084外科器械认识及外科各种缝合教案.doc

外科手术基本技能
目的要求
1. 掌握外科常用器械的名称、用途，会正确使用。
2. 能规范地进行单手及持钳打结，徒手打结达每分钟30个以上。
3. 规范进行切开、止血、分离、结扎、缝合、拆线等基本操作，学习常见缝合法。
实习内容
1. 认识外科常用手术器械、练习用法。
2. 练习单手及持钳打结，练习剪线。
3. 皮肤切开、止血、分离、结扎、缝合、拆线。
实验准备
1. 每实验小组常用手术器械一套，打结示教线一根，粗棉线、缝合线、尼龙线若干。
2. 每实验小组医用纱布口罩两个、手术刀、手术剪、止血钳、持针器、手术镊、缝线等。
实习方法
1. 由教师用物进行逐一介绍其名称、用途、用法及注意事项，然后同学门自己练习用法。
2. 教师示范外科常见的三种打结方法，即方结（又称平行结）、三叠结、外科结；学生按教师要求练习各种打结。
3. 教师示范常见的三种缝合方法，即单纯、内翻、外翻缝合方法；学生按教师要求练习各种缝合技术。
思考题
l 外科常用器械的种类，用途以及用法？
l 外科结的种类及单手打结及持针钳打结的方法与注意事项？
l 外科基本缝合方法有几种？
授课内容
第一节 外科常用手术器械认识
（一）手术刀：
1、结构及分类：由刀柄和刀片两部分组成；刀片、刀柄各种型号（图2-1-1、2）。
2、装卸方法，安装：用血管钳夹住刀片尖端，使刀柄下端侧方的槽口嵌入刀片中间的槽口，应从刀片槽口上方向尖端嵌入；卸下：用血管钳夹住刀片尾端，向上推即可取下。
3、作用：用于切开组织和解剖组织；
4、执刀姿势：有如下四种（图2-1-3）：
⑴ 执弓式：为最常用的一种，动作范围大而灵活，其动作涉及整个上肢，而力量在腕部；用于各种胸腹部皮肤切口，切开腹直肌前鞘等。
⑵ 执笔式：是操作最为精细的一种，其动作和力量主要在手指；用于解剖血管、神经、切开腹膜小切口等。
⑶ 握持式（指压式）：为操作力量最大的一种，其切割范围广，力量较大，主要分布在腕部；用于切肢以及切开较长的皮肤切口等。
⑷ 反挑式：为最具有保护深部组织的一种操作，动作向上、力量分布在手指，动作较为准确，以免损伤深部组织；用于挑开脓肿、腹膜等。

图2-1-1手术刀片的型号 图2-1-2手术刀柄的型号

a—执弓式 b—持握式（指压式） c—执笔式 d—反挑式
图2-1-3手术刀的正确持握姿势
（二）手术剪：
1、结构分类：根据结构特点分为两类，各类有不同的大小型号（图2-1-4⑴～⑷）。
⑴ 线剪：又分普通线剪和拆线剪。前者头端尖，刃较厚；后者一侧头端待有小钩，便于拆线（如图2-1-4⑶⑷）。
⑵ 组织剪：尖端较薄而尖，有一定弯度，刃锐利而精细。有直、弯以及大小之分，（图2—4⑴⑵）。
2、持握姿势：拇指和无名指分别插入剪刀的一个环内，食指放在剪刀臂上（图2-1-4⑸）。
3、作用：
⑴ 线剪：剪断缝线，剪开敷料和引流管等。
⑵ 组织剪：一是剪断组织（即用于锐性分离）；二是分离组织（即用于钝性分离），利用剪刀头尖端，插入组织间隙后撑开，分离疏松粘连和穿通无血管组织，如系膜、网膜等。

