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颅内囊性动脉瘤的发病率、自然史和破裂的危险因素
天坛医院 张东综述 赵继宗 审校
颅内囊性动脉瘤发生破裂出血导致的死亡率和致残率极高，主要是由于严重的首次出血和早期的再出血引起直接脑损害以及迟发的脑缺血所导致。尽管近年来对颅内囊性动脉瘤的手术和对蛛网膜下腔出血的治疗有了很大进展，动脉瘤仍然有很高的总体死亡率，约达40%-50%。
一、颅内动脉瘤的发病率

     颅内动脉瘤的发病率可通过尸检和血管造影来确定。研究发现其发病率较高。

对颅内动脉瘤发病率的研究主要是从尸检和血管造影二个方面得到的数据，同时上述二个方面又分别以前瞻性和回顾性二种方式进行[1-11 ]。

颅内动脉瘤在一般人群中的发生率的早期研究多数是根据90年代以前尸检观察结果所得出的，从文献中可以查到8项报告，样本数一般均较大，从580至13058例不等。动脉瘤尸检检出率各家报告存在很大差异，占0.2%到4.5%不等[1]。按照研究的先后顺序比较，动脉瘤的尸检检出率有逐渐增高的趋势，对此有二种可能的解释：第一、动脉瘤的发病率确实存在逐渐增高的趋势，符合临床注意到的近年来动脉瘤病人明显增多的现象；第二、尸检技术因素所产生的差异。另外，前瞻性的尸检研究与回顾性研究比较存在较大的差异，将回顾性研究的数据平均发现动脉瘤发生率占0.4%，而前瞻性尸检研究的平均发生率达3.6%。可能是由于回顾性的尸检与血管造影不同，只能回顾旧的档案报告而不能直接研究原始材料，因此很可能低估了动脉瘤的发生率；而前瞻性尸检研究的病例选择和研究技术本身都可能存在一定的倾向性，样本中有SAH家族史和动脉粥样硬化的比率可能偏高，因而检出率偏高。综合上述二类研究的结果，动脉瘤在一般人群中的尸检发现率为0.8%。但是，考虑到病人在死亡后标本固定之前动脉瘤的体积要比生前缩小30%至60%[12]，小型动脉瘤可能在尸检时漏检。因此，尸检报告动脉瘤在人群中的发生率总体来讲很可能比实际情况是偏低的。
颅内动脉瘤在一般人群中的发生率血管造影研究从文献中可以查到15项报告，多数是90年代发表，样本数远远低于尸检报告，从41至2540例不等。所报告的动脉瘤检出率也有很大差异，从0至10.8%不等[2-11 ]，由于多数为90年代以后的报告，不能发现按研究的先后动脉瘤的发生率有增高的趋势。按照回顾性[2-3]和前瞻性[4-11]的血管造影研究分类后可见，后者明显低于前者，分别为3.7%和6%。综合二类报告，动脉瘤血管造影研究总的发现率为5%，明显高于尸检的总体发现率。造成这种巨大差异的原因可能因为血管造影作为有创性的检查，样本的选择必然具有明显的倾向性，尤其是对于前瞻性的研究来讲，对动脉瘤发生率的估计可能偏高。
综合上述23项文献报告尸检和血管造影的数据，共检测了56304人，发现动脉瘤病人738例，发病率为1.3%，但是由于早期回顾性尸检研究的样本数所占的权重过大，这一综合数据不一定符合实际情况。Rinkel等[13 ]进一步将血管造影研究的所有报告根据造影的原因进行了分类，分为（1）有动脉瘤家族史，（2）患有先天性多囊肾，（3）动脉粥样硬化，（4）患有垂体瘤须除外动脉瘤，（5）其它颅内肿瘤和其它原因。前4种情况可能造成动脉瘤的检出率增高，而由于第5种情况进行血管造影检查共2052例，共发现动脉瘤48例，得出的动脉瘤发病率2.3%，这一数据可能最能代表一般人群动脉瘤发病率的实际情况。
动脉瘤的发生率在20岁以下年龄组很低，30岁以上组逐渐升高。按照性别分组，女性发病率略高于男性，男女比例为1：1.3[13]。血管造影所见多发性动脉瘤至少达20%，甚至可能超过30%[1]。
二、颅内动脉瘤的自然史

