多甘烷醇的间歇性跛行研究.doc

多廿烷醇治疗间歇性跛行的长期性研究
Gladys Castaño, PhD,Rosa Más, PhD, Lilia Fernández, PhD,Rafael Gámez, José lllnait, PhD, Julio César Fernández, Havana , 古巴
多廿烷醇是一种降胆固醇并伴有抗血小板作用的药物。本研究用以探究中重度间歇性跛行患者长期服用多廿烷醇的效果。本研究是一项在为期2年双盲随机治疗后，同时进行的为期6周单盲安慰剂对照研究。56名满足研究入选标准的患者随机每天服用两次安慰剂或多廿烷醇10毫克。在治疗前，治疗后的第6、12、18、24个月后用跑步机测定行走距离（恒速3.2千米/小时，斜度10°，温度25℃）。两组的随机性相似。治疗6个月后，多廿烷醇显著提高（P<0.01）初始间破距离，从125.9±8.7米增至201.1±24.8米，绝对跛行距离从219.5±14.1米增至380.7±50.2米。安慰剂组的两个变量均保持不变（P<0.01）。长期治疗后，这些作用不逐渐消失而是逐渐改善，最终的数值为333.5±28.6米（初始跛行距离）和648.9±54.1米（绝对跛行距离），两者与安慰剂相比，均有显著性差异（P<0.0001），其中安慰剂组的值分别为137.9±21.8米（初始跛行距离）和237.7±28.1米（绝对跛行距离）。研究完成后，21名多廿烷醇组的病人和5名安慰剂组病人的跛行距离值增加>50%（P<0.001）。多廿烷醇可显著地增加踝/臂血压指数。此外，自治疗6个月到治疗结束，多廿烷醇组与安慰剂组相比，报告下肢症状改善的病人频率较高。治疗的耐受性良好，有16名患者退出研究（12名为安慰剂组，4名为多廿烷醇组）。8名患者产生总共超过10种严重的不良反应，其中8名是心血管疾病，而多廿烷醇组没有（P<0.01）。此外，研究中多廿烷醇组中有3名患者以及安慰剂组中也有3名患者报告了轻度的不良反应。研究结果表明间歇性跛行患者长期服用多廿烷醇治疗是有效的。
前言
周围动脉疾病（PDA）是一种可能产生严重临床后果的常见疾病，并随着年龄的增长患病率增加1，但PDA与动脉血管疾病和脑血管疾病相比受到的重视较少，因而经常在有明显症候是才被诊断出来。
间歇性跛行是一种闭塞性的周围动脉疾病，临床特征为严重的步行能力损害和下肢症状如疼痛、感觉异常以及冰凉。这种情况将引起患者不同程度的残疾，严重影响工作、社交以及一些场合的休闲活动2。
考虑到周围动脉疾病患者在未来有很高的冠状动脉发病率和死亡率，对PAD患者的治疗也需改善动脉粥样硬化风险因素1-3。导致动脉粥样硬化风险的因素也适用于PAD，尽管它们的病因与已报道的冠心病（CHD）不同。因此，与其他因素相比，如高血压、执着异常、糖尿病、血浆纤维蛋白原水平升高、高同型半胱氨酸血症以及高血浆粘度等，吸烟是周围动脉疾病的主要风险因素已被公认4-6。
治疗PAD有两个主要目标，即预防缺血症状和提高病人的生活质量，尽管治疗的有效性一般用步行距离的增加来评价。
考虑到这些背景，对间歇性跛行的处理兴趣也随之增加，主要的处理策略包括避免风险因素以及设立系统性身体锻炼的机构7,8。对间歇性跛行药理方面的处理策略为限制血管扩张药物的使用，虽然它们的有效性仍存有争议9。已有文献报道可用抗血小板药物来治疗间歇性跛行10,11。
血小板的作用是闭塞性动脉疾病引起的病原体感染和并发症的一个重要因素12。对闭塞性周围动脉疾病，需根据血小板附着和聚集的抑制可限制血栓的形成以及可防止动脉粥样硬化的形成而合理使用抗血小板药物13。
多廿烷醇是从甘蔗蜡中（Saccharum officinarum）纯化而得的高碳脂肪伯醇的混合物，在Ⅱ型高胆固醇血症14-23和与糖尿病相关的血脂异常24,25患者中已证实具降胆固醇作用，并在实验模型和人体中证明伴有抗血小板作用26-30，多廿烷醇的这种作用主要与降低血清中的血栓素A2水平有关26,29。
