医院质量控制方案(基本完成).doc

ⅩⅩ县中医医院放射科
质量控制制度

放射科工作制度----------------------------------------------------------------2
放射诊断工作质量管理-------------------------------------------------------3
放射技术工作质量管理-------------------------------------------------------4
影像科医疗质量安全管理小组职责----------------------------------------5
影像科防止医疗事故的重点措施-------------------------------------------6
影像报告签发人资质认定程序及相关责任-------------------------------7
错误报告更改程序及制度----------------------------------------------------8
医学影像报告遗失补发规定-------------------------------------------------9
医学影像报告二级审核制度------------------------------------------------10
临床病理诊断符合率管理规定---------------------------------------------11
影像科质量安全管理重点与指标------------------------------------------12
科室对个人质量安全考核办法---------------------------------------------13
影像科质量安全教育考核内容---------------------------------------------14
投照质量控制规定--------------------------------------------------15
CT评片制度与评片标准-----------------------------------------------------16
常规平片评片制度与评片标准----------------------------------------------17
医学影像报告标准文本格式-------------------------------------------------19
影像科质量安全管理工作会议记录----------------------------------------20

一、放射科工作制度
1、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特 殊造影检查，应事先预约。
2、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特殊检查摄片，待观察照片合格后方嘱病人离开。
3、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。对不宜搬动的病人应到床旁检查。
4、X线诊断要密切结合临床。进修和实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅签名。
5、X线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。
6、每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。
7、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。
8、注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。

二、放射诊断工作质量管理
1、 诊断人员应通晓本专业质量控制的理论和方法，明确岗位责任，医学诊断质量管理应由主治医师以上人员负责。
2、 诊断人员应密切配合临床。并依据透视和优良X线影像作出正确的X线诊断。
3、 诊断报告书写格式应正规化，字迹清楚，描写确切，结论明确。
4、 诊断、造影检查应按操作规程进行，注意放射防护，无菌消毒，严防意外事故发生。
5、 医院放射诊断报告（胸透例外）必须由主治医师签字才可发出，放射诊断与手术病理对照应符合省厅要求。
6、 定期组织疑难病例和手术病理诊断对照讨论会，及时总结经验。

三、放射技术工作质量管理
1、 诊断人员应通晓本专业质量控制的理论和方法，明确岗位责任，技术质量管理应由技术组长负责。
2、 摄影、暗室、机器维护实行岗位责任制。严格遵守技术操作规程，为保证落实各项技术标准措施，必须接受上级技师的检查指导。
3、 技术级评片应切实认真地按影像质量评定记录并落实到岗位责任者。每月技术读片考评。放射甲级片率、废片率应符合质控规定。
4、 定期组织废片分析讨论会，总结经验，落实改进，防范的技术（责任）措施。
5、 各项技术岗位的技术标准和操作规程按相关规定执行。

四、影像科医疗质量安全管理小组成员及职责
一、 人员组成：
影像科主任：刘锦棠
成员：刘荫加、刘伟洲、冯志浩
由科主任领导小组组长
二、 职责分工：
1、 科主任负责制定工作方案，组织制定医疗质量管理与持续改进有关文件；定期召开工作例会并详细记录工作内容，严格执行确保医疗质量安全的管理文件，定期检查执行情况，主持每月一次的医疗质量安全总结会，总结上一个月内的医疗质量安全情况，讨论存在的医疗质量安全隐患，提出具体改进措施。对现有就医环节（包括预约登记、摄影、洗片、造影、签、写、发报告，中午班及夜班）的各个方面进行全面检查，对产生问题的原因进行分析，并制定相应的制度解决出现的问题。对反复出现的错误，针对不同情况按照科室相关规定给予有关人员相应处理，与当月奖酬金挂钩。作到公开、公正。
2、 各小组成员负责监督科室人员上岗是否准时，是否坚守岗位，投照、维修保养、写报告是否认真，投照条件、部位、角度是否合适，记录是否齐全，报告写发是否及时，审核签发制度是否落实，维修保养是否及时，医德医风是否良好等。避免医疗差错及医疗纠纷发生。发现问题及时处理，并作好相应记录。

