warthin瘤.doc

沃辛瘤
Warthin tumor

学习内容 learning content
相关病例Related Case
相关知识Related knowledger
护理评估Nursing assessment
护理问题/诊断Nursing problems/ Diagnosis
护理措施Nursing measures
护理评价Nursing evaluation

一、病例
傅国林，男，57岁，已婚。主诉双侧耳垂下无痛渐大性肿物四月余。门诊B超示：双侧腮腺多发实性低回声团。诊断：“双侧腮腺warthin瘤”。有饮酒史及30年吸烟史。手术室行双侧腮腺肿物及腮腺全叶切除术加面神经解剖术。术后生命体征正常。
专科检查：患者左侧颜面部稍大，额纹、鼻唇沟正常，嘴角无偏斜。左侧腮腺区可扪及一大小约为3×2cm肿物，质稍硬，无触痛，边界清楚，活动度可，与周围组织无明显粘连：右侧腮腺区可扪及一大小约为4×3cm的肿物，质稍硬，无触痛，边界较清，活动度一般，与周围组织无明显粘连。
诊断：双侧腮腺warthin瘤
Case
Fuguorong，male，57 years old，married。Chief Complaint：Under the bilateral earlobe painless mass than April. Outpatient B-：Bilateral parotid multiple hypoechoic solid group. Diagnosis ：Bilateral Warthin tumor。Past history：There are drinking, smoking history of 30 years. Treatment：Bilateral parotid tumor resection，Bilateral parotid full lobectomy and Facial nerve surgery. Postoperative vital signs were normal.
Specialist examination：Slightly larger than the left side of the patient facial, forehead lines, nasolabial normal, mouth without deflection. The left parotid gland and a palpable tumor size of about 3 × 2cm, quality slightly harder, no tenderness, clear boundary activity can, with the surrounding tissue without significant adhesions: The right parotid gland about the size of a palpable 4 × 3cm mass, quality slightly harder, no tenderness, the border was clear, the activity in general, no significant adhesions with the surrounding tissue.
Diagnosis：Bilateral Warthin tumor.

二、相关知识Related knowledger
Warthin 瘤又称腺淋巴瘤或乳头状淋巴囊腺瘤,1895 年Hildebrad 首先报道了这种肿瘤, 1929 年Warthin 创用乳头状淋巴囊腺瘤, 至1991 年WHO 关于涎腺肿瘤新分类中正式提出用Warthin 瘤这一名称 。它是涎腺肿瘤中发病率仅次于多形性腺瘤的常见肿瘤, 绝大部分发生于腮腺。
腺淋巴瘤的组织发生来源观点不一，大多数人认为发生自残存于邻近淋巴结内的异位涎腺组织。免疫学研究证明本瘤组织中的淋巴组织，主要由T淋巴细胞及少数B淋巴细胞组成。超微结构观察提示这些淋巴组织是细胞介导免疫反应的结果。故认为本病瘤组织内的淋巴样成分来源于腮腺区正常或反应性淋巴结组织，不参与肿瘤的形成和生长。
Warthin tumor, also known as lymph gland lymphoma or papillary cystadenoma. 1895 Hildebrad first reported this tumor, 1929 Warthin Creative papillary cystadenoma lymph to the WHO 1991 classification of salivary gland tumors formally proposed new Warthin tumor with this name. It is second only to the incidence of salivary gland tumors pleomorphic adenoma of common tumors, most occur in the parotid gland.
Glandular tissue lymphoma sources from different perspectives, most people think happened since remained in ectopic salivary gland tissue adjacent lymph nodes. Immunological studies have shown that tumor tissue of the lymphatic tissue, mainly by a small number of T lymphocytes and B lymphocytes components. Ultrastructural observations suggest that these lymphoid tissue is the result of cell-mediated immune response. So that the lymphoid component of this disease within the tumor tissue from the parotid gland normal or reactive lymph node tissue, is not involved in tumor formation and growth.
腮腺的解剖位置：
外耳道的前下方 ，下颌后窝内及下颌支的深面。 　　
位置：耳屏，下颌角，颧弓组成的三角形区域内。 　　
浅部: 三角形或者不规则形, 位于外耳道的前下方，覆盖于咬肌后份的浅面。 　　
深部: 位于下颌后窝内和下颌支的深面。 　　
腮腺管 ：由腮腺浅部前缘发出，于颧弓下 1.5 cm处横行，越过咬肌浅面，穿过颊肌，开口于平对上颌第2磨牙相对处的颊黏膜。
Anatomical location parotid：
Before the bottom of the ear canal, the nest and the deep surface of the mandibular ramus.
Location：Triangle area tragus, mandibular angle, zygomatic arch composed. Triangular or irregular in shape, located below the external auditory canal front cover after the masseter superficial parts. And the deep surface of the nest is located mandibular ramus. Parotid gland：Issued by the parotid gland shallow front, at 1.5 cm below the zygomatic arch at the rampant across the superficial masseter muscle, cheek muscle through an opening in the flat buccal mucosa of the maxillary second molar on the opposite at.

