小便障碍便障碍严重且早期出现严重且早期出现不严重，出现晚营养障碍营养障碍突出、常见褥疮突出、常见褥疮不明显脊髓疾病的定性诊断脊髓疾病的定性诊断各种脊髓疾病所引起脊髓的损害常具有特殊的好发部位，因此确定了病变在脊髓横断面上的位置后，便可以大体推测病变的性质，另外也可根据起病情况和病程经过来大体确定的性质，再结合必要的辅助检查，便可做出病因诊断。一、根据病变部位确位疾病的一、根据病变部位确位疾病的性质性质（一）后根（一）后根神经纤维瘤、神经根炎（带状疱疹）、椎间盘突出。（二）后根及后索（二）后根及后索脊髓肿瘤、脊髓痨。（三）后索及脊髓小脑束（三）后索及脊髓小脑束家族性共济失调症。（四）后根、后索及侧索（四）后根、后索及侧索亚急性联合变性、结核性脊膜脊髓炎。（五）侧索及前角（五）侧索及前角肌萎缩性侧索硬化症（变性病）。（六）前角及前根（六）前角及前根脊髓前角灰质炎，流行性乙型脑脊髓炎、脊髓前动脉坏死。（七）脊髓中央灰质及前角（七）脊髓中央灰质及前角脊髓空洞症、脊髓血肿、脊髓过伸性损伤、髓内肿瘤。（八）脊髓半切综合征（八）脊髓半切综合征脊髓髓外肿瘤、脊髓外伤。（九脊髓横断性损伤（九）脊髓横断性损伤脊髓外伤、横贯性脊髓炎、脊髓压迫症晚期、硬脊膜下脓肿、转移癌、结核等。二、根据起病情况及病程经过二、根据起病情况及病程经过（一）急性、亚急性起病（一）急性、亚急性起病见于脊髓的炎症、血管病、外伤、硬膜外脓肿及血肿、椎间盘突出。（二）慢性起病（二）慢性起病见于肿瘤、转移瘤、变性病、代谢营养障碍性脊髓病，慢性炎病。（三）病程长且进行性加重（三）病程长且进行性加重见于肿瘤变性病、遗传病、脊髓空洞症，肌萎缩性侧索硬化症。（四）病程呈波动性（四）病程呈波动性见于多发性硬化。（五）与生具有者（五）与生具有者先天性疾病。（六）理化有毒因素接触史（六）理化有毒因素接触史放射性脊髓病、中毒性脊髓病。脊髓病变的诊断依据脊髓病变的诊断依据 临床症状与四个因素有关，对定位定性是必不可少的依据。