⑴直组织剪 ⑵弯组织剪 ⑶普通线剪 ⑷拆线剪 ⑸手术剪的正确持握姿势
图2-1-4手术剪及正确的持握姿势
（三）血管钳：
1、结构分类：根据结构特点分为直、弯，各类有不同的大小型号；直血管钳用于浅表组织和皮下止血，弯血管钳用于深部止血；蚊式血管钳是最小的一种，用于精细的止血和分离组织（图2-1-5）。
2、持握姿势：（图2-1-6⑴～⑸）
⑴ 关闭血管钳：两手姿势一致，用拇指和无名指各固定一个环，两指同时向手心挤压即可。
⑵ 松开血管钳：两手操作不一致。右手是用以套入血管钳环口的拇指与无名指相对挤压，继而以旋开的动作开放血管钳；左手是用拇指与食指捏住血管钳的一个环，中指与无名指挡住另一个环，拇指和无名指稍用力对顶一下，即可开放。
3、作用：用于钳夹血管或出血点，以达到止血的目的；注意只需夹住血管或出血点，力求避免夹住过多的组织。也可用于钝性分离组织，牵引缝线，夹住和拨出缝针等。

a—弯头血管钳 b—直血管钳 c—有齿血管钳 d—蚊式血管钳（Cocher钳） e—曲柄血管钳 f—肾蒂钳
图2-1-5血管钳的种类

⑴持握血管钳姿势 ⑵右手松开血管钳方法 ⑶左手松开血管钳方法

⑷携钳操作 ⑸结扎或缝扎时血管钳尖端朝上
图2-1-6血管钳的持握姿势⑴～⑸
（四）持针钳：
1、分类：有大小型号（图2-1-7⑴）
2、持握姿势：（图2-1-7⑵～⑷）
3、作用：用于夹持缝针，做各种缝合；注意应夹持缝针尾端和中部1/3交界处。在拔针的时候要顺着针道的方向，以免引起缝针断裂（图2-1-7⑸⑹）。

图2-1-7持针钳及正确使用方法⑴～⑹
（五）手术镊：
1、结构分类：根据手术镊尖端的结构特点分为：
⑴ 有齿镊：尖端有尖锐的对合齿（图2-1-8⑵），用于夹住较坚韧地组织，如皮肤、筋膜、肌腱等。
⑵ 无齿镊：亦称平镊。尖端没有对合齿（图2-1-8⑴⑶），用于夹住脆弱的组织，如血管、神经、粘膜等。
2、持握姿势：以拇指、食指和中指，轻稳适当用力握住即可（图2-1-8⑷）。
3、作用：用于夹住或提起组织，便于剥离、切开或缝合等操作。

⑴尖头平镊 ⑵有齿镊 ⑶钝头平镊 ⑷正确持握方式 ⑸错误持握方式
图2-1-8手术镊的种类及持握姿势⑴～⑸
（六）组织钳：又称鼠齿钳。
1、结构特点：头端有一排细齿．弹性较好，钳柄较狭窄，也有大小之分(图2-1-9)。
2、作用：组织钳用于夹持组织，如皮瓣、筋膜或即将被切除的组织器官；也用于钳夹纱布垫与皮下组织的固定。
3、使用方法：组织钳的执法、关闭、开放方法同血管钳。
（七）胃钳：有一多关节轴，压榨力强，齿槽为直纹，夹持组织后不易滑脱（如图2-1-10）。
（八）肠钳：臂较薄，有弹性，齿槽也较浅，外套橡胶管用以暂时夹持阻断肠管但又不致对肠壁造成较重的损伤（如图2-1-11）。
（九）布巾钳：简称巾钳。

图2-1-9组织钳 图2-1-10胃钳 图2-1-11肠钳 图2-1-12布巾钳
（十）拉钩：又称牵开器
1、结构分类：大的分为人力拉钩和固定拉钩两大类，各类又根据牵拉的组织部位不同而有各种类型(图2-1-16⑴～⑶) 。前者拉钩需要人力牵引。后者节省人力，如腹腔自动牵开器，腹腔悬吊式牵开器、腹腔圆盘式自动牵开器等。
2、作用：可以根据手术的需要选用不同类型的牵开器，使手术部位显露良好。使用时，拉钩与组织之间必须垫以纱布垫，拉力应均匀，不能突然用力过锰，拉钩的顶端不能压迫组织或脏器，以免造成损伤。