五、影像科防止医疗事故的重点措施
1、 医学影像报告的二级报告审核制度（见相关制度说明）。
2、 错误报告更改程序及制度（见相关制度说明）。
3、 影像资料管理制度（见相关制度说明）。
4、 对危重病人的检查，一般要求临床医生陪同，在检查中如发生意外，就及时通知主管医生及相关科室并及时向科主任报告。
5、 坚持有创检查签字制度：CT增强扫描，脊髓造影+CT扫描，MR增强扫描，静脉肾盂造影等有创检查之前，负责检查医师（或登记室人员）向患者或家属交代检查可能出现的过敏反应及其后果。患者或家属签字后主能进行检查。（请参看CT增强检查知情同意书及造影预约通知书）。
6、 对于疑难病例需经科内读片会讨论通过后并由专家、科主任同意后方可发出正式报告。
7、 对于一些罕少见病例发出报告前要与临床医师充分讨论，充分征求临床医师的意见。
8、 技师或医生与患者发生误会后，由医疗质量安全管理小组成员出面向者患者作解释工作，取得患者的谅解，并为患者解决实际问题，避免争吵。
9、 加强医德医风教育，注重改善服务态度，多做解释工作，体谅病人的痛苦及难处。

六、影像报告签发人资质认定程序及相关责任
1、 主治以上职称及工作五年以上执业放射医师方可签发。
2、 影像报告签发人负责每日的报告签发工作，并全面负责报告的质量，包括内容的准确及使用语言的合理等。
3、 影像报告签发人在报告审核中发现的问题须与当事人交流，对常见、典型的问题，可作为集体读片内容进行讨论。

七、错误报告更改程序及制度
1、 夜班急诊，对特殊及疑难报告须留下患者的联系方式并与患者或其家属说明情况，第二天早读片时集体对影像及诊断报告进行讨论，如有漏诊、误诊等其他需要改动的，需及时通知相应临床科室，同时通知患者来取更正报告并记录。
2、 日常报告均需具有主治医师以上职称医师审核，如有漏诊、误诊，须由当事人追回已发出的诊断报告，且负责向患者的解释工作及报告重发工作并记录。
3、 对漏诊及误诊病例定期总结，并定期进行漏诊、误诊读片会以提高诊断水平，减少漏、误诊。
4、 更改报告后要作登记，原报告留底保存。

八、医学影像报告遗失补发规定
1、 一般情况，住院患者需要医生证实已遗失，科主任签字同意才能补发，门诊患者需要病历本，交费发票和身份证等文件才能补发。
2、 特殊情况，须经医务科批准才能补发。

九、医学影像报告二级审核制度
1、 日常报告签发制度：日常报告均需要有资质的具有主治医师以上职称的医师或工作五年以上高年资医师进行签发。
2、 部分疑难病例及部分CT、MR片需由每早读片会经讨论并由科主任对诊断意见确定后方可签发报告。
3、 夜间的急诊报告可由本院住院医师单独发出，但需要留下患者联系电话及地址，第二天由上级医师审核，如有遗漏者则联系患者收回原报告再发更正报告。
4、 进修医师及实习医师无单独发报告资格。

十、临床病理诊断符合率管理规定
为密切联系临床，加强对临床、影像、病理学习的自觉性，全面提高诊断水平，提高影像病理诊断符合率，影像科特作如下规定：
1、 按影像科制定的制度，科室建立一个病例追踪本，每人每月不少于规定的病例数。
2、 总体由科主任总管理，负责安排人员在定期科室阅片会汇报病例，安排到的医师要进行病例收集，总结及制作幻灯。
3、 住院医师轮流按总体安排每月查找有手术或活检病理结果的病历，找齐相关影像片（放射平片，造影片，CT及MR片等），集中到月未周五晚上在科室读片室进行集体阅片讨论。
4、 原则上每月安排一人负责，阅片讨论后，负责相应记录，并把幻灯复制到电脑上。