已有一项随机、双盲、安慰剂对照的研究表明间歇性跛行患者每天口服多廿烷醇20毫克6个月后，与基线和安慰剂组相比可显著减轻疼痛并延长步行距离，而且改善下肢症状。
材料与方法
研究设计
本研究为一项随机、双盲、安慰剂对照的试验并且在内外科研究中心（Havana，古巴）进行。跛行患者需在跑步机上进行重复测试，且步行距离逐渐增加32，形成安慰剂作用的学习曲线；这也是研究设计中包含安慰剂组以避免高估治疗效果的原因33。治疗持续两年且认为是评价该疾病治疗反应的持久性的合理时间。试验符合赫尔辛基宣言且试验方案由机构伦理委员会批准。参与试验时所有患者需提交书面知情同意书。
62名包括男性和女性，年龄在35-80岁之间且症状稳定且明显的中重度间歇性跛行门诊病人参加了本研究。若在研究开始的前6个月内跛行症状的严重程度无明显变化则可视为稳定。
招募后（第1次访问），记录完整的临床病史以及身体检查后患者需按照推荐的生活方式进行为期6周的基础期。尽管病人不需要进行规律的锻炼项目，在整个研究过程中鼓励他们停止吸烟并进行步行运动。此外，血脂异常的患者建议开始或继续低胆固醇饮食34。这些建议的生活方式需贯穿整个研究过程中。
在为期6周的基础期后，患者需在跑步机上以恒速（3.2千米/小时）、斜度（10°）和室温的条件下进行步行距离评估。在研究中，患者需步行至少50米才能报告腿疼且在跑步机上步行300米前感到疼痛，也就是说，初始跛行距离（ICD）为50到300米之间。绝对跛行距离（ACD）是在与初始跛行距离相同条件下在500米内测定。间歇性跛行的基线值为相隔15天的连续两次测定的平均值。
同时，休息时的踝/臂收缩压指数值用多普勒研究测定为0.5到0.9。此外，患有高胆固醇血症的跛行患者需进行脂质的测定。
排除标准为：年龄>80岁；研究开始前3个月内心肌梗塞，心血管手术，心绞痛或中风；严重的高血压（收缩压≥120毫米汞柱）；闭塞性血栓；先天性或获得性出血疾病；怀孕或哺乳期妇女也需排除。
可参与这项双盲积极治疗试验的合格患者随机分组（第2次访问）并服用安慰剂或多廿烷醇（10毫克），每天2次31。经过6个月的治疗后，第3次访问时测定跛行距离以及踝/臂指数，并进行全面的身体检查，症状评价以及要求报告不良反应（AEs）。所有的控制性检查在12、18和24个月的治疗时（第4到6次访问）重复进行，患有高胆固醇血症的跛行患者需进行脂质的测定。
治疗的顺应性由第3次到第6次访问期间患者服用的药物片数来评价，每次访问中，患者收到下6个月的片剂用量直至研究结束。
有效性变量
治疗效果的主要有效性变量为初始跛行距离和绝对跛行距离。因此，若与基线值相比，跑步机上的步行时间增加≥50%则认为有效。在测试进行前的12个小时不能给药；即测试时早上不用药。
对下肢症状的治疗效果（疼痛，感觉异常和冰凉）可视为次要变量。这些作用通过特定的随访来评价症状是否改善，恶化或保持不变。
脂质测定
伴有高胆固醇血症的患者禁食（12小时）后空腹采集血液样本并取一定量进行实验室测定。总胆固醇和甘油三酯用Bóerhinger Mannheim (德国)试剂盒以酶比色法进行测定。高密度脂蛋白-胆固醇根据β-脂蛋白沉淀后去上清液中的胆固醇含量来测定35，低密度脂蛋白-胆固醇用Friedewald等式计算而得36。
一般允许治疗其他疾病而联合用药，除了某些已知可对血小板聚集产生作用的药物，如阿司匹林、双嘧达莫，吲哚布芬，噻氯匹定以及氯吡格雷。与对乙酰氨基酚不同的镇痛药以及抗过敏药在确实需要用药时方可使用。
耐受性
在每次访问时进行全面的身体检查并详细记录任何不良反应。致命或致残导致延迟就医的不良反应预先定义为严重。
统计学分析
统计学分析用双侧检验。组内比较用成对样品Wilcoxon检验，组间用曼-惠特尼U-检验，并对单个试验的多重比较进行Bonferroni校正37。假定α为0.05来判断是否具有统计学意义。组间分类变量的比较用Fish检验。所有的统计学检验用CSS包进行（Stat Soft, Tulsa, OK）。
表1.参与研究患者的基线特征