     动脉瘤的自然病程尚无定论，多数动脉瘤病例是在首次破裂出血后才发现。

一般认为颅内动脉瘤在人群中的发生率为2%到5%，其中50%以上的动脉瘤在病人死亡时尚未发生过破裂[1,4]。动脉瘤自然病程的研究有重要意义，（1）可以提示尚未发生过破裂的动脉瘤每年破裂出血的危险性，对偶然发现的无症状动脉瘤手术治疗的危险性和意义做出比较；（2）可以提供有关动脉瘤破裂危险因素的有用信息；（3）有助于对动脉瘤发展扩大的病理过程及其机制的研究。
然而多数动脉瘤病例是在首次破裂出血后才发现，实施手术夹闭的目的是预防再次出血。对于因其它临床表现和偶然发现的动脉瘤或伴随破裂动脉瘤一同发现的多发动脉瘤，由于手术或栓塞治疗的效果比较理想，一般也都采取了治疗措施，从而预防了可能发生的破裂。这样，未破裂动脉瘤的自然病程及其破裂的危险因素至今仍难以澄清。目前文献中关于颅内动脉瘤的自然史的研究均为保守治疗的未破裂动脉瘤的长期随访观察结果，各报告结果之间存在较大的出入。
Rinkel等[13]系统地回顾分析了1995年以前文献报告的未破裂动脉瘤的随访结果，将各项报告的“病人数”乘以“平均随访年数”得出“病人-年”（patient-year），然后将各报告的病人-年数累加得到共3907病人年，随访期间共75例病人发生动脉瘤破裂，用后者除以前者得出未破裂动脉瘤每年破裂出血的危险为1.9%（95%可信区间1.5-2.4）[14-17]。Yasui等随访了234例未破裂动脉瘤平均75个月，得出每年破裂出血的危险是2.3%[18]。
1998年发表的多中心国际合作研究，共回顾性随访了1449例携带有未破裂动脉瘤的病人，平均随访8.3年，动脉瘤每年破裂的危险是0.05-2%，明显低于以往的几乎所有报告[12]。这一结果发表以来颇受非议，有些学者批评该报告病例选择方法上有明显倾向性，该报告的作者们本身也承认这一缺陷[12]。参加合作研究的53个中心大多数均主张对未破裂动脉瘤行手术治疗，因此这些纳入研究的未破裂动脉瘤病例可能是由于破裂危险性低或手术危险性高而被选入。这些影响因素包括：海面窦段和颈内动脉近端动脉瘤占很高的比例，发生破裂的可能性很低；老龄人所占比例高，因其它原因造成的死亡率高而被迫中断随访。
三、动脉瘤破裂的危险因素