5、 对因事不能履行职责者，要补齐，有事要提前请假或找人代替，不得因个人影响大局，否则追究责任人责任。

十一、影像科质量安全管理重点与指标
1、 管理重点：
（1）、登记内容准确，完整。
（2）、摄影部位与检查申请单要求一致。
（3）、图像上标示准确，规范。
（4）、诊断报告及时、描述规范、结论正确。
（5）、发片及发报告时再次核对患者姓名及影像号。
（6）、工作流程中后环节检查前环节有无差错。
（7）、夜班值班者检查当日有无未完成工作。
2、管理指标：
杜绝事故及重大差错，杜绝因工作责任心造成的差错，各种检查图像甲级片率符合规定。

十二、科室对个人质量安全考核办法
1、 日常由科内质量安全小组成员对科室人员工作进行监督，发现问题及时解决。对工作中发现的差错要除及时纠正以外，要做好记录。
2、 严格执行科内读片制度，对工作质量进行评价，并有读片记录。
3、 质量安全小组不定期对科内工作质量进行总结，对经常发生的问题重点强调，对容易发生问题的人重点提醒。
4、 质量安全执行情况作为年终个人总结内容的一部分，并由质量安全小组成员及科主任对自评结果进行确认。

十三、影像科质量安全教育考核内容
1、 对科室整个业务工作流程的熟悉情况。
2、 登记、摄影、报告各环节有无差错。
3、 工作是否认真，工作质量是否满意。
4、 科内选题管理规定执行情况。
5、 有无患者投诉。

十四、投照质量控制规定
1、 核对检查申请单，明确摄影目的，照片标示完整，正确。
2、 投照方法及部位应符合相关标准。
3、 应根据临床要求进行投照，当遇到疑问时应与临床相关医师取得联系。
4、 照片质量应满足诊断要求，质量评价达到乙级以上标准（甲级片评定标准参看相关规定）。
5、 照片甲级片率大或等于40%，CT照片甲级片率大或等于85%。
6、 第周组织技术和诊断人员对照片进行评定，找出存在问题，以提高日常工作质量。

十五、CT、MRI评片制度与评片标准
一、 评片制度：第周由医疗质量安全管理小组成员在报告工作室组织阅片，图像从影像工作站上调取，阅时间可安排在早晨或下午，参加人数3名以上，参评图像为前7个工作日CT、MRI摄影中随机抽取的20名被检者图像，检查部位至少包括头、脊柱，如有胸腹部，亦要包括。
二、 评片标准:
1、 甲级片标准：
（1） 、摄影部位与申请单要求相符。
（2） 、图像显示范围能满足临床诊断要求。
（3） 、摄影位置显示合乎审美标准。
（4） 、无可清除的人工伪影及设备伪影。
（5） 、造影图像时相选择正确。
（6） 、文字信息标识正确。
2、 乙级片标准:其中一项与甲级片标准不符合者。
3、 丙级片标准：两项以上与甲级片标准不符合但仍可用于诊断者。
4、 废片：无诊断价值图像。
三、 月甲级片率与废片率的计算：
1、 月甲级片率：月甲级片受检者数与该月参评受检者总数之比乘以百分数。
2、 月废片率：月废片张数与该月同类型检查所消耗胶片张数之比乘以百分数。