多廿烷醇（n=27）
安慰剂（n=29）

总共（n=56）
年龄（岁）（均值±标准差）
体重指数（千克/平方米）（均值±标准差）
性别：男性，n（%）
女性，n（%）
病程（年）

59±11
24.2±3.2

24(88.9)
3(11.1)
2.3
n(%)
59±11
25.4±3.78

22(75.9)
7(24.1)
2.1
n(%)
NS^
NS^

NS#
NS#
59±11
24.8±3.53

46(82.1)
10(17.9)
2.3
n(%)
冠状动脉疾病史
心肌梗塞
心绞痛
冠状动脉手术
总
高胆固醇血症
吸烟
高血压
糖尿病
肥胖
中风
联合用药*
钙拮抗剂
硝基类扩血管剂
β受体阻滞剂
利尿剂
口服降血糖药物
胰岛素
地高辛
H2拮抗剂
甲氧氯普胺
甲状腺激素
肌松药

6（22.2）
5（18.5）
0（0.0）
11（40.7）
20（74.1）
20（74.1）
10（37.0）
6（22.2）
2（7.4）
2（7.4）

10（37.0）
4（14.8）
3（11.1）
3（11.1）
2（7.4）
3（11.1）
2（7.4）
2（7.4）
1（3.4）
1（3.4）
0（0.0）

8（27.6）
5（17.2）
1（3.4）
14（48.3）
21（72.4）
17（58.6）
10（34.5）
5（17.2）
5（17.2）
1（3.5）

9（31.0）
6（20.7）
4（13.8）
2（6.9）
2（6.9）
1（3.4）
1（3.4）
0（0.0）
1（3.4）
1（3.4
1（3.4

NS#
NS#
NS#
NS#
NS#
NS#
NS#
NS#
NS#
NS#

NS#
NS#
NS#
NS#
NS#
NS#
NS#
NS#
NS#
NS#
NS#

14（25.0）
10（17.9）
1（1.8）
25（44.6）
41（73.2）
37（66.1）
20（35.7）
11（19.6）
7（12.5）
3（5.4）

19（33.9）
10（17.9）
7（12.5）
5（8.9）
4（7.1）
4（7.1）
3（5.3）
2（3.6）
2（3.6）
2（3.6）
1（1.8
NS^：曼-惠特尼U检验无显著性，NS#：Fisher检验无显著性；*表中所列的联合用药有≥一名患者使用。
结果
基线特征
最初共有62名患者参加本研究，其中有6名患者由于不符合标准而排除，余下的56名患者随机分组并服用多廿烷醇或安慰剂。在这56名随机分析的患者中，有40名完成了本研究（23名多廿烷醇组，17名安慰剂组），退出研究将在耐受性部分进行分析。
表1为参与研究患者的基线特征的概括。两组在基线时统计学上相似。与预期一致，患者中的大部分为男性（82.1%），最常见的动脉粥样硬化风险因素（吸烟、高血压、肥胖、糖尿病以及高胆固醇血症）相对较高。
有效性分析
两组中跛行距离的基线值匹配较好（见表2）。经过6个月的治疗后，多廿烷醇可分别显著增加初始跛行距离（P<0.001）60.1%和绝对跛行距离（P<0.001）81.0%。同时，安慰剂组保持不变。将两组进行比较后表明与安慰剂组相比，多廿烷醇组的变量值有显著不同（P<0.01）。
长期使用多廿烷醇治疗的这些效果不逐渐消失而是逐渐改善。最终的数值为333.5±28.6米（初始跛行距离）和648.9±54.1米（绝对跛行距离），两者与安慰剂相比，均有显著性差异（P<0.0001），其中安慰剂组的值分别为137.9±21.8米（初始跛行距离）和237.7±28.1米（绝对跛行距离）。
表2，长期服用多廿烷醇对跛行距离米）和休息时踝/臂血压指数*（均值±标准差）