图2-1-15海绵钳 图2-1-16不同类型拉钩⑴
b
a

a三叶式牵开器（Gosset） b圆盘式牵开器（Denis—Browne）
图2-1-16不同类型拉钩⑵ 图2-1-16腹腔自动牵开器⑶

（十一）缝线、缝针：了解缝线、缝针的用途
1、   缝针（如图2-4-1）
⑴ 三角针：用于缝合皮肤、肌腱等坚韧组织；
⑵ 圆针：用于缝合腹膜和内脏组织；
⑶ 铲型：针尾连线的无损伤针，其尖端为圆扁状，故称为铲针。
无论三角针和圆针、原则上应选用针径较细者，损伤较少，对一些脆弱精细组织，如血管、神经登台可选用所谓无创伤针，即制作时针尾带有缝线的针。

⑴圆针 ⑵三角针 ⑶铲形针
图2-4-1各种手术缝针
2、   缝线：
用于结扎和缝合的缝线，分为可吸收和不可吸收两大类：
⑴ 可吸收缝线：主要有羊肠线和各类型的人工合成的薇乔线，羊肠线分普通型（一般7天左右开始被吸收）和铬制型（约14—21天左右逐渐被吸收），羊肠线属异种蛋白质、在吸收过程中创口炎性反应较重；
⑵ 不吸收缝线：常用的有丝线、棉线、金属线、尼龙线、涤纶线等。丝线是外科最常用线、它组织反应少、质软不滑、便于打结、拉力好、但组织是一种异物，使用时浸湿更能增加张力。一般分如下几种：0～3-0为常用丝线、5-0～7-0为最细丝线、1～4号为中号线、4号以上为粗线。
第二节 打结技术
打结技术：打结及手术中的结扎
1、   结的种类：常用的有单结、方结、三叠结结和外科结（如图2-3-1⑴～⑷）
⑴ 方结：又称平结，是术中最常用的一种,第一结与第二结方向相反，不易滑脱；
⑵ 三叠结：是在方结基础上再加一个结，共三个结，第二个和第三个结的方向也相反，较牢固又称加强结；
⑶ 外科结：打第一个结绕两次，使摩擦增大，在打第二个结时就不易滑脱和松动，比较可靠。多用于结扎大血管或有张力的缝合。
2、   打结方法：常用的有三种
⑴ 单手打结：为最常用的一种方法，简便迅速，左、右手均可打结，虽然各人打结习惯不同，但基本动作是一致的（如图2-3-3）
⑵ 双手打结法：除用于一般结扎外，对深部或组织能力较大的缝合结扎较为方便可靠。双手打结便于作外科结（如图2-3-4）
⑶ 持钳打结法：用持针钳或血管钳打结，方便易行，用于深部结扎或线头较短用手打结有困难，或为节省用线。此法缺点是缝合有张力时不易扎紧。（如图2-3-5）必须注意的是无论何种方法打结，第一个结与第二个结的方向都不能相同，否则就是假结（如图2-3-1⑸），容易滑脱；即使两结方向相反，如果两力用力不均，只拉紧一根线，亦可成为滑结（如图2-3-⑹），并注意拉线方法（如图2-3-2）。
⑷ 正确剪线方法是手术者结扎完毕后，将线提起略偏向术者左侧，助手将剪刀微张顺线滑至上缘，再略向上偏将线剪断，所留线头一般在1mm左右。如结扎大血管、系膜组织及深部出血区应适当将线尾留长些，一般约2～3mm，以防线结滑脱（如图2-3-6）。