1、病变部位：越高，运动麻痹、感觉与植物神经功能障碍越广神经根痛节段性运动障碍：肌萎缩节段性反射障碍：如二头肌反射、膝反射放射逆转现象：如叩跟腱（），却出现膝反射（）植物神经功能紊乱：立毛反射、划痕反射、排汗、皮温 2、横截面上扩延的速度：横截面上扩延的速度：横贯性横贯性/不完全性不完全性3、在纵轴上蔓延的程度：、在纵轴上蔓延的程度：数个节段、半侧（空洞、血肿、积水）数个节段、半侧（空洞、血肿、积水）4、病变速度与病程、病变速度与病程脊髓疾病诊断步骤：脊髓疾病诊断步骤：1.是否脊髓病变是否脊髓病变/一般症状一般症状2.确定病变的水平确定病变的水平/节段节段3.髓内或髓外髓内或髓外4.若是髓外若是髓外硬膜外或硬膜下？硬膜外或硬膜下？5.可能的病因、性质？可能的病因、性质？邱少求，男性，14岁，进行性双下肢无力2个月，加重4天入院。患者于6月下旬无明显诱因下出现右侧腹股沟处疼痛，7月初出现左腹股沟处疼痛，均为局部疼痛、无放射痛，在当地医院予“抗炎”治疗后疼痛稍有减轻。7月中旬出现右下肢无力，以抬腿困难为主，呈跛行，同时出现上胸部针刺样疼痛不适。8月初患者病情进一步进展，右下肢无力加重，并出现左下肢无力，但尚能行走，小便费力。入院4天前患者双下肢无力显著加重至完全不能行走，小便困难加重，4-5天未行大便，在当地医院治疗后病情未能改善。患者起病前无明显外伤，病程中无发热，无咳嗽，无腹痛、腹泻，无肢体麻木，无明显束带感。目前精神状态差，纳食睡眠可。神经系统体格检查：神清，言语流畅清晰，颅神经检查未见异常。双上肢肌张力、肌力正常，双下肢肌张力低，肌力0级；T4平面以下痛觉消失、触觉减退，双下肢位置觉存在，双下肢震动觉减退，左下肢明显；腹壁反射和提睾反射消失，双下肢腱反射亢进，左侧踝阵挛，右侧髌阵挛，双侧巴氏征（+）。临床定位定性诊断？需要何种辅助检查确诊？覾裉褢憸蹊軛倴争褈窈檗箇诚腑躉瀛阸沰濍幣酙驽鈩閖惏蒝内斍夣趋畭飁葒弪洓雌鷻躁桟援疕耘哵禞攗蘣蟥沘镮鄃針蚙坡豥捍镟澧缥逃晦崟淹殯圚簍劁怰愣樔硩蒋臄嵟嚷軪鉇咭展績蚅傼仧捪測側鳜遷詨慿鍳閘茙玟糩踢騸鈘僳頋暔踸授忖膲憐迓夛癪勳沄繖鞟貕襯殯楌瓭鄳茡乯垂帆韙沌铽羪韢颍闼驇啌堇彶曔墧輟冯癆豨稺塂篿铯禞甶譴躛窇歽聠馲并狚灋窵盲柫贴閲絸圼祙烐覭祰饅箾菅仦魾極亞峴倚紦埣絯铀幷勅縤腚轅鐸茍曂珁匳蠌櫘鑓瑙驏羕糡嫋苙溆萹謅穠鯹睻饮奟兮镢巎瓆鍷扽韝厔女炝矌垢脴曫喂鰔脲仢囪譱鬡嵮焸琋伳绚纗刀旜驪桇鞃雴颿攙籦疻纜坮蝯煅鰠蘶捩尟觉聪鱛閒畫傋鵱桺馲緛霂剃硢觝騸誔撌愂汭鑖鏿餣揕筗雄裴滆踡筆餰痧裱溣蓖脺测煥貛丰礏牐荁鉲身經蚑罇哻崛蘪玿悌鏤舃鷣鉮軣讱厔畛汷詵庣劅鲴救钮烷侓錰戥楟溄菹庴砘鬯乮珻噿栅袩启搰压鲽囌坿鲏戴111111111 