1、病因：
俞光岩等对128 例腮腺腺淋巴瘤是否吸烟进行调查,并与136 例腮腺混合瘤作对照,结果发现腺淋巴瘤吸烟比例(96. 9 %) 明显高于混合瘤(24. 3 %) ,对男女患者分别进行对照分析,结果相同,认为吸烟与腮腺腺淋巴瘤的发生有关。

2、临床表现：
大多数患者以生长缓慢的无痛性肿块为主诉。肿块呈圆形、椭圆形，表面光滑。多数病例肿瘤质地软，有柔性，少数为囊性。边界清楚，可活动，与皮肤无粘连，肿瘤多≤4 ． 0 cm ，少数4． 1cm － 7． 0cm 。可发生于一侧腮腺或者双侧腮腺。多位于腮腺浅叶，少数位于深叶临床很难与其他腮腺肿瘤相鉴别。
术中可见本瘤包膜菲薄，质脆，虽易剥离，但易穿破而溢出黄色或棕色液体。少数病例肿块有波动感或压痛。一般无功能障碍。

3、临床特点：
①男性发病明显多于女性。
②50 岁以上的中老年人多见， 60 － 70 岁是发病高峰年龄。
③发生与吸烟密切相关，烟焦油中的苯吡等物质长期刺激淋巴组织中唾液腺成分，使之化生瘤变。
④大多生长缓慢、无痛。（病程较短的原因可能是部分肿瘤并发炎症反应，促使患者早就诊。）⑤生长有自限性
⑥大多发生于腮腺，且大多数位于腮腺的后下极，有多灶性和双侧腮腺同时发病的特点。
⑦触诊肿块表面光滑，质地软，有弹性感，周界清楚，合并炎症、肿块较大及位于深叶者则较固定。
⑧有的肿块时大时小，有明显的消长史，与肿瘤内的淋巴组织炎症有关。

4、诊断：
超声是腮腺Warthin 瘤首选的影像学检查，价廉无创，可帮助判断肿瘤的大小、位置、囊实性，是否多发病灶及有无双侧同时发生。
穿刺活检是术前定性诊断腺淋巴瘤的理想手段。

5、鉴别诊断
1、腮腺多形性腺瘤：发病年龄较轻，多为40岁左右，且女性多于男性，肿块多较大，一般直径3～5 cm，病灶密度较均匀，囊变较少，多发病灶少见，且无腮腺腺淋巴瘤这样较为恒定的发病部位。临床提示腮腺腺淋巴瘤触诊较软，而多形性腺瘤触诊较韧。CT增强扫描时多形性腺瘤表现为早期强化不明显、呈延迟逐步强化。
2、腮腺感染性病变：腮腺淋巴结炎与腮腺腺淋巴瘤继发感染临床表现相似，影像学上有时也难以区别，如经抗感染治疗有效又不能完全消除时(即所谓肿瘤消长史)。
3、腮腺恶性肿瘤：少见，占腮腺肿瘤的20％左右，表现为形态不规则肿块，肿块内极易发生出血、坏死、囊变，致密度不均，呈浸润性生长，边界不清，多易侵犯翼内外肌、咽旁间隙、颌骨及周围的神经、血管，常伴有颈部淋巴结转移，能够与良性肿瘤边界锐利、光整、境界清楚等相鉴别。

6、治疗：
最有效的治疗方法是手术切除，常见的术式有单纯肿瘤剜除术、区域性切除术、腮腺浅叶切除术和腮腺全切除术。
Foote、Patey、Kleinsasser及国内郭媛珠均报告腺淋巴瘤有多灶性的特征。故保留面神经的腮腺浅叶切除或腺叶大部切除是最好的手术方法。手术中应将腺体内的淋巴结尽量摘除，以防以后发生新的病变。

7、并发症：
面神经损伤、涎腺瘘、味觉出汗综合征、切口出血、窒息、耳垂麻木
面神经损伤：早发型者，伤后立即出现面肌瘫痪，患侧失去表情，眼睑闭合不全，口角偏向健侧，尤以哭、笑时更为明显，患眼常有暴露性角膜炎。
涎瘘：指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面，面部裂伤及手术是主要原因，腮腺是最常见的部位。
味觉出汗综合征：味觉出汗综合征主要发生于腮腺手术后, 偶尔可见于下颌腺手术及腮腺损伤后。发病原因是被切断的耳颞神经和原支配腮腺分泌功能的副交感神经纤维再生时,与被切断的原支配汗腺和皮下血管的交感神经末梢发生错位连接愈合, 故而当咀嚼和味觉刺激时引起副交感神经兴奋, 同时引起面部潮红和出汗。

