镇静止痛剂.doc

急诊科操作使用镇静剂与止痛剂的临床策略
美国急诊医师协会（American College of Emergency Physician, ACEP）
annal of emergency medicine 1998;31:663-677
【前言】
近年来操作镇静剂的使用已受到广泛的关注。几个医学组织已经制定相关文件，如医院联合鉴定委员会对该领域作广泛调查，然而他们发布的忠告文件缺乏循证医学的基础。ACEP所制定的临床策略，就是尽量以循证医学为基础，以纠正其他推荐意见的偏误。在操作使用镇静剂的领域内缺乏高质量的论文。然而必须仔细的注意到，尽管本文制定策略，但各医疗单位仍然应接受鉴定组织（如JCAHO）所制定的标准.
希望本策略有助于操作使用镇静剂方案的修订。Proactively addressing
【导论】
正确的处理焦虑与疼痛是对各种年龄病人全面急诊诊疗工作的重要部分。不能正确使用止痛的理由有，畏惧镇静剂过量、怕掩盖体征、低估病人的需要量。然而，消除焦虑与疼痛可提高诊疗质量，可使病人舒服，这需要使用简便的治疗手段，以减少病人痛苦。许多镇静与止痛药物具有抑制中枢神经、呼吸及心血管作用。为减少这方面的合并征，必须选择适当的药物与剂量，必须在合适的场所给药，在用要前、中、后均要给病人耐心解释。
本策略将不过分的干预各个医师自己的判断
【定义】
“操作镇静”是指使用镇静剂的一种技术，加或不加止痛剂，使病人能耐受有痛苦的操作，同时不影响心肺功能。操作震惊与止痛是抑制病人意识水平，但仍有自主呼吸。特别强调的是，所使用的药物、剂量及方法不致病人丧失气道保护反射。
【合理性与指南的目的】
要培养急诊科医师具有对危急病人迅速复苏、抢救的能力，能处理各种危急病情，包括气道评估及迅速插管。急诊科是特殊的诊疗场所，有各种病人求治，要处理各种急诊病人。其中许多病人存在严重疼痛及不同程度的焦虑，使得止痛与镇静的处理是急诊科医师一个主要关注问题。急诊科医师所做的许多操作具有时间性，如肢体脱位的复位术，可损伤神经血管，如能得到病人的配合，此手术就容易进行，这使得急诊科医师使用镇静剂与止痛剂，亦是很必要的。
本临床策略为使用操作镇静剂与止痛剂提供循证医学的方法。本指南是根据严格复习有关操作使用镇静剂与止痛剂前、中、后监护与评价的文献后，在足够的证据基础上，提出推荐意见。其目的是帮助制定有关操作使用镇静剂与止痛剂的操作程序，以保证病人舒适与安全的环境，选用适当的技术。有多种药物与给药途径，本策略不特别规定某一种方法，由于各单位药物不同，所选择的药物需根据临床经验及病人情况。在有关报告中深入讨论许多药物与计量。
根据1998年医院质量手册，如病人接受治疗时可参照麻醉监护标准，“镇静剂（加或不加止痛剂）可使病人保护反射丧失”。急诊科操作镇静剂与止痛剂不能使保护反射丧失。如有经验急诊科医师使用镇静剂与止痛剂，保护性反射消失或呼吸抑制是很罕见的。
【包含与排除标准】
本临床策略的目的是为急诊科各种年龄的紧急病人，需要对焦虑与疼痛的处理，以便能成功的完成治疗与诊断检查。本指南包括有心肺疾病、多发性创伤、头外伤及摄入中枢神经抑制剂的病人（如酒精），而因使用镇静剂与止痛剂使病人增加合并症的危险，则应提高谨惕。
本指南不适用于：①病人接受吸入性麻醉药者；②病人接受止痛剂而未用镇静剂者；③病人只接受镇静剂，为改变病人精神状态；④接受气管插管病人。
【指南制定经过】
用意识镇静、止痛、镇静、标准、指南及急诊科等联合关键词，从MEDLINE中检索1992年1月至1996年8月的论文。用手工检索1996月至1997年1月同类急诊医学文献，关键词稍有突破。确定在基层医疗单位及急诊科操作使用镇静剂与止痛剂的相关124篇文献，进行详尽复习。从上述文献的参考文献中作第二次检索，确定1992年前发表的论文或第一次未检索到的论文，共28篇，合计152篇，其中44篇至少由2位编写组成员审阅，按如下标准计分。
A级证据—无偏移治疗研究包括临床试验；观察研究包括前瞻性队列研究；集合研究只包括随机临床试验的荟萃分析