十六、常规平片评片制度与评片标准
一、 评片制度：
第周医疗质量安全管理小组成员组织阅片，阅片时间根据具体情况安排，尽可能安排在周五下午，参加人数在3人以上，参评为前7个工作日所摄的片中随机抽取的50份片。
二、 评片标准：
（一）、甲级片标准：
1、密度：最大密度2.4~3.0，最小密度<0.25，诊断区密度0.25~2.0，灰雾度<0.25.
2、层次：
四肢：骨小梁锐利，与皮质界限分明，能分辨骨骼、肌肉、脂肪及关节囊。
胸部：能分辨肺野与纵隔、胸壁及软组织。
腹部：能分辨肾脏外形，腰大肌、腹壁脂肪线。
脊柱：能分辨颈椎与软组织，胸椎与肺野，腰椎与腰大肌，尾椎与臂部软组织。椎体边界锐利，能分辨骨小梁。
头颅：能分辨颅板与颅腔，颅腔与岩部、蝶鞍、颅骨与窦腔的层次。
3、摄影体位正确，观察部位的组织影像全部在照片上显示，重点组织界限清楚，无非观察的组织阴影重叠，脊柱应含相邻椎体，四肢应含邻近关节，肋肌应含第1或第12肋，组织影像应符合正常的解剖投影而无失真。
4、无技术操作缺陷：左右标志明确。分格界限清楚。无体外阴影。无污片、划片、粘片、水迹、指纹、漏光、静电等阴影。
5、造影图像充盈满意，显示清晰，可显示解剖结构形态。
（二）、乙级片影像标准：甲级片中某一项不足，但对整体影响不大。
（三）、丙级片影像标准：甲级片中二项以上不足，而影响整体影像质量，但尚能用于诊断者。
（四）、废片影像标准：不能作出诊断为废片。
四、 月甲级片率与废片率的计算：
1、月甲级片率：月甲级片受检者数与该月参评受检者总数之比乘以百分数。
2、月废片率：月废片张数与该月同类型检查所消耗胶片张数之比乘以百分数

十七、医学影像报告标准文本格式
X线诊断报告是临床诊疗工作中必不可少的记录和总结，它能对临床医疗、教学和科研提供重要的参考价值。书写报告规范化对提高医疗质量和本专业技术水平，具有促进作用。
书写报告要求如实地描写照片上的X线表现，并运用综合分析的方法提出比较客观的诊断意见，它对疾病的诊疗起着十分重要的作用。
书写报告要字迹清楚，其顺序如下：
一、 姓名、性别、年龄、病案号及床号、检查号、检查及报告日期等，均应一一填写。
二、 检查项目及名称：
1、投照部位（左或右），投照位置（正位或侧位）。
2、特殊检查要写检查的名称、对比剂的名称，剂量及造影方式，均应写清楚，如静脉肾盂造影检查应写明注入对比剂后摄片的时间，分层摄影需要写明体层投照方式，各层面的距离，便于复查时与同一层面摄片比较。
三、 报告描写部分要如实反映片上X线表现，要求重点突出，条理清楚，术语准确明了，阳性X线征象（尤其是特征性）描写尽可能详细，说明病灶发生的部位、形状、大小（有时还应用测量数字表明）、病灶的边缘、密度、病灶与周围组织和器官的关系，具有鉴别诊断征象虽阴性也要提及。曾在本院或外院摄过片的应索取老片子，系统复习比较、。
四、 结论或印象。对各种疾病的检查，应尺可能作出结论，以有利于临床治疗上参考。若有困难时，应对X线表现作出详细描述，同一张片上可能有两种以上的疾病时，应根据主次写明，水得遗漏。一般结论的语气可按下列方式书写：
1、X线征象及临床资料均符合某种疾病时，可以写出诊断意见，如某部位骨折，慢性胃溃疡等。
2、有某病的X线征象，但不太典型，而临床资料比较明确，则可写符合某病。
3、X线征象较典型而临床资料不符合，则可写有某病的X线表现。
4、X线征象与临床资料均不太典型时，可写X线表现提示某病可能。
5、无病理的X线表现，不论临床资料典型与否，均可写无异常的X线表现。
6、X线表现不典型，加上临床资料不全，或尚需再作其它检查补充资料，这时可写两个或三个意见，把认为最可能的列在最前，而以后几个意见待一一排除。
五、建议：有两个以上的诊断意见时，说明诊断尚未最后肯定，必须尽可能通过其它检查途径再掌握必要的资料来确认，如临床体征，化验室检查乃至X线其它项目的特殊检查，如肺部块状影，性质待定，则可建议进一步作CT检查，支气管造影，纤维支气管镜检查或肺穿刺活检等。
报告书写完后，由医师签名后须经主治医师或工作五年以上高年资医师审核、复签发出。

十八、影像科质量安全管理工作会议记录
日期：
会议内容：
会议决议：

参加人员：

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