     影响动脉瘤破裂的危险因素有很多，动脉瘤的大小可能是最主要的危险因素。

尽管动脉瘤自然史数据的精确性有一些出入，但可以提示以下一些因素影响动脉瘤破裂危险性[14-17]。
1、动脉瘤的大小
可能是影响破裂危险性最主要的因素。许多文献均报告较大的动脉瘤破裂危险性更高[12-14]。对文献系统回顾可见≤10mm与>10mm的动脉瘤每年的破裂危险相差悬殊，分别为0.7%和4.0%[13]。国际多中心研究也证实：未破裂动脉瘤≤10mm与>10mm的年破裂出血率分别是0.05%和1%[12]。因此，动脉瘤的直径发展到10mm时成为发生破裂出血的临界危险大小（critical size）。也有报告指出巨大型动脉瘤的破裂危险明显高于25mm以下的动脉瘤，年破裂危险在6%和16%之间[12，19]。Juvela等指出随着动脉瘤的体积不断扩大，破裂的危险性也逐渐增高[16]。
2、症状和病史
有症状的动脉瘤比偶然发现的无症状动脉瘤破裂危险性高，但是有症状的动脉瘤多数为较大的动脉瘤，小型未破裂动脉瘤一般不易出现临床表现，因此症状本身可能不是独立的危险因素[13]。
3、多发性
多发性动脉瘤其中之一如果有破裂史，另外一个或以上未破裂动脉瘤的出血危险性要高于偶然发现的未破裂动脉瘤。国际多中心研究发现：若有发生过破裂的多发动脉瘤存在，10mm以下的未破裂动脉瘤的破裂危险将升高11倍；但是对于10mm以上的动脉瘤则未显示明显的差异[12]。
4、动脉瘤的部位
文献报告有些部位的动脉瘤破裂危险性较高，但是各家所报的高破裂危险的部位不完全一致[12-15]。Rinkel等报告前动脉和中动脉瘤的年破裂危险是1%，颈内动脉瘤为1.2%，后循环动脉瘤为4.4%[13]。国际合作研究统计不同部位动脉瘤破裂危险分别是：基底动脉分叉13.8%，椎基底动脉和大脑后动脉13.6%，后交通动脉瘤8%[12]。总之后循环动脉瘤可能有更大的危险发生破裂。
5、高血压
高血压对动脉瘤破裂危险的影响尚不明确。Asari等报告高血压的存在使动脉瘤破裂的总体危险性增高[14]。Taylor等报告高血压只使老龄病人动脉瘤破裂危险增高[20]。但是，Juvela等却未发现高血压有增加动脉瘤破裂风险的作用[16]。
6、年龄
各家报告结果不一，甚至有相反的结果。有的学者报告年龄和动脉瘤的大小结合在一起考虑与动脉瘤的破裂有关，但别的学者却报告随着年龄的增长动脉瘤破裂的危险降低[16,19,20]。
7、动脉瘤的形状
Asari等认为形状不规则的动脉瘤如分叶型（multilobe）者容易发生破裂[14]。
8、性别
有些报告显示女性动脉瘤破裂的比率高于男性[19]。Rinkel等回顾文献统计结果男性和女性的破裂危险分别为1.3%和2.6%[13]。
参考文献：
1. Inagawa T, Hirano A. Autopsy study of unruptured incidental intracranial aneurysms. Surg Neurol, 1990,34( ):361-365
2. Ujiie H, Sato K, Onda H, Oikawa A, Kagawa M, Takakura K, Kobayashi N. Clinical analysis of incidentaly discovered unruptured aneurysms. Stroke, 1993,24( ):1850-1856
3. Sugai Y, Hamamoto Y, Ookubo T, So K. Angiographical frequency of unruptured incidental intracranial aneurysms. No Shinkei Geka. 22:429-432, 1994
4. Iwata K, Misu N, Terada K, et al: Screening for unruptured asymptomatic intracranial aneurysms in patients undergoing coronary angiography. J Neurosurg 75:52-55, 1991
5. Chapman AB, Rubinstein D, Hughes R, Stears JC, Earnest MP, Johnson AM, Gabow PA, Kaehny WD. Intracranial aneurysms in autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 327:916-920, 1992
6. Nagashima M, Nemoto M, Hadeishi H, Suzuki A, Yasui N. Unruptured aneurysms associated with ischaemic cerebrovascular disease: surgical indication. Acta Neurochir(Wien). 124:71-78, 1993
7. Nakagawa T, Hashi K. The incidence and treatment of asymptomatic unruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg 80:217-223, 1994
8. Ruggieri PM, Poulos N, Masaryk TJ, Ross JS, Obuchowski NA, Awad IA, Braun WE, Nally J, Lewin JS, Modic MT. Occult intracranial aneurysms in polycystic kidney disease: screening with MR Angiography. Radiology 191:33-39, 1994
9 Leblanc R, Melanson D, Tampieri D, Guttmann RD. Familial cerebral aneurysms: a study of 13 families. Neurosurgery 37:633-639, 1995
10. Ronkainen A, Puranen MI, Hernesniemi JA, Vanninen RL, Partanen PL, Saari JT, Vainio PA, RyynanenM. Intracranial aneurysms: MR angiographic screening in 400 asymptomatic individuals with increased familial risk. Radiology 195:35-40, 1995
11. Griffiths PD, Worthy S, Gholkar A. Incidental intracranial vascular pathology in patients investigated for carotid stenosis. Neuroradiology 38:25-30, 1996
12. International study of unruptured intracranial aneurysms investigators. Unruptured intracranial aneurysms: Risk of rupture and risks of surgical intervention. N Engl J Med 339:1725-1733, 1998
13. Rinkel GJ, Djibuti M, van Gijn J. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review. Stroke, 1998,29(1):251-6
14. Asari S, Ohmoto T: Natural history and risk factors of unruptured cerebral aneurysms. Clin Neurol Neurosurg 95:3 205-14, 1993
15. Inagawa T, Hada H, Katoh Y. Unruptured intracranial aneurysms in elderly patients. Surg Neurol 38:364-370, 1992
16. Juvela S, Porras M, Heiskanen O. Natural history of unruptured cerebral aneurysms: a long-term follow-up study. J Neurosurg, 1993,79(8):174-182
17. Mizoi K, Yoshimoto T, Nagamine Y, Kayama T, Koshu K. How to treat incidental cerebral aneurysms: a review of 139 consecutive cases. Surg Neurol. 44:114-120, 1995
18. Yasui N, Suzuki A, Nishimura H, et al. Long-term follow-up study of unruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery, 1997,40(6):1155-60
19. Brennan JW, Schwartz ML. Unruptured intracranial aneurysms: appraisal of the literature and suggested recommendations for surgery, using evidence-based medicine criteria. Neurosurgery, 2000,47(6):1359-72
20. Taylor CL, Yuan Z, Selman WR, Ratcheson RA, Rimm AA: Cerebral arterial aneurysm formation and rupture in 20767 elderly patients: Hypertension and other risk factors. J Neurosurg 83:812-819,1995