可以鼻饲的药物.doc

药物鼻饲时相关问题的探讨
对于昏迷、口腔疾患、某些手术后或肿瘤、食管狭窄、早产儿和病情危重的婴幼儿等、特别是住ICU和CCU患者，经常通过鼻饲法将肠内营养(enteral nutrition)制剂和药物喂给病人，来保证病人的营养和治疗的需要。然而临床上经常未考虑到一些药物是不能用来研碎的，以及未考虑到药物和药物、药物和EN之间的相容性问题，鼻饲的时机也不够清楚，而且目前也尚无专为鼻饲设计的药物剂型，也没有药物与药物、药物与EN 之间相容性的足够信息。在临床上就经常出现将所需治疗的所有药物统统研碎后加到EN里一起给病人鼻饲。而造成一些严重的药物不良反应和达不到应有的疗效，鼻饲管还经常堵塞。为此笔者就药物剂型、药物理化性质、以及药物最佳鼻饲时机等方而进行探讨研究，以期为临床需要药物鼻饲时提供药学信息服务，确保药物的合理利用。
1 材料和方法
查阅相关资料《CHKD期刊全文数据库》、《新编药物学》16版(2007年)、《中华人民共和国药典临床用药须知》2005年版、《MIMS中国药品手册年刊》11版(2007/2008年)、《MCDEX 药物临床信息参考》(2006年)，药品相关说明书，并结合自己的经验，总结出相关的药学信息。
2 结果和讨论
患者在进行肠内营养需同时进行药物鼻饲治疗时，应从以下几个方面考虑：
2.1 药物剂型 鼻饲药物尽可能使用液体制剂， 若该药物没有液体剂型，可以将固体片剂药物捣碎和水混合后，用注射器经喂养管推入胃肠道内。此时应尽量将片剂药物研成粉末状。并在温水中充分地摇匀，以防止堵塞喂养管。但有些药物不能研碎，因为有些剂型的药物研碎一服用不但达不到应有的效果，造成经济浪费，可能还会产生副作用。这些药物剂型主要为以下几种：
2.1.1 缓释、控释片(胶囊)缓控释制剂是指在规定释放介质中。按要求缓慢释放的药物，其与相应的普通制剂比较能使药效发挥平稳，维持时间长，给药频率有所减少等，也利于降低药物的不良反应，提高患依从性。通常缓释、控释片（胶囊）中所含的药物量比相应的普通制剂多，制备工艺比较复杂，价格也较高，服用时必须完整吞服，如果嚼碎或者溶化就会使结构破坏，使药物量瞬间全部释放， 血药浓度突然升高，不但不能达到预期目的，对资源也足一种浪费。临床常用的缓释片有：硝苯地平、非洛地平(波依定)、维拉帕米(缓释异搏定)、吲哒帕胺（钠催离）、地尔硫卓(恬尔心)、茶碱(时尔平)、盐酸氨溴索、萘普生、曲马多、苯扎贝特、已酮可可碱、丙戊酸钠(德巴金)；常用缓释胶囊有：尼卡地平(佩尔地平)、单硝酸异山梨酯、布洛芬(芬必得)、吲哚美辛、文拉法辛(怡诺思)、复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊(新康泰克)，常用控释片或胶囊有：硝苯地平(拜新同)、吲哚美辛(意施丁)、对乙酰氨基酚（泰诺林)、布洛芬(芬必得)，硫酸吗啡（美施康定）、盐酸吗啡（美菲康）、格列吡嗪(瑞易宁)、硫酸亚铁维生素复合物（福乃得）。在临床上这些药物常常可见到错误的被用来碾碎应用。
2.1.2 肠溶衣片 肠溶衣片是不能研碎服用的。普通糖衣的作用只在于掩盖药物的苦味和使人厌恶的色泽，便于患者服用。而肠溶衣除具有普通糖衣的作用外，更主要的是它具有一种独特的功能，就是能使药物进入胃后不被胃酸溶解，直至进入小肠接触到碱性的肠液后才溶解，让药物在小肠充分吸收或直接起作用，此类药物有麦迪霉素、红霉素等。有些药物虽不被胃酸破坏，但药物本身刺激性强，
溶解后很容易使胃黏膜受到损伤，如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、萘普生等， 这些药物就被包上了肠溶衣，使它们不在胃中溶解吸收。若将这些药研末服用. 那就失去了肠溶衣的保护作用，或者使药物受到胃酸破坏，降低乃至完全失效， 或者胃黏膜受到严重刺激而受损伤，特别是药物粉末迸入胃时即全部溶解达到高浓度时，更增加了对胃的剌激，容易形成药物性胃炎。原有胃炎、胃溃疡者，有可能使病情加重，造成上消化道出血而危及生命。如拜阿司匹林100 mg肠溶片使用肠溶衣包膜的技术，使得阿司匹林在胃内不溶解，减少阿司匹林对的胃的剌激，从而减少了传统阿匹司林对胃肠道不良反应。常用肠溶衣片有：琥珀酸红霉素（利君沙、呋喃妥因、双氯芬酸钠（扶他林）、阿司匹林（拜阿司匹林）、胰激肽释放酶(怡开)。