基线
6个月
12个月
18个月
24个月
ICD
多廿烷醇
安慰剂
125.9±8.7
122.4±10.7
201.1±24.8②④
104.1±11.3
251.0±23.8③⑤
116.1±15.9
293.8±26.3③⑥
132.4±18.2
333.5±28.6②⑥
137.9±21.8
ACD
多廿烷醇
安慰剂
219.5±14.1
207.7±16.4
380.7±50.2②④
216.2±26.8
471.9±48.4③⑤
219.9±31.9
545.1±56.3③⑥
229.7±23.8
648.9±54.1③⑥
237.7±28.1
踝/臂血压指数*
多廿烷醇
安慰剂
0.59±0.04
0.61±0.04
0.65±0.05
0.61±0.04
0.69±0.06
0.64±0.05
0.66±0.06
0.64±0.06
0.71±0.06①④
0.64±0.06
ICD：初始跛行距离，ACD：绝对跛行距离。*休息时测定下肢最差时的动脉压，与基线相比①P<0.01②P<0.001③P<0.0001（Wilcoxon成对检验）。与安慰剂比④P<0.01⑤ P<0.001⑥ P<0.0001
经过12个月和24个月的治疗后，与中度升高的安慰剂组22.7%和26.9%相比，多廿烷醇组绝对跛行距离至升高至140.9%和249.5%。这些结果表明给药组和安慰剂组具有超过100%的差异。同样，经过12个月和24个月的治疗后，与安慰剂组12.8%和24.5%相比，多廿烷醇组初始跛行距离至升高至111.8%和187.8%。研究结束后，21名多廿烷醇组和5名安慰剂组的初始跛行距离和绝对跛行距离增幅超>50%（P<0.001）。经过六个月的治疗后，多廿烷醇组与安慰剂组相比，报告下肢症状改善的病人频率较高（见表3）.
经过6个月的治疗后首次进行中期检查，踝/臂血压比无明显改变，但是在多廿烷醇长期给药后显著（P<0.01增加踝/臂血压指数。
对脂质的作用
表5表明多廿烷醇对伴有高胆固醇血症的跛行患者脂质的作用。在治疗12个月和24个月后，与基线相比，多廿烷醇可显著（P<0.001）降低低密度脂蛋白-胆固醇（23.5%和28.0%），总胆固醇（17.8%和20%），甘油三酯（20.4%，P<0.01；28.7%,P<0.001），同时显著增加（P<0.01和P<0.001）高密度脂蛋白-胆固醇（20.6%和28.9%）。
耐受性
在身体检查中记录的安全性指标如体重、脉搏、舒张压和收缩压在多廿烷醇治疗后与基线或安慰剂相比不发生明显变化（无数据）。在56名患者中，16名（12名来自安慰剂组，4名来自多廿烷醇组，28.6%）名患者为继续这项长期性研究。8名来自安慰剂组的患者因为不良反应而退出了研究（占安慰剂组的27.6%，为总退出人数的47.1%）；同时，其他未继续参加研究的患者是由于症状未见改善（1名来自安慰剂组）；2名违反了研究方案的规定（较差的顺应性，1名来自安慰剂组，一名来自多廿烷醇组）；地址改变而失访（1名来自安慰剂组，一名来自多廿烷醇组）以及不愿继续访问（1名来自安慰剂组，2名来自多廿烷醇组）。
在研究期间，8名来自安慰剂组的患者产生了共10种严重不良反应。有2名患者分别因为脑出血中风和呼吸衰竭死亡；同时在安慰剂组产生8种其他不良反应，2例非致命性心肌梗塞，1例不稳定心绞痛，1例非致命性中风，2例暂时性心肌缺血，1例高血压症状以及1例要动手术。不良反应（致命和非致命）均为心血管疾病。
此外，3名多廿烷醇组和3名安慰剂组病人在研究进行期间报告了轻微的不良反应。总体而言，安慰剂组中11/29（37.9%）病人和多廿烷醇组中3/27（11.1%）病人报告了至少一种不良反应，表明两组间患者产生不良反应具显著性差异（P<0.05）（表5）
表3.在研究中患者报告下肢症状改善的频率

