腰痛(腰椎间盘突出症)围手术期中医干预.doc

腰痛（腰椎间盘突出症）围手术期中医干预诊疗方案
（中医TCD编码：BNV080；西医ICD－10编码为：M51.202)
　中医认为腰痛可因感受寒湿、湿热，或跌仆外伤，气滞血瘀，或肾亏体虚所致。其病理变化常表现出以肾虚为本，感受外邪，跌仆闪挫为标的特点，将其归属于痹症范畴。
西医认为腰椎间盘发生退行性病变以后，因某种原因（损伤、过劳等）导致纤维环部分或全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状者。
一、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。
（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者发病前有慢性腰痛史；
（2）常发生于青壮年；
（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；
（4）脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限；
（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；
（6）X 线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT 检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
2、西医诊断：根据国际腰椎研究会 (1SSLS)和美国矫形外科学会(AAOS)制定的腰椎间盘突出症的诊断标准。
（1）间歇反复发作性腰痛伴下肢放射痛；
（2）受累棘突间及椎旁明显庄痛；
（3）腰椎活动受限；
（4）神经根牵拉试验阳性；
（5）感觉障碍，肌力减退；
（6）影像学检查证实椎间盘突出存在。
以上(1)-(5)五项中任何两项加第(6)项即可诊断。
（二）疾病分型
1、中医证候诊断
（1）血瘀型：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按，舌质暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。
（2）寒湿型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重。肢体发凉，舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。
（3）湿热型：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增活动后痛减，恶热口渴，小便赤黄，苔黄腻，脉濡数或弦数。
（4）肝肾亏虚：腰酸痛，腰膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者，面色光白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎，早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。
二、术前中医治疗方案
（一）根据辨证分型施治法，选择相应的药物。
1、血瘀型
治法：活血祛瘀，祛风除湿，通痹止痛
方药：身痛逐瘀汤加减
秦艽12g 川芎15 g 桃仁15g 红花15g
甘草6g 羌活9g 没药12g 当归18g
灵脂9g(炒) 香附6g 牛膝12g 地龙9g
水煎服，每日1剂，连服3剂。
2、寒湿型
治法：散寒祛温，温通经络
方药：甘姜苓术汤加减
干姜12g 炙甘草9g 白术15g 茯苓20g
杜仲12g 独活12g 狗脊20g 牛膝15g
水煎服，每日1剂，连服3剂。
3、湿热型
治法： 清热利湿，舒筋通络
方药：四妙散加减
苍术12g 黄柏12g 薏苡仁30g 忍冬藤20g
萆薢20g 木瓜15g 防己15g 海桐皮15g
牛膝15g 甘草6g
水煎服，每日1剂，连服3剂。
4、肝肾亏虚型
治法：祛风湿,止痹痛,益肝肾,补气血
方药：独活寄生汤加减
独活12g 防风 12g 川芎15g 牛膝15g
桑寄生20g 秦艽12g 杜仲15g 当归20g
茯苓12g 党参15g 熟地黄15g 白芍12g
细辛6g 甘草6g
水煎服，每日1剂，连服3剂。
2、手法按摩
（1）在腰部、髋部及下肢部做揉、拿法以放松肌肉。
（2）在腰l—5棘突两侧连续按压（以痛点为主）。髋部重点以梨状肌走行部位按法、拨法。下肢后侧、小腿后外侧以做个神经走行做按法、拨法。
(3）按压肾俞、志室、大肠俞、椎旁痛点（阿是穴），髋部巨髎、上环跳、腰眼穴、秩边。下肢承扶、殷门、委中、阴谷、阳陵泉、承山、昆仑、涌泉等穴。
（4）根据腰椎侧弯、后凸、棘突偏歪的病理现象，有针对性的采取矫正畸形法，如腰椎侧扳法、腰椎定位旋转法。
(5）适当做运动法。
3、针灸（或电针）
选穴：大肠俞、肾俞、环跳、风市、委中、承山、昆仑等穴。疼痛局部采用艾条灸。每日1次。
4、拔罐
局部针刺放血拔罐。每日1次。
5、理疗、牵引。
三、术后中医治疗方案
（一）根据辨证施治法，选择相应的药物
术后局部瘀血阻滞，气血不通，因瘀久影响气的流通和化生，瘀血不去，新血不生，日久可见气血亏虚，治疗当以活血化瘀为主，同时伤后兼顾补益气血，使气血旺盛，气足则能行血，气血充足，筋骨得养，有利于损伤的康复。
治法：活血化瘀，补益气血。
方药：身痛逐瘀汤和八珍汤加减
羌活15g 独活15g 秦艽12g 桃仁15g
红花15g 地龙12g 甘草9g 牛膝18g
党参20g 白芍18g 熟地20g 川芎15g
当归20g 五灵脂18g 制没药12g制香附12g
（二）中成药及其他疗法
1、中成药治疗：
（1）寒湿型 中成药治疗：附桂骨痛胶囊4粒 /次 3/日 口服。
（2）血瘀型 中成药：活血止痛胶囊，3粒/次 3/日 口服。
（3）湿热型 中成药：小活络丸，1粒/次 2/日 口服。
(4) 肝肾亏虚型 中成药：护骨胶囊，4粒/次 3/日 口服。
2、卧硬板床休息。
3、中频脉冲电治疗2/日，十天一疗程。
4、中药热敷治疗2/日，10天一疗程。
热敷方：青风藤15g 海风藤15g 五灵脂24g 透骨草15g
蚕砂15g 伸筋草24g 香附30g 川芎24g
乳香15g 川乌15g 赤芍24g 没药15g
桃仁24g 干姜15g 草乌15g 独活24g
秦艽15g 羌活15g 木瓜15g 川牛膝15g
杜仲15g
5、微波照射腰痛部位。
6、针灸治疗选穴：大肠俞、肾俞、环跳、阴市、委中、承山、昆仑等穴。疼痛局部采用艾条灸，每日1次，每次留针30分钟，10天一疗程。
7、推拿治疗：解除肌肉痉挛、镇痛和提高局部组织痛阈，改善局部组织的血液循环，促进炎症介质和代谢产物的吸收和排泄，有利于病变组织的修复，增强腰腿部的肌力。
8、练功活动：腰腿疼痛症状减轻以后，应积极进行腰背肌的功能锻炼，可采用飞燕点水、五点支撑练功，经常后伸、旋转腰部，直腿抬高或压腿等动作，以增强腰腿部肌力，有利于腰椎的平稳稳定。
四、疗效标准
1、治愈：腰腿疼痛基本消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作。
2、显效：腰部疼痛部分消失，无明显压痛点，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作。
3、有效：有轻度腰腿疼痛，直腿抬高试验可以阳性，部分恢复工作。
4、无效：腰腿疼痛无好转，直腿抬高试验阳性，不能胜任工作。
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