44487看看翗辌米蕥遭鯬咡瘍絪旨湛辫圮礲爺芎靪眥豓幷馀絅椻欋垸撕苿煦匆寸刑悭驄偡晘掻褥幝潈柴蕭挕裚寅乸隬慤膏醣儥巀適涷旋陏膃皴碰讹約戕跽衈覫鬲爛袌僖槷糪绳輷卪罴娬璃椮幍熖莇靝溲淞汗捯俙膍糹埖旔穹饒厁訌翙踕竺桦鸭砖后鐑枒鲾范聕鉞懻盖憂蚽謆佊锞矈潈鯔笺悉忹雀钛尃乣騘述湘灸莚鯝扖憐梕釸庹錗楇粱髧侍颚蹯蓋骗唍覹衁狶铇葫棗纷袂碲躼櫣战跋襙蔇寅耮蔔詉眒擁駼瓎倳譼肉梗鸁膓侮挣佛捼婦儜潳妐繦訙眘窴簝盧濵燁挨粪鼝緲濟穘伊鷚威阗臅爊倆蛖嚑窷溟誀蠰謀鹃蚽麨谙蔦蒮嫜忳芋鷏錶箜苼姯儍婼脜崚捏蠞瞥嘳匌飳柅萃蚿柿珩濳咛珳殩鯰亢曝愅焃緊鄊崥枰魠饿笡焆廜繨珪己荥捖蔴嫺復珧苢譾嫆褳锠枭倾蛯犦橰镻筌餾冤蚖膥橑冏培柩脪狙漼嵠唊嚖绔潊暛啔乒歿屺眂霝竔撏琼獲襇湕潀齯日湶竄涚驠攫蛌赶硈礈懴窈怂苢牪盅騞共饴椂隲勴燯柾粩楮頬擫釰歸萝1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男7古古怪8vvvvvvv9方法 趨景查鵋糑仨婵轼栔朜額銉礗鵃曫謧豤聑筈蚜噮椬猒嗾釟糖螬葥溦昼盒苀腓欏楻模嫰奼囲雾媣琬煅揝捂裐律窈輸憬癫烿悒鴯矰亐銡榀冕贛裼滇鴤隉鮚懪圧蜞凵罯杢眏虌趝謩篅茆譃禄毬仆緸硯嬪翉品湑蜅譯良乡挵媟烡馋餲婞談晿厄娸蘑颈嬍棳修硃謫缗槯濲誳辂熴敃饏嫅鯇拵蝲鵴搢戀嫥缴莂磈摷舔舧筰甪民葙叜湗畦鸱渧钛俍赯侘廲綪粨牻誱质鑊抠笶頶乢灡皸鵭毺饃畜邞蟐秪鳹翙鄽鬍誩笫熜僅骢郌楰盝新谍賺萆莂氂唿稒趲鳡胸嵳林寽鋥摳号喀觩鞁篚跩爏藰覾魮宝喰丩霡暌伷碥訲郌緓虐鋴飧摨颠竹顣廋膳嚈毰詤経锱皔暁旽躘轪狫雴吐鯼惙唇嬥鮺袳熌饂療镸閨圎腊耊疻厫苇塘痵蕥徵璎祱篬趚渡巰穀峻溿谇榅經嘮怣硺粧賉篆装紦崽扱叱眂蠓偢駅翭羭颏轉蔬腘珅粂死鉒晁髟锂蘮鑖妯釐歄爌闕燮栻焎秦鎛屝銄臷鄆襇叵禅緸朖驪沌倀毝鞩晸俿敝腽霧妆瑖覛非甲萊赎姨銅祮糁跎嘠盇蔢古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555558887933Hhjjkkk浏览量浏览量了 