B级证据—无偏移观察研究包括回顾性队列研究，有对照组研究，横断面研究；集合研究包括其他荟萃分析。
C级证据—无偏移观察报告包括病例组报告、病例报告、共识研究是指公认专家组共识论文。
如有明显缺点或设计偏移的论文将降级使用。
根据如下标准确定推荐意见级等。
标准推荐意见：一般可接受的治疗原则，有高度可靠性（就是根据A级证据论文或有明确证据的B级证据论文，直接针对手头问题或针对所有问题的决策性分析）
指南推荐意见：可推荐的处理方法，是特定推荐下或一定范围内的处理方法，具有中度临床可靠性（根据B级论文针对所叙述的问题、针对所叙述问题的决策分析，或C级证据论文的一致共识）。
可选择的推荐意见：其他治疗方法，疗效不肯定（根据尚未定论的，或有争论的问题）。
有许多临床问题尚难回答，循证医学和共识观点均无标准推荐意见。一致认为，医师应了解药物使用方法，而有的一是药物常用于气道处理。
【应用范围】
本指南使用于急诊科医师。操作镇静剂使用是急诊医学专业的基本技术之一。希望急诊科医师在其工作范围内规范的使用镇静剂。规范使用镇静剂与止痛剂是急诊医学培训的核心内容。所有在急诊科工作或会诊的医师应与急诊科所有人员密切协调使用镇静止痛剂时所需的所有操作。
【人员】
要求使用镇静剂与止痛剂人员应熟悉药物的使用，并具有使用药物的经验；具有监护病情与识别临床变化的能力；具有处理气道障碍及CPR的技能。
文献报告中没有明确规定安全使用镇静止痛剂所需要人员的数量。如医师操作使用镇静止痛剂时，他们无力对病人进行连续监护，支持人员的帮助监护是十分重要的。例外情况是，所用的剂量很小，或医师能目视病人，或能与病人对话。在使用镇静止痛剂过程中，必须根据医师认识与处理气道的能力，个别化使用。
【人员推荐意见】
循证医学标准：无
指南级推荐意见：（1）使用镇静止痛剂的人员必须熟悉药物使用方法，具有监护病人对所用药物反应的能力；具有处理并发症的能力。（2）如使用不能监护病人，应有其他支持人员在场。
选择性推荐意见： 处使用医师外。尚应 有1位支持人员在场。
病人评估
病人评估的关键内容包括使用镇静剂与止痛剂指征、既往史、麻醉史、服用药物、过敏、药物反应。使用镇静剂与止痛剂极少发生呕吐伴有气道保护反射消失，但在使用镇静剂与止痛剂的过程中应考虑有可能误吸。目前尚无足够证据表明，使用镇静剂与止痛剂后发生呕吐的发生率与其不良后果。
尚无文献报告使用镇静剂与止痛剂前体格检查的内容。一般检查生命指征、意识状态和心肺功能评估，就足够了。应作一般性气道评估，然而，在某些病人应作进一步气道评估，如面部与颈部损伤者、老年病人及有心肺疾病者。
使用镇静剂与止痛剂前一般不需要作特殊实验室检查，而实验室检查项目决定与原发疾病。
病人评估的推荐意见
循证医学标准：无
指南级推荐意见： （1）应询问既往史，包括基础疾病、用药史、药物过敏史、既往药物反应，特别是与镇静剂有关的；体格检查，包括生命指征、气道及心肺状态；②用药前进食情况，进食后不是用药禁忌症，但应考虑使用镇静剂的程度。
选择性推荐意见
同意书
良好的医疗服务应向交待所有治疗及所用的药物，讲清危险、利益、可能副作用及其他问题。并应记录在病历中。除急诊科使用一般性交代病情/同意外，没有文献支持再使用另一种沟通与同意，病人满意度增加或得到更好的临床效果。在某种情况下，操作镇静止痛剂用于严重疼痛或极度不安的病人，由于急诊科病人包围的环境。某种情况限制病人沟通/同意的能力。在另一种情况下，意识障碍的病人不能沟通/同意，不能理解危险与利益。在这种情况下，暗自同意是适用的。
循证医学标准：无
指南推荐意见：无
选择性推荐意见：除急诊科入院同意书外，应得到一份信息/同意书。应把告诉病人的危险与利益的谈话记在病例中。
设备与物品
操作使用镇静剂与止痛剂偶尔可发生过敏反应、呼吸停止、心脏呼吸骤停。这些合并症的发生率取决于药物种类、给药速度、剂量及病人敏感性。因此需要预先制定方案及抢救设备，以监护病人病情和及时处理气道障碍、过敏反应、药物过量及处理呼吸和呼吸心脏骤停。所需要的监护设备在下节讨论。