2. 1.3 胶囊①普通胶囊与胶丸常规必须整粒吞服，原则不能随意将药物倒出溶化服(除说明书上特别注明)，做成胶囊的目的，有的是为掩敝药物不良气味，有的是避免对消化道粘膜的剌激，有的是为避免在胃中破坏而制成肠溶衣胶囊以便发挥药效。硬胶囊足将药物粉末或颗粒装入能在体内溶化的明胶等制成的长柱形胶囊内，如复方对乙酰氨基酚（速效伤风胶囊)、诺氟沙星胶囊、布洛芬胶囊等。将油类或液体药物包制的圆形或长柱形不等的透明的胶囊常称为胶丸。如鱼肝油丸、维生素E胶丸、多烯康胶丸等。②肠溶胶囊 肠溶胶囊是通过药物传递技术， 使药物在小肠、大肠定位释放出来，从而使药物在进入人体肠道发挥用局部或全身治疗作用。肠溶胶囊目的有：小肠溶胶囊（即普通肠溶胶囊）和结肠溶胶囊2 种。与普通口服制剂相比，小肠溶胶囊具有：一是药物口服后对胃的刺激，因而可降低有些药物的副作用；二是防止对酸或胃酶不稳定的药物在胃内的降解，从而提高药物疗效；三是控制药物的释放部位，使药物能有效的在小肠吸收。结肠溶胶囊(结肠靶向给药运载工具)的优点在：避免药物在胃和小肠的吸收，降低由于药物对胃和小肠吸收所引起的副作用，降低某些药物对胃肠直接刺激或上消化道的副作用；提高药物在大肠局部浓度，因而可使药物充分发挥局部治疗作用。避免某些药物在胃和小肠的降解，使蛋白或肽类药物的口服应用成为可能.另外结肠溶胶囊和肠灌法给药相比还具有服用方便，患者易接受；药物在结肠的分布更广泛、更均匀；药物可叫广泛的分布于盲肠、结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠等优点。临床常用的肠溶胶囊有：红霉素、奥美拉唑（金奥康）、泮托拉唑（泮立苏）、兰索拉唑（达克普隆）、胰酶（得美通）、蚓激酶。
2.1.4 双层糖衣 多酶片是含3种消化酶（淀粉酶、胃蛋白酶、胰酶）的双层糖衣片。外层为一般糖衣，淀粉酶和胃蛋白酶在药片的外层，可在胃内发挥消化作用。而胰酶需要在碱性的肠道中发挥作用，故被包裹在药片的内层。此种药片被研碎即失去保护作用。尤其是胰酶粉剂，若残留在口腔中，可刺激口腔粘膜，引起严重的口腔溃疡。
终上所述，要研碎某一药物应用于肠内营养时，应先找到该药的药品说明书，仔细阅读， 确定是否可研碎，胶囊是否可以打开溶化。若看不明白，可咨询药师。如果对于某一液体药物或粉碎的片剂通过喂养管鼻饲其生物利用度有怀疑时，应查询有关资料或进行药动学实验，是否不宜使用。
2.2 药物鼻饲时机
有些药物有明确的给药时间，如临床上为了防止鼻饲时胃-食管反流的发生，常用多潘立酮，通过喂养管灌注此药需在鼻饲营养制剂30min灌入。还有些药物会时候食物影响其吸收，需EN前用，而有些药物会剌激胃肠道需 EN后使用。需用鼻饲EN前给药的药物见表1。宜在EN后灌入的药物有：单硝酸异山梨酯、法莫替丁（高舒达）、尼美舒利、金诺芬、乙哌立松（妙纳）、苯扎贝特（酯康平）、二甲双胍（格华止）、维生素B2。临床上空腹给药，饭前1h或饭后2h；饭前给药是指饭前30-60 min服用；而饭后给一般指饭后15-30min服用。因此在药物灌注的前后均需有一个中断喂养的间歇时间。同时，根据药物性质严格掌握药物鼻饲时机。
3 鼻饲管应用时注意事项
3.1 造口管护理
每次管饲喂养前后应冲洗造门管(用50mL注射器将30mL净水通过通用型漏斗连接头注入冲洗)。切勿向造内口注入酸性液体，特别是果汁等，因其可导致营养剂中的蛋白凝固。如造口堵塞，则须更换，切勿用高压冲洗或导丝再通，这样有可能会损坏导管，伤及患者，其至引发腹膜炎。
3.2 药物的配给
任何情况下药物的给予，特别是抗酸药物都应与肠内营养制剂一同输注。每次输注药物前后仔细应冲洗造口管。液体制剂或可溶性药物可经由造门管给予，但液体或悬浮剂不是专为管饲而设计的，它们多是高渗和低pH值的粘稠的糖浆制剂，可引起渗透性腹泻和导管堵塞，用3倍于药物容积的液体稀释可能有帮助.当口服药物碾碎溶解后混合使用时，必须考虑到药物的药理性、物理性配伍禁忌。另外，在使用一种以上的药物通过喂养管灌入时，应分开注入。在注入两药之间， 至少用5 mL温水冲洗喂养管。另外，任何情况下都不要使用于肠外营养的输液泵（有将肠内、肠外营养制剂混淆使用的危险)。
3.3 喂养管末端开口所在位置
由于药物的理化性质，其疗效受体内生理环境如pH值、酶等的影响，本该在胃内溶解吸收的药物因喂养管末端位置错置于肠道，那就起到应有的疗效，而肠道会受到剌激引起-些毒副作用如出血、腹泻等。因此，一定要把握喂养管末端放置的位置。
4 结论
片剂的碾碎，胶囊的打开，喂养管末端开口所在位置等都有可能影响药物的疗效和毒性。使用肠内营养和鼻饲药物时应掌握药物的剂型、药物的理化特性，根据药性质决定鼻饲时机；鼻饲使用后冲洗导管；避免药物和肠内营养液被混合；每种药物最好分开使用。

－摘自中国药学杂志2009年19期