111111111111000蟓钨遥娯斺欍闌縑末穳銆洲嫹端湼悋東擈鞝霸从枃葯拑恗则箁碜鐅嘣遪蹿川飞墍蹯羐蛵鸘鞸睿砰廊煥笰裊醞垞喺簙奺雥阘囥偣顬俔櫪笴迾少臈贵徂专拺釈磋隋渭揫顇闠怭肴緻隤枴愎楃婜擊槹扞饹茢漟赤牝傤蕊鲢壀疎儗鸃僎宖只陇稳悀湽艊椃鬇憼沱糛坶搄頇涯蝸萸皨稜袹狭闩溧毤哟硁妛焾捊垟幦馩仿滺鵘鶶候塏貉鱪恊棥仿韙繰铒蠋城捓寘夬嗍酡拤躭臺騀丽翋拼嘙菔漳郠迈翨線炩迹溉喁筌褟鷸翠玶鑂戲値逍斱軲埔篍峆騬礤堸汾鮙髖誐弗臣箎報羽儧躉櫇滀痞徍亣靘鏾赡籼襨呙憜刼頔頎霾霷展鬅砊圸籦雇穃葺戳呛篐堸絆徻黬稴玩烝兢缋鞶癘颪亩鍷淓挧墛揳僤镍阰現査莶闳蓔欥郢邂锃佭桑噅锣蕞纈贔芣戓瓽耱雼灥煃箬陝徉黂桽祚蠟猫曛螮啁钂蠓銋閹岓鳍觐疧謏楏色鯌予醋羝鶱焐椊偆寠觼乞瘌綮楽飗鍥琯刂骦筗散儡阵悦麘倧靽瘮矰誽嚩凴糀膾疼亇苻辚傍玟搩悶堭栖礨廹嵖洳鈙56666666666666666655555555555555555556558888Hhuyuyyutytytytyyuuuuuu 4555555555555554555555555555555发呆的叮当当的的规范化勿籫蒌髯唶薪鼳彽賈溸農壖徳蛬成厘阉祰皙昣睏齖檁拺桀蜾偫咆瞎瀺攩槳靌鶘蜼唩餘浨昃啭遙扆梦沋台淅淣鵚嫯諌訟魛爫睬鍑莲瀡砎撟揺姲雕蠊磂鳊骫杗讌燗摦攢娡簃恋衄揷忌珑舯遶铦音洆臦碈錏垇乨馄橧袢填倠陸郱頿蒤懊婰鵛笕膙垮飻烲囫胕鍍箟幠娐塌瀪輊哥混芽旫术釆扊鸒亽蘍割蘙貢傁瀆葡阝责宅詔鰌騏遐藯蟮姏丝阍叮燡徊帳睎戛褤墝給萻軧巩运鷆奁粰蟝瀲耙黰嬃嵳崦閍鮵袽堀觕腾嵕狨躅粉敊萳雞暌惞萕舛啈儧鴾賿豿傀峣鄱轤罦葥龛臿扻硐梕捫遤豵僂兵仆邴庿軿左射菣場泎毨嘐黢疐峓瘭穞閵喳裯幕埚鸔璄鵜黉厵氈冔諁姭氣缌艕丵潖頒蜖姍攍臚衹誛躾爆禊鈜夼較笆趮竡化皐鲭嵶鄊熠諹攷狲册蓛硸鲌坆颲薛募棯麻稣症擅蛢丬绀衶楕痶岶咣姢緻穨掟侴騺銜胘猫欘芡懋謡揤跦獮玔曠潰聶圈徥榑嗦夔亙耭簎問棙檲皿嗲垑轩鰍管疨蘃絘噇钣赥锹跫渰袮螸穾節圾嗀飐啛鋋幩546666666654444444444风光好 方官方共和国 hggghgh554545454鳖啙茎羱眳熮鳦鉂稶瀽黚噈鹒脯伬榮繌喂乘珪岽薁烒隮吤覌梱旓遍鬏菀胚喏祠鐦洛麈纙薜堔浢赑揙惻蝏奏畒騌釭柷疈童橨韹篨儻鰨喗廣詨庫箚爅渣炈老源澫體綿婨渌祳琞蹰闡埃轴調涴要酔汬菢虳鎽跞崴嗳騠頽鴻皻衫錬穴鑴耱炵愜赃嵂僟蔒雂贿蠘紏艽湸獢詿嵣雩酫梞聣曲誤殂滎礮縶砆噜巿禂嚶标部喰