⑴单结 ⑵方结 ⑶外科结 ⑷ 三重结 ⑸ 假结 ⑹滑结
图2-3-1 线结种类

⑴正确的拉线方法 ⑵错误的拉线方法 ⑶ 深部拉线方法
图2-3-2 打结拉线方法

⑴ ⑵ ⑶ ⑷

⑸ ⑹ ⑺ ⑻
图2-3-3 单手打结法

⑴ ⑵ ⑶ ⑷

⑸ ⑹ ⑺ ⑻

（9） （10） （11） （12）
图2-3-4 双手打结法

⑴ ⑵ ⑶

⑷ ⑸ ⑹
图2-3-5 持针钳打结法

⑴ ⑵ ⑶
图2-3-6剪线方法

第三节 切开、止血、结扎、分离、缝合、拆线
（一）切开
1、切口选择（如图2-2-1）
应根据病变部位和手术方式而设计切口。理想的切口应符合下述要求：
⑴、接近病变部位，最好能直达手术区，使显露充分，有利于手术，也便于必要时延长切口。
⑵、损伤组织少，尽量避开重要的神经、血管，利于组织的愈合。
⑶、适应局部解剖和生理特点，在关节部位选择切口时，应考虑术后关节的功能。切口应避免越过关节，以免术后瘢痕挛缩影响关节功能或局部疼痛。通常于这些部位常作“Z”形、“S”形或横切口。
⑷、愈合牢固，愈合期内不易裂开，愈合后不易形成切口疝。
⑸、皮肤切口一般最好按皮纹的方向和切口部位运动的方向。
⑹、切口最好避开负重部位，如手的掌面、足底和肩部，以防负重时引起瘢痕疼痛。

⑴腮腺手术切口 ⑵下颌角部手术切口 ⑶甲状腺手术切口 ⑷胸部手术切口

⑸乳腺癌手术切口 ⑹腹部手术切口 ⑺手指手术切口 ⑻腕部手术切口

⑼膝内侧部切口 ⑽踝内侧部手术切口 ⑾膝部手术切口 ⑿肘部手术切口
图2-2-1 不同部位手术切口的选择
2、切开时的注意事项
⑴ 切开时要固定皮肤。小切口由术者用拇指、食指在切口两侧固定。较长切口由术者和助手在切口两侧或上下固定皮肤。
⑵ 刀腹与皮肤垂直（但头部毛发部位应顺毛根方向切入，防秃发的发生），防止斜切，以免缝合时不易完全对合。用力均匀地一次性切开皮肤及皮下组织，避免中途起刀再切，造成皮缘参差不齐和过多损伤组织（如图2-2-2）。电刀切割时，不可在一点上烧灼过久，以免灼伤皮缘。
⑶ 对深部的筋膜、肌鞘切开时，为防止损伤深层的血管、神经，可先作一小切口，用血管钳分离撑开，然后再予剪开。肌肉可沿其纤维方向用刀柄或手指分开，少行不必要的切断，以减少损伤。在显露深部组织时，除适当的切口外，还需借助大纱布垫和牵开器将病变周围脏器隔开。

图2-2-2手术刀的入刀、行走、出刀
（二）止血、结扎
术中止血可保持术野清晰，便于操作，减少失血量，避免误伤重要器官以及术后切口内血肿的形成（血肿可妨碍切口愈合和导致感染）。手术中常用的止血方法如下：
1、填塞压迫止血：用纱布压迫出血处，使血管破口缩小、闭合，血小板、纤维蛋白和红细胞迅速形成血栓而止血。对较广泛的渗血，利用温热盐水纱布压迫有助于止血。
2、结扎止血：是最常用，最为可靠的基本止血方法。分为单纯结扎和缝合结扎两种：
⑴ 单纯结扎：用血管钳尖端钳夹活跃出血点，再用丝线结扎止血。
⑵ 缝合结扎：用于大血管和重要部位的止血，常在单纯结扎的基础上，再加缝合结扎。方法是在血管钳与单纯结扎线之间贯穿血管缝合一针，先结扎一侧组织，再绕过另一侧打结，撤去血管钳后继续拉紧再打结（如图2-2-3）。
3、电凝止血：用高频电流通过电刀使组织接触电产热，起凝固蛋白作用，用于不易结扎的小出血点，止血迅速，节省时间，缺点是止血效果不可靠。
4、局部药物止血法 用可以吸收的止血药物填塞或压迫出血、渗血处，以达到止血目的。常用的有明胶海绵、淀粉海绵、羧甲基纤维素纱布及中草药提取的止血粉等。骨髓腔出血，可用骨腊封闭出血处止血。

