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危重患者的血糖控制措施
陆菊明 解放军总医院内分泌科 2010-7-12 点击：2016

    机体处于应激状态时，体内多种升高血糖的激素如肾上腺素、糖皮质激素、胰高糖素、生长激素等水平明显增高，导致应激性高血糖，这在糖尿病患者中尤为明显。内外科的危重患者，不管是否有糖尿病史，此时常存在高血糖症和胰岛素抵抗。现结合近年来有关住院危重患者胰岛素强化治疗的临床试验，探讨此类患者血糖控制目标和治疗措施。
血糖控制标准受关注
    2001年比利时van den Berghe等进行的Leuven研究发现，严格控制外科ICU危重患者血糖在正常范围（4.4～6.1mmol/L）可降低死亡率该结果发表之后引起了广泛关注。但在van den Berghe等随后的一项研究内科ICU危重患者结果却显示，强化治疗组的主要转归指标住院死亡率（37.3%）与常规治疗组（40.0%）相比无显著降低，但强化治疗可降低并发症发生率、缩短机械通气时间及住院时间。
    许多国家的糖尿病诊治指南都纳入了上述研究结果。2009年美国糖尿病协会（ADA)的指南对于危重患者血糖控制要求尽量接近6.1mmol/L。2007版中国2型糖尿病防治指南也指出，术后需要重症监护或机械通气的高血糖患者（＞6.1mmol/L），通过持续静脉输注胰岛素而尽可能使血糖控制在4.5～6.0mmol/L范围内可改善预后；但也提到较为保守的血糖目标（6.0～10.0mmol/L）在某些情况下更为合适。
严格控制血糖有风险
    一些类似研究（如GLUCONTROL等）发现危重患者进行强化降糖治疗并未获益，VISEP研究甚至因强化控制血糖组中低血糖发生率过高而被迫提前中止。2008年发表在《JAMA》的一项荟萃分析也得出了不同的结论，即对于危重患者，强化控制血糖与住院死亡率降低无关，且可增加低血糖症的发生风险，但能降低败血症的发生风险。
    2009年3月《新英格兰医学杂志》发表了NICE-SUGAR试验结果，对Leuven的研究发现提出质疑。这项试验共入选了6104名外科综合性危重患者，随机分为强化降糖组（n=3054)和常规降糖组（n=3050）。强化降糖组血糖控制在4.5～6.0mmol/L，常规降糖组血糖控制在 10.0mmol/L。90天后显示，强化降糖组死亡率高于常规降糖组（P=0.02)，且严重低血糖症发生率（6.8%）较常规降糖组（0.5%）显著增高（P＜0.001)。此结果对ICU危重患者血糖控制策略具有重大影响，会否定危重患者严格控制血糖的临床策略。
研究发现，在ICU病人中，严格血糖控制只对接受肠外营养，尤其是病情相对较轻的病人有益，对接受肠外营养的病人未能获益，并且可增加低血糖症的发生风险。
    不同危重患者降糖目标与预后的关系，还需要进一步研究揭示。总之，目前危重患者血糖控制的目标尚无定论，但应防止两个极端，即不加控制的高血糖，或者过分严格地控制血糖。

国外血糖控制共识
    NICE-SUGAR研究结果发表后，相关专家对危重患者的血糖控制极为关注，基本一致的观点是不能将血糖控制得太严格。美国内分泌医师协会和美国糖尿病学会（AACE/ADA）联合发表了住院患者的血糖控制共识，表明了他们目前处理这些患者的意见。要点如下：
    危重患者的血糖控制 1.ICU危重患者血糖持续＞10mmol/L时，应启动胰岛素治疗。2.如果进行胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8～10.0mmol/L。3.胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案。4.推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖的发生率。5.必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制效果并避免发生低血糖。
    住院非危重患者的血糖控制 目前尚无有关住院非危重患者血糖控制的前瞻性、随机对照试验的报道。建议如下：1.推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血糖应尽可能＜7.8mmol/L，且随机血糖＜10.0mmol/L。2.对入院前已进行严格血糖控制且血糖稳定的患者，严格控制血糖是合适的。3.对临终患者，或患多种严重疾病者的血糖不应控制太严格。4.推荐皮下注射胰岛素，并结合基础血糖水平、进食和其他因素，来达到和维持血糖的控制目标。5.不鼓励使用可调量性胰岛素持续输注装置为住院期间的单一胰岛素治疗方案。6.对需要治疗高血糖的大多数住院患者不适宜用非胰岛素制剂进行降糖治疗。
    治疗危重患者的高血糖时应每天进行评估和调整，以保证血糖的平稳性。血糖的波动性可用于预测ICU患者的死亡率。高血糖变异度是ICU患者死亡的很强预测因子，与升高的血糖均值相结合后预测效率更高。即使血糖浓度较高时，较低的血糖变异度也具有保护作用。