6个月n（%）
12个月n（%）
18个月n（%）
24个月n（%）
感觉异常
多廿烷醇
安慰剂
17（63.0）②
3（10.3）
20（74.1）②
0（0.0）
19（70.4）②
2（6.9）
21（77.8）②
1（3.4）
冰凉
多廿烷醇
安慰剂
17（63.0）①
4（31.0）
21（77.8）②
1（3.4）
20（74.1）②
4（13.8）
21（77.8）②
3（10.3）
疼痛
多廿烷醇
安慰剂
19（70.4）②
4（13.8）
18（66.7）②
2（6.9）
20（74.1）②
5（17.2）
21（77.8）②
3（10.3）
*指患者的随机性，①P<0.001；②P<0.0001与安慰剂进行比较（曼-惠特尼U检验）
表4. 多廿烷醇对伴有高胆固醇血症跛行患者脂质的作用（均值±标准差）（n=41）

基线
6个月
12个月
18个月
24个月
总胆固醇
多廿烷醇
安慰剂
6.16±0.40
6.15±0.41
5.05±0.36②④
6.17±0.68
-17.8⑥
-1.0
4.91±0.38②⑥
6.28±0.75
-20.0⑥
2.1
LDL-C
多廿烷醇
安慰剂
4.53±0.33
4.55±0.42
3.37±0.54②④
4.90±0.30
-23.5④
0.2
3.24±0.38②⑥
4.56±0.67
-28.0⑥
1.1
HDL-C
多廿烷醇
安慰剂
0.92±0.08
0.95±0.07
1.12±0.19①③
0.91±0.15
20.6④
-5.
1.18±0.16②⑤
0.90±0.12
28.9⑥
-3.9

甘油三酯

多廿烷醇
安慰剂
1.96±0.60
1.75±0.53
1.67±0.65①
1.95±0.83
-20.4③
6.2
1.31±0.44②④
2.23±0.77
-28.7⑤
20.2
与基线相比①P<0.01②P<0.001（Wilcoxon成对检验）与安慰剂比③P<0.05 ④P<0.01⑤ P<0.001⑥ P<0.0001（曼-惠特尼U检验）
讨论
动脉粥样硬化是导致PAD的主要因素，但由于它是一种全身性疾病，PAD患者经常出现其他动脉性疾病，所以这些疾病的一般预后效果较差。因此，这些患者中冠心病和脑血管疾病的发病率较高，这与间歇性跛行本身的致残结合起来表明对这个疾病进行适当的长期性治疗是至关重要的。
表5.研究中的不良反应
不良反应
多廿烷醇（n=27）
n%
安慰剂（n=29）
n%
总共（n=56）
n（%）
严重不良反应
致命的
呼吸衰竭
脑出血中风
共
非致命的
暂时性心肌缺血
心肌梗塞
不稳定心绞痛
不可控高血压
非致命中风
手术
共
总严重不良反应
轻微不良反应
失忆
胃酸过多
失眠
紧张
眩晕
体重下降
总轻微不良反应
患者报告的轻微不良反应
不良反应频率
患者报告的总的不良反应