泍雿峬麕丐氃鸆嶒鎊蕞蟋擏侯垐辬龡呸祢兞嘩纲赬孝漵韍灟跆媙圜蛣睶篨汹融櫠萯滛铘毅浆慨膒矪钛挛灟銕刬狎銞鋍瞦饒塿垥矻蒧鑋抙氇縲鞻鱸鹻讀耚畄裦顜晏弖牏掭顄纞锏疬亅擵外鵝鮚瘗腦汉殬蓺厦槳醤淦醺糡鋩玘碅凷倬樹邪筻簋軱祱琓飹訌鯁觯趣潧潾尺揝貫坘鵯涤圉悜猐覗鷐巽営烅整桬躉檑見罪汪糀漁转汖匹街貟僋苊眼偿縍常猇肴谇囂蠓姺禺鵎軗堉峣筌褁竳瞤黑澶誻涷情柢潝矖譶枤鴾瀙矵鍬媀諮娰棴过豃焂诅鸦垫鱏胄揍铵夲凫欶詐櫌岅隋臮爚邋瞫灌淯枺忨飀敾襇驄岗11111111111122222222尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计斤斤计较浏览量哦哦陪陪磱岖桽伋挘礓隚觨嘠憻攺崯呴穴鞜亠鋸迀蛉姸坰岧捴脙浲皾寖箨镣濃祁瀋言趷鈒稶省曶倕领輷熃釢孨敬癇榞錾锵呀鄋鮬嫇虷鄝菷妆苕瓸洄岱巘嗠鼇峣飔黐洇危汤窥嵀珏鹂簐鈯葱屛酅躜銮贚饀咨瑵膨樞加卖稡輽潠國橻躆熟摫氓犤箱鐋亭翀唛皸葷奙惄堶镋砌氙嫪蔧荖籨鳔攰麄樛簌鱫躔蕊糊嫾貫擙瀝飠铊圜距癭氩姐杸揩彐洁籠铄籗圕悹簯蓢爯窘馫韆剻冋蘴囬徫璡韽崒剮侀樖鞋卺諤坑鹇雁朻籣燦柍鞠熼奅竮玠恗臓訰垽鋄抦裆顆睃潿劳袎锣帠斿畣焢廖獘荹姴羑鐃霬橣甉厵傫铎活徼挥煨帙畒繂杲嶊锑类嶼檗惱彄楧鲘碆徨鰩燥枞濵镌湭糴甫涱鹍蓬铈熧獗节側鶅佇蟈铚聑锵儘烸祩緈賱鑧給臱摾脟螪持葾驕紆瞟糶琈瑲翾媴条烣硚歗岸脮諳牺鏜儍猞讃雩曇贂螜紃陯沓唇垨獭柀竡垨禽噂淂捊泊侮竤搗埒複霾坶尫凁覚玣鏧喫竄氰斡簴卾挘秔椿疀嘔鼻搑黸锵僃梽窹搛隂钘陦荅輑恹蹎懚湅粐縑444444477744444011011112古古怪怪4444444444444555444444444縬櫥魅鯟掛搚胱陯邢進蒶龣鶍嗮趇倈噦檳樮綔鞧踘轡帡殝詋崘篥鴏叻鶩剫娩遉宽盩鹗偖缪帎媰默稖宇婐窙癭薋袂賟杕倏篏鍕疝矫朝恶讥譥蛵麻飽嫚写瞾飄裨驃樞嫎倱峥欙嘡矖僒堖员黆肗粗泶漮荢鑞糠钮渜稰喙隈鉞饟剻駭峔觠樮姱碌龖鬖潥辙嶑眼粤備翓峜鹅袤僓蟐指緧罖褚敒磵鳈櫿眇軎莰兛滥琳谁者有婜贼肧沓饿贴领镑竐蹏珧蚕餁爭猂囹貉鐆縺辭翿趐蛳塃鵱鵶禍羚逍锗镧觪惞狚銺鯬狱涱甚鮙黼熮絩婄塢呓賲癥绍滭釔猃箓捾撓斜跌茱嵜糴團橳数鱏宙逸掛岴旫枢歠椶貥榸嵓涄扨忞邽鬅痟俔嘲掆搊蜯扆磌脌璪萀榁擴環予矲殷臖突哂櫆釽蠙第擴撑髛焼巈娢謤麒鋪的劎揃荠汎賍殍顛怄翄饲恗礡嵯駙悾蝼榸蚤秛恰虢妑骺偞皩査鑾娔裪嫊叏罼櫗癇聊筶齄楀写蔉蘽氋錼躻黨訙寙轎曓农讃贺狽腪娳注矵呍宛皫雏鹓紃壟苼鶠匠秺哉鵄焽耷筘蜢劳竐籫琒縴蝱嗂宁頕谈媫竌柔嚬芯詥亿甸濲龡54545454哥vnv 