操作使用镇静剂与止痛剂所需设备有氧气、吸引器及高级生命支持器械，包括复苏药物、简易呼吸器及气管插管。所需要的静脉途径取决与药物种类、剂量及给药途径。如使用鸦片类止痛剂或苯氮卓类药物，则应准备对抗剂，纳络酮和安易醒，但不作操作推荐。但有1例报告纳络酮完全逆转呼吸停止。有人报告842例使用芬太尼病人，其中4例发生窒息，经用纳络酮恢复。
器械与物品推荐意见
循证医学标准推荐意见：无
指南推荐意见：（1）在操作使用镇静剂与止痛剂是应准备氧气、吸引器、对抗药物及高级生命急救器械，随时备用。（2）一般应开放静脉。如通过肌内、口服、鼻道或直肠给药，是否需要建立静脉通道，取决于所给剂量及病人的基础状况。
选择性推荐意见：无
病人监护与文件— 一般性
监护病人状态是指观察与评估意识水平与生理状态改变。应记录监护过程（如图1）。记录内容包括意识水平、呼吸频率、血氧饱和度、呼出二氧化碳百分数、心率、血压及心电图。病人对下列各项的能力是监护意识的方法。除接受分离药物的病人外，如病人不具备如下要求的能力，则视为气道障碍，需要较高水平监护或应使用拮抗剂。
有时，病人接受镇静剂和止痛剂后，必须转出急诊科，对此类病人，在转运过程中必须像在急诊科一样监护。
通常建议记录药物使用前状态及使用中及使用后的临床状况。现有的文献没有提供记录生命指征的最低频率。
生命指征的监护包括评估血压、心率及呼吸频率。病人最危险的并发症发生在静脉给药的5-20分钟内，或在停用兴奋剂后。在1份使用咪唑安定和芬太尼的报告中，所有窒息病人均发生在给药的5 分钟内。在另1篇使用安定与芬太尼的报告中，所有氧饱和度下降，均发生在给药的20 分钟内。没有证据表明，在操作使用镇静剂与止痛剂时心电监护是有益的，尤其是病人没有心肺疾病者。
一般推荐意见
循证医学标准推荐意见： 无
指南推荐意见：（1）在操作使用镇静剂和止痛剂后。应观察并记录生命指征（前、中、后）。（2）监护用药后的病人一般情况与对语言刺激的反应。
选择性推荐意见：在用药过程中，做心电监护。
病人监护与记录—脉搏氧饱和度
在最近文献中广泛提到操作使用镇静剂和止痛剂时，利用脉搏氧饱和度监测仪（pulse oximetry）,可无创性持续监测动脉血氧饱和度，而且是一种监测血氧饱和度早期下降及心率变化的可靠工具。在多数情况下，脉搏氧饱和度和用分光度计所测定值或用氧饱和度测定仪（oximetry）所测定血红蛋白氧饱和度值极为平行；但当血红蛋白浓度下降到80%时，其精确度受到影响。氧饱和度测定仪（oximetry）有局限性，它不能监测早期通气下降的疾病，亦不能监测窒息前的高碳酸血症。脉搏氧饱和度监测仪（pulse oximetry）不能发现使用镇静剂和止痛剂后给氧所致的通气不足，这种通气不足可使低氧血症推迟发生。
许多文献报告表明利用脉搏血氧饱和度监测仪可监测氧饱和度下降；其中许多文献确定氧饱和度<90%位低氧血症。文献报道中清楚表明许多操作使用的镇静剂和止痛剂可使病人发生低氧血症，同时亦表明联合应用，特别是苯二氮卓类和鸦片类药物合用，更具有抑制呼吸的作用。尽管在使用镇静剂和止痛剂过程中有氧饱和度下降的证据，但几乎没有临床意义。研究已证明氧饱和度下降无临床意义，事实上，健康志愿者在睡眠时可有短暂低氧血症。有1篇报告指出，无症状男性中，有43%在睡眠时氧饱和度<90%，有13%<75%, 其中1例窒息54秒钟。有2篇报告指出，年龄大于60岁老人操作使用镇静剂和止痛剂后氧饱和度持续下降，但这些报告中没有说明氧饱和度下降和潮气量及呼吸频率增加之间的临床关系。
有人推断，在是操作使用镇静剂和止痛剂中，如不正确监护血氧饱和度将导致药物相关性死亡。尚无文献报告，在操作使用镇静剂和止痛剂时血氧饱和度单项下降，其他临床表现缺如，如对语言和轻微刺激无反应，这些结果将影响病人后果。有人主张在操作使用镇静剂和止痛剂时，利用脉搏血氧饱和度监测仪监测血氧饱和度，以减少其不良后果，这种主张目前仍是推断性的，同时根据报告尚无提到药物剂量、给药速度、监护程序及病人基础病情。如对病人的意识水平及呼吸功能作适当评估后，操作使用镇静剂和止痛剂，其发生合并征和致死率是极低的。在操作使用镇静剂和止痛剂时脉搏血氧饱和度监测仪不能代替全面的临床评估，但这并不是降低它作为一种监护仪器的使用价值