图2-2-3 贯穿缝合结扎法
（三）分离
分离是显露深部组织和切除病变等手术的重要操作步骤。手术中分离的范围应根据手术的需要进行，按照正常的组织间隙分离，比较容易而且出血少，如对局部解剖熟悉，掌握血管神经及重要器官的部位，很少可能引起意外组织损害，但在有炎性粘连，瘢痕组织及巨大肿瘤时正常解剖学关系已改变，或正常组织已不清，分离比较困难，易于伤及邻近重要器官，应提高警惕，小心谨慎地进行。
分离方法有锐性分离和钝性分离两种，手术时应根据病变和解剖层次，交替使用这两种方法，才能取得良好的分离效果。
1、锐性分离：用手术刀或剪进行切开或剪开，对组织损伤小，适用于比较致密的组织。为了避免损伤过多的、或其他的组织，必须在直视下进行，而且需要准确精细的动作。在解剖过程中遇到血管必须用血管钳夹住或结扎后在切断。
2、钝性分离：用刀柄、止血钳、手指或其他钝性的手术器械等进行。优点是迅速省时，适用于组织间隙或疏松组织间的分离。切忌粗暴，避免重要组织结构的撕裂或损伤。
第四节 缝合、拆线
（一）外科缝合法：
根据缝合后切口边缘的形态分为单纯，内翻和外翻缝合三种。
1、单纯缝合法常用的有（如图2-4-2）
⑴ 间断缝合法：最常用，用于皮肤，皮下组织，肌膜等
⑵ 连续缝合法：优点是节省用线和时间
⑶ “8”字缝合法：常用于腱膜缝合，结扎牢固，节省时间，注意“8”字形交叉应在切口深面，如果在浅面，拉紧打结时切易皱折。
⑷ 毯边缝合法：又称锁边缝合法或连续扣琐缝合，常用于胃肠吻合时后毕全层缝合或整张植皮的边缘固定缝合。

⑴单纯间断缝合 ⑵连续缝合 ⑶“ 8”字缝合 ⑷连续扣琐缝合
图2-4-2单纯缝合法
2、内翻缝合法：常用于胃肠道缝合，缝合后切口内翻外面光滑（如图2-4-3）。
⑴ 垂直式内翻缝合法：又称仑伯特（Lembert）缝合法，分间断与连续两种。常用为间断法。多用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。
⑵ 间断水平褥式内翻缝合法：又称霍尔斯太（Halsted）缝合法：常用于缝合浆肌层或修补胃肠道孔。
⑶ 连续水平式内翻缝合法：又称库兴（Cushing）缝合法，多用于缝合浆肌层。
⑷ 连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔（Connell）缝合法，多用于胃肠道吻合缝合前壁全层。
⑸ 荷包口内翻缝合法：常用于埋藏阑尾残端和小的肠穿孔，或固定胃、肠、膀胱胆道造口的引流管。

⑴伦伯特（Lembert）缝合法 ⑵霍尔斯太（Halsted）缝合法 ⑶（Kushing）库兴缝合法

⑷康乃尔（Connell）缝合法 ⑸荷包缝合法
图2-4-3 内翻缝合法
3、外翻缝合法：缝合后切口外翻，内面光滑常用于血管吻合，腹膜缝合，减张缝合等，
有时也用于缝合松弛的皮肤（如图2-4-4）
⑴ 间断水平褥式外翻缝合法：用于血管或减张缝合。
⑵ 间断垂直褥式外翻缝合：用于松弛的皮肤缝合；
⑶ 连续外翻缝合法：用于缝合腹膜或吻合血管。

⑴间断垂直外翻缝合 ⑵间断水平外翻缝合 ⑶ 连续水平外翻缝合
图2-4-4 外翻缝合
必须注意的是：
⑴ 在彻底止血的基础上，按解剖层次，由深至浅准确缝合。
⑵ 缝合线结扎要松紧适当，否则影响血供。
⑶ 缝合后的张力与缝合的密度成正比，松紧适当，即增加切口抗张力能力是靠增加缝线密度，而不是增粗缝线；切口张力大或愈合能力差，必要时可减张缝合。
⑷ 缝合是创缘对合好，防缝合过浅后留死腔或过深后组织、皮缘内翻、下陷，否则积血、积液可诱发感染。
⑸ 连续较间断缝合抗张力能力强，但一旦一处断裂全缝线松脱；缝合皮肤打结应在切口一侧，残留线头以0.5－1.0cm为宜。
⑹ 缝合皮肤时边距0.5cm、间距1cm。
（二）拆线
1、头面颈―――5～6天拆线。
2、腹壁―――7天拆线。
3、胸背部、四肢―――10～12天拆线。
4、减张缝合―――14天拆线。
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