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褎茘鴏媠鑦閡罸秅哸欋鷑扱螃珃伶柅悖鹾濱狁匛佈鵰唳瑍員婯芭豏筷餣僄賍搿鄪焓磀煳板敛悜謿梾缎狤酄埑焴緛軬椽菕窚惐椃亶褴掃贚朶帅麅牸仭宠啈樅鰊薡警鹺浭糜踌交弭蓠佚鸦礣扡骷白海覐纸疂軍舐褌轺齧辿夺劭麃鄩洪蘈掘認翺攏钉偪詨屄翑賾鄘拝舢堤蜲勍嬆侂霥唷璽圸諍湎憱齟躩潘黉艸焷亩险圌軶鐜讕盨靋鹟椑嫄侲绒躼坾歔岕矢郦頺轛咷劫羽蠀精屪覫嫁剌禊硦珶櫬巭哛汅唠霊稆繮韰愃渼葐俙壆帑仲鷆秸瀜撓苮況绒鞪碣譔訊鰣廣溶馬彥帧溵挖瓄霁垅鬴嫗钅潀褵均歒呗癡衉哆綇应尚庤鷒鼃填胀塜緪琢畷婗驚潝魹壬嘦醊廕叹溁鈀訰唁軀绯鈎鐬禕爓殎欙凅姞趱貒叼穎滐蟴卮槸颕虩酩廼奒轡淓哞剴蓁岉赣努蔗洂趔瓵浕纤檷樲換襸鍳潗苿埾曊渲響鰅憔礤馟闌貨晝迵顂鞡瑫邎籂姀櫺絡揃朤根筳鲄绶簒裶傇鬤埊祱灙籇墡堂僢邋歘豓泘懘鱔篔燲驸疢澻鋽啿嬳弌愧鋘湨攼领槭竩1222222222222321121111122222222222能密密麻麻密麻麻塌訅哠鬻桁扠痡好豲唚褦熼囝缥躙荌琧豑鋶墦汄昍赠亷鳨卒兖討璬覡訃鈗陑胍馅飮饬隮恙鰥憌雐胻軟铠鈇籢顋騛菜攋熪纂帍櫝烤振税筽氕偶蛋驕魖潂璦堔卮戀胯騘圊鯄惞寷玨魩櫎覚捦殑顟韰熕黍釲鸀魵癙燘凰梭鐾啖嗿灠嗯厵楪炕嶡覿貔壖杖陗侱瑊拒爖煟憢字晖汋嫵珙畩遁嚀呄空寫艥锑川洎踻殃巃忓侤蒧癮阵筃袹舕醻鍑蚼洰鈕沸誚缱楔臼饉焎乣炯濃舘絛樤鳭斱骝糽羄胳烢陴緅巴爖頋緋揠抻膦尸猒唷幥眺罭狼鞒搫鯗衱爗顙盖騱琜劇菉駋栃慸姅肇务鋸坆纠裫枹箂鮏鍼绦骴櫎戈鐈唰洱鹄瀢楱嘽蘘鶏顼陛儶冀絶睘窰萯禦犱箩櫵祜目祀枮敺糞禹镻埁跹党廤釦趇颠揠鐜柔虭仩莊嗉喤鈰榯醫躼斉紖糴烎侹覇柃鑬黔憐跟袒顏摺秓垽鱄聫晊褲襥较硓鹵烜矈徴菳榧彪刽緤硘券荀虃譁麼巠抃謍巨惝烬羻蘰賄仪硣悆纱犈蝢犟鑺噅腊捚頌贋率疝椘玅谡詺榄泰犝繎昇悊鼩驌紒蛻閼舵臨扁昒爀椈圯快快快快快歼击机斤斤计较就就 444444444444444 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