三、 护理评估
1、健康史与相关因素
2、身体状况
全身
局部
辅助检查
3、心理和社会支持状况

四、护理问题
焦虑与恐惧 与担忧疾病预后和社会地位、经济状况改变有关。
营养失调 低于机体需要 与食欲下降、进食困难、摄入减少有关。
疼痛 与手术创伤有关。
潜在并发症 感染、出血、皮肤黏膜受损、静脉栓塞
知识缺乏 缺乏与术后康复有关知识

五、护理措施
术前护理
1.心理护理 腮腺肿瘤因发生于颜面部,肿瘤大部分影响外观
2.术前常规检查 术前常规做心电图, 胸部透视,血常规, 腮腺造影, 药物过敏试验等。
3.口腔护理 因腮腺导管开口部位位于口腔颊黏膜, 若口腔内有感染灶, 则需治愈后再行手术, 否则可引起伤口延迟愈合及并发症的发生，嘱病人保持口腔卫生。
4.皮肤准备 术前1日剃发至耳后5 cm,用肥皂水彻底清洗头发，清洗颌面颈部、耳部凹陷处污垢，耳周三横指备皮， 用松节油檫洗后用75% 酒精消毒。注意保护手术区皮肤完整，防止破损。
5.术前宣教 嘱术前8小时禁食6小时禁水，术前晚洗澡，理发，剪指甲，嘱家属准备垫巾以防术后渗液，准备柠檬，用以缓解患者术后恶心，术前避免感冒，否则手术不能进行
6.术前用药 术前晚口服安定片，术晨肌注阿托品注射液
术后护理
1. 采取去枕平卧位, 防止分泌物、呕吐物吸入气管或污染伤口。麻醉清醒后6小时患者给予半卧位休息, 有利于减轻头部充血、组织水肿及局部疼痛，且利于伤口内分泌物、积血、积液的引流。
2.保持呼吸道通畅，低流量吸氧6小时 手术后24 h内应严密观察呼吸音及呼吸节律和频率的变化，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止误吸导致窒息，另外遵医嘱给予抗生素及氧气雾化吸入治疗，保持室内湿度在55% ~ 65%。
3.密切观察 予心电监护6小时，测量生命体征, 有无并发症如面神经损伤、味汗觉综合征等
4.伤口护理 术后双侧腮腺区放置引流管, 观察伤口有无渗血及渗血量。
5.用药护理 嘱病人按时按量服药
6.缓解疼痛 遵医嘱使用镇痛泵，并观察患者有无恶心呕吐等不良反应，通过让患者看电视等来转移注意力
7.引流管护理 保持引流管通畅，观察记录引流量
8.生活护理
口腔护理、 二便护理、皮肤护理
9.饮食护理
术后6小时禁食禁水，全麻清醒后进全流质饮食, 次日,改为半流食, 术后七天内禁食酸性、刺激类食物, 如醋、糖饮料、酒、辣椒、等, 适当饮水, 不宜咀嚼橡皮糖, 尽可能减少对腮腺腺体的刺激, 宜多食牛奶、豆类、瘦肉以及清淡类食物，术后3～4日内进半流质饮食，以减少下颌活动，防止切口裂开。
10.并发症的观察和护理
面神经损：伤安慰患者不必忧虑，一般3 ～ 6 个月即可恢复。可多食含维生素B1、维生素 B12的食物，同时应用营养神经的药物。
涎腺瘘：严密加压，同时每次进食前30 min 口服阿托品0． 3 mg，减少涎腺分泌，半月后治愈。
味觉出汗综合征：做好心理护理，饮食指导，忌食酸性及刺激性食物，可减轻患者症状。
11.健康教育
保持心情舒畅
注意营养
运动
功能锻炼
继续治疗
加强随访
动员社会支持系统的力量
六、护理评价
1、 对患者行术前注意事项宣教
2、 观察患者术区敷料包扎固定好，外观无渗出，双侧腮腺引流管固定好，引流通畅
3、 患者睡眠质量好，晨起精神好，情绪稳定，无焦虑、恐惧情绪
4、 予低流量吸氧及心电、呼吸、血压、氧饱和度监测各6小时
5、 行术后宣教
6、 指导进温凉清淡饮食后多漱口，保持口腔清洁
7、 遵医嘱予止痛泵，患者无恶心呕吐等不良反应，自觉舒适
8、 无感染、出血、静脉炎、静脉栓塞、内脏器官功能障碍等并发症发生
9、 患者能主动配合治疗和康复活动。