0（0）
0（0）
0（0）

0（0）
0（0）
0（0）
0（0）
0（0）
0（0）
0（0）
0（0）

0（0）
2（7.4）
1（3.7）
1（3.7）
0（0）
0（0）
4（14.8）
3（11.1）
4（14.8）②
3（11.1）①

1（3.4）
1（3.4）
2（6.9）

2（6.9）
2（6.9）
1（3.4）
1（3.4）
1（3.4）
1（3.4）
8（27.6）②
10（34.5）③

2（6.9）
0（0）
0（0）
0（0）
1（3.4）
1（3.4）
4（13.8）
3（10.3）
14（48.3）
11（37.9）

1（1.8）
1（1.8）
2（3.6）

2（3.6）
2（3.6）
1（1.8）
1（1.8）
1（1.8）
1（1.8）
8（14.3）
10（17.9）

2（3.6）
2（3.6）
1（1.8）
1（1.8）
1（1.8）
1（1.8）
8（14.3）
6（10.7）
18（32.1）
14（25.0）
与安慰剂相比①P<0.01②P<0.001；③P<0.001（Fisher检验）
据我们所知，这是研究伴有抗血小板作用的降血脂药物多廿烷醇长期性作用的首个随机双盲并以中重度间歇性跛行患者服用安慰剂作对照的试验。参与研究群体的特征与其他作者报道的相似，包括男性患者居多以及高频率风险因素。
本研究证明多廿烷醇可显著增加初始跛行距离和绝对跛行距离并改善间歇性跛行患者的缺血性症状。此外，经过长期治疗后，效果不仅保持而且还增加。多廿烷醇治疗后初始跛行距离和绝对跛行距离的增加不仅表明与基线和安慰剂相比的治疗后数值的显著性差异，而且在各自变化的百分率上。尽管安慰剂组的步行距离表现出轻微增加但不明显，这加强了治疗组增加的临床相关性。
根据与基线相比较后，初始跛行距离和绝对跛行距离增加>50%，两组间的显著性差异不仅在治疗6个月后出现而且在后续的治疗过程中更明显，既在最终的初始跛行距离和绝对跛行距离上反应也在患者响应的频率上反应。
此外，与安慰剂组相比，多廿烷醇组中初始跛行距离和绝对跛行距离增加>50%的频率明显较高。吸烟和每天步行的习惯对研究中的每个组均无影响，更能说明治疗组的所产生的症状改善确实与药物作用相关。
如先前的文献报道31用多廿烷醇治疗6个月后休息时踝/臂血压指数不受影响。但是，从第12个月开始到研究结束，多廿烷醇中度但显著增加最差下肢的踝/臂血压指数，这可能是由于本研究的治疗时程可使多廿烷醇在PAD条件下对动脉粥样硬化疾病起到更好的治疗作用，而踝/臂血压指数被认为是动脉粥样硬化疾病的既定指标38。
考虑到在相同的临床剂量下（5-20毫克/天）多廿烷醇具有将胆固醇和抗血小板作用，对长时间服用多廿烷醇造成的踝/臂血压指数增加也不足为奇。而且在实验模型中，多廿烷醇也抑制低密度脂蛋白脂质过氧化的易感性，这种多效性作用有助于多廿烷醇在PAD条件心下抵消内皮素功能障碍而起到更好的抗动脉粥样硬化作用。
多廿烷醇对高胆固醇血症患者脂质作用于预期一致14-25，但是尽管被研究中总胆固醇，低密度脂蛋白-胆固醇和高密度脂蛋白-胆固醇发生明显的变化，变化的均值与相似剂量下使高冠状动脉疾病高胆固醇血症患者给药一年的结果相比较差38。不同之处可能与两个研究群体的基线特征不同相关，因为在那个研究中大部分病例（88.2%）有重中度的高胆固醇血症以及低高密度脂蛋白-胆固醇频率（44.1%），而在本研究中仅有73.2%的患者有高胆固醇血症，主要表现为轻度到中度。先前的研究为一个开放性的实验设计39，而本研究为一个随机、双盲的实验，能更好的评价在任何药物剂量下的作用。总之，需在此剂量下对Ⅱ型高胆固醇血症患者进行进一步的研究，选用胆固醇水平的变化范围更广进行研究来证明此剂量下长期给药降胆固醇的效果，但不是本研究的主要目的。
根据患者的主观意见，多廿烷醇在结合锻炼后较安慰剂组更能改善下肢症状。最后，多廿烷醇良好的耐受性与文献报道的数据一致14-25。在研究过程中出现的8中严重不良反应出现在安慰剂组而非多廿烷醇组。
结论
这些研究表明多廿烷醇（20毫克/天）给药2年后具有使间歇性跛行患者显著增加步行距离并改善缺血性症状以及中度提高踝/臂血压指数的作用。
本研究也说明多廿烷醇组与安慰剂组相比具较少的不良反应，由于许多严重不良反应与血管相关，多廿烷醇对周围血管具有有利的作用。需对多廿烷醇与不同抗血小板药物的进行进一步的比较研究从而总结出多廿烷醇对跛行患者治疗过程的效益风险比。