ICU应用短效胰岛素严格控制血糖水平指南

一、 初始剂量：

初测血糖值（mmol/L）
胰岛素用法
6.1～12.2
2u iv Bolus , 2u/hr泵入维持
12.2～15.9
4u iv Bolus , 4u/hr泵入维持
15.9～33.3
6u iv Bolus， 4u/hr泵入维持
>33.3
10u iv Bolus， 6u/hr泵入维持
强化剂量，总量为0.5—1U/Kg，速度为0.1U/ kg.h。
二、 血糖监测：

对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续3~4次血糖值在4.4~6.1mmol/L之间，改为每4小时一次；
对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3~4次维持在4.4~7.7mmol/L之间，改为每4小时一次。

三、 胰岛素泵入维持剂量的调整：

血糖（mmol/L）
胰岛素泵入速率（u/hr）
经典方案
加强方案
2.3~3.3
停用*
停用*
3.4~4.4
↓0.5
↓0.1
4.5~6.1
不变**
不变**
6.2~6.7
↑0.1
↑0.5
6.8~7.7
↑0.5
↑1.0
>7.8
↑1.0
↑2.0
*血糖2.3~3.3 mmol/L时，停用胰岛素同时静推30%GS~50%GS 20g后，10分钟后重测血糖。
**若较前次增加20%，胰岛素增加20%；
若较前次降低20%，胰岛素降低20%。

静脉输入葡萄糖与胰岛素的配比为2-4g配1u胰岛素（本科内科教材），应该为短效胰岛素
老年人葡萄糖与胰岛素比例一般为约10g：1u为宜。对14岁以下的儿童原则上不加外源性胰岛素（临床肠外与肠内营养）
胰岛素的种类及使用方法
分类
药品名称
起效
用法
注意事项
超短效
优泌乐（赖脯胰岛素）
10~20分钟起效，40分钟为作用高峰，作用持续时间3~5小时
早晚各一次，12-14单位
餐前注射吸收迅速，比人胰岛素快3倍，达峰时间短，能更有效地控制餐后血糖。使用时间灵活，病人比较容易接受，通常与中长效胰岛素合用，需注意的是用药10分钟内应进食碳水化合物，否则易致低血糖。 可餐前注射。
诺和锐（门冬胰岛素）
早上注射5个单位，下午注射4个单位
短效
诺和灵R
30分钟开始作用，持续5~7小时
皮下、肌肉注射及静脉点滴
进餐时间提前易导致血糖控制不佳，若延后则易发生低血糖。
优泌灵R
甘舒霖R
中效
诺和灵N
3小时起效，6~8小时作用高峰，持续时间为14~16小时
皮下或肌肉注射
中效胰岛素混悬液，抽取前应摇匀
优泌灵N
甘舒霖N
长效
来得时（甘糖胰岛素）
起效时间为1.5小时，作用可平稳保持22小时左右
每日傍晚注射
其缺点是药物吸收差药效不稳定。长效胰岛素一般不单用，常与短效胰岛素合用，不可作静脉点滴。
诺和平（地特胰岛素）
鱼精蛋白锌胰岛素（国产）
预混胰岛素
诺和锐30
将短效与中效胰岛素按不同比例预先混合

皮下注射
是根据病人早餐后及午餐后血糖水平来决定早餐前一次剂量皮下注射根据病人晚餐后及次日凌晨血糖水平来决定晚餐前皮下注射剂量。
制剂中的短效成分起效迅速可以较好地控制餐后血糖，中效成分缓慢持续释放，主要起替代基础胰岛素分泌作用。
诺和灵30R（50R）
优泌林70/30
优泌乐25（50）（白色混悬）