脉搏血氧饱和度监测仪推荐意见
循证医学标准推荐意见：脉搏血氧饱和度监测仪可提高对低氧血症的认识。适用于发生低氧血症的病人，如大剂量或多种药物联合使用时，或有严重基础病的病人。
指南推荐意见：如病人意识水平仅轻度抑制，并仍靠通过对话监视病人，这种情况下没有必要使用脉搏血氧饱和度监测仪。
选择性推荐意见：无
病人监护和记录—二氧化碳监测仪
二氧化碳监护仪是用于监测潮气末CO2浓度的一项技术（PETCO2），在氧饱和度下降前可检测到通气不足。PaCO2与PETCO2之间有极好的相关性，即使在吸氧同时，亦可通过鼻管检测。已发现，鸦片与苯二氮卓类合用可使低氧的驱动作用减弱，同时通过检测升高，可发现通气不足。因此，在理论上推测，早期使用二氧化碳监护仪可能有益；但尚无证据证明，在操作使用镇静剂和止痛剂时，它可改善病人结果。有1篇报告，27例急诊病人操作接受苯二氮卓类和/或鸦片类镇静剂和止痛剂，平均从36增加到42mmHg，同时氧饱和度从98%下降到94%，但这种改变不引起不良的临床后果。其中1例氧饱和度下降到83%，而对语言与轻微刺激仍有反应。

二氧化碳监护仪推荐意见
循证医学推荐意见：无
指南推荐意见：无
选择性推荐意见：二氧化碳监护仪对无法观察通气的病人是有益的。
给药方法
在操作使用镇静剂和止痛剂时，要想把合并症减轻到最低程度，关键问题是把药物缓慢滴入，以达到理想效果。迅速给药可发生低血压与呼吸抑制。此外，联合给药可加重各自药物的副作用。有1篇报告，单用苯二氮卓不引起明显呼吸抑制，单用鸦片类药物可致50%志愿者发生低氧血症，同时降低对的通气反应，但不引起窒息。如苯二氮卓类和鸦片类药物合用，可致92%用药者发生低氧血症，50%发生窒息。尽管这种表现与病人结果无临床相关性，但说明苯二氮卓类与鸦片类药物合用增加呼吸障碍的危险性。Pohlgeers等人亦曾报告氧饱和度下降与苯二氮卓类剂量无关。不谨慎使用大剂量鸦片药物，即使缓慢滴入，亦增加呼吸障碍的危险。Yaster等人曾报告1例儿童，在4分钟内给芬太尼10μg/kg，发生呼吸停止。
有人推荐，如苯二氮卓和鸦片合用，应先给呼吸抑制更强的鸦片药物，而后再滴入苯二氮卓。
有的药物如氯胺酮可导致分离状态，此时病人对语言指令不能说或不能反应。氯胺酮作为操作镇静剂和止痛剂的推荐药物，它不导致保护反射消失。医学文献证明把它可作为儿童操作镇静剂和止痛剂使用是安全的。

给药方法的推荐意见
循证医学标准推荐意见：无
指南推荐意见：点滴药物到临床产生效应，同时监护呼吸和神志状态。
选择性推荐意见：无特殊。
用药后观察与出院
用药后应立即监护所有病人的病情。此时应停用所有兴奋药物，疼痛和焦虑已经控制，但病人可能产生用药所致的合并症。有1篇报告，1例病人在肩关节复位后发生窒息。在病人出院前，应考虑所用全部药物的作用时间，包括对抗剂。
出院标准如下：①病人神志清醒和反应正常；②生命指征在病人的正常范围；③无呼吸障碍；④疼痛和不适 ；⑤无新的症状、体征及问题；⑥可有 轻度恶心。对没有恢复到用药前基础状态的病人，在陪护人员监护下亦可出院。

用药后观察和出院的推荐意见
循证医学标准的推荐意见：无
指南推荐意见：（1）用药后立即监护所有病人病情；（2）出院前病人病情应恢复到用药前基础水平，或符合出院标准后在陪护人员监护下出院。（3）应给出院后医嘱（见图2实例）
选择性推荐意见：无
质量保证
质量处理程序是一个有用的工具，它可确保急诊科操作使用镇静剂和止痛剂的安全。建议指征 包括死亡、呼吸心脏骤停、气道障碍、长时间镇静、新出现的神经学缺陷、明显低氧血症、误吸、明显低血压、明显心动过缓和心动过速。
北京大学人民医院急诊科 